本文刊于：中華心血管病雜志,2020,48 (08): 706-709

作者：卓偉東 王彬浩 儲慧民

單位：寧波大學醫(yī)學院 寧波市第一醫(yī)院

心房組織的結(jié)構(gòu)和電生理異常與AF發(fā)病機制密切相關(guān)，左心房纖維化是AF患者心房組織結(jié)構(gòu)異常重要表現(xiàn)之一,。CMR對軟組織有很好的識別能力,，可清楚觀察到軟組織的結(jié)構(gòu)和周圍組織毗鄰情況。DE-CMR技術(shù)已廣泛應(yīng)用于評估AF患者左心房為纖維化程度,，為個體化治療提供重要依據(jù),。

1.CMR技術(shù)評估左心房纖維化程度：DE-CMR技術(shù)可準確識別正常心肌和重構(gòu)心肌，主要分為以下4步,，（1）行DE-CMR檢查獲取左心房水平切面影像圖,；（2）識別并且隔離左心房壁,，圖像中增強信號代表重構(gòu)心肌,；（3）量化重構(gòu)心肌比例,；（4）數(shù)據(jù)處理后得到左心房三維圖，直觀體現(xiàn)心臟瘢痕組織,。美國猶他州的一項研究采用DE-CMR技術(shù)評估左心房纖維化程度,，并根據(jù)纖維化比例進行分級（Utah分級），Ⅰ級為<10%,，Ⅱ級為10%~<20%,，Ⅲ級為20%~<30%，Ⅳ級為≥30%^［8］,。DE-CMR能夠量化AF患者左心房纖維化程度,，更好地評估患者的病情進展，為之后制定個體化治療方案和預(yù)測AF復(fù)發(fā)提供支持,。

2.CMR評估左心房纖維化與心腦血管不良事件：AF患者容易形成血栓,，使卒中風險增加，AF相關(guān)性卒中往往比較嚴重,，有較高的致殘率和死亡率,。研究表明，心房纖維化和血栓風險,、心腦不良事件之間存在一定的關(guān)聯(lián)性^{［8, 9, 10］},。Akoum等^［8］納入178例AF患者，行延遲釓增強磁共振成像（late gadolinium enhancement MRI,，LGE-MRI）檢查,，12例患者（6.7%）發(fā)現(xiàn)左心耳血栓，左心房纖維化程度高的患者（>20%）更容易發(fā)生左心耳血栓（OR=4.6,，P=0.02）,。King等^［9］進行了一項回顧性隊列研究，納入1 228例AF患者,，使用LGE-CMR評估左心房纖維化程度,，根據(jù)Utah標準分級分為4級，隨訪期間觀察患者重大心腦血管不良事件的發(fā)生情況,，有62例卒中或短暫性缺血發(fā)作,，42例心肌梗死，156例心力衰竭以及38例心血管疾病死亡,，Utah Ⅳ級發(fā)生重大心腦血管不良事件的風險比較Utah Ⅰ級升高67%,。LGE-MRI評估心房纖維化程度越高，AF患者發(fā)生重大心腦血管不良事件風險越高。CMR測定的左心房纖維化程度可以作為AF患者腦卒中的預(yù)測指標或者可能的治療靶點,，對AF患者的臨床治療具有潛在的應(yīng)用價值,。

3.CMR評估左心房纖維化與個體化消融方案：左心房重構(gòu)是AF重要的病理生理學機制，心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)主要包括心房擴大,、心房纖維化,、心房肌細胞超微結(jié)構(gòu)改變等。不同等級的心房纖維化推薦不同的個體化治療^［11］,，Utah Ⅰ級和Ⅱ級可選擇射頻消融,；Utah Ⅲ級如果為局灶纖維化可選擇射頻消融，如果為彌漫纖維化建議選擇藥物治療,；Utah Ⅳ級考慮到廣泛的消融和卒中風險的增加,，更傾向于采用保守的方法，建議選擇藥物治療,。消融前量化評估左心房纖維化程度可為AF患者制定個體化消融方案,，提高治療效果。

4.CMR評估左心房纖維化與AF復(fù)發(fā)：部分AF患者消融術(shù)后會復(fù)發(fā),，左心房纖維化程度與AF復(fù)發(fā)密切相關(guān),。Chelu等^［12］納入308例AF患者[年齡(64.5±12.1)歲，男性63.4%],，消融術(shù)前用LGE-MRI量化心房纖維化程度,。5年隨訪期間，157例出現(xiàn)AF復(fù)發(fā),，106例再次接受消融手術(shù)治療,，心房纖維化等級越高的AF患者消融術(shù)后復(fù)發(fā)可能性越高（Utah Ⅳ級比Ⅰ級，HR=2.73,，95%CI=1.57~4.75）,。Oakes等^［13］納入81例AF患者，環(huán)肺靜脈隔離前行左心房3D-MRI檢查,。根據(jù)影像增強程度分組,，輕度增強43例［增強（8.0±4.2）%］,，中度增強30例［增強（21.3±5.8）%］,，廣泛增強8例［增強（50.1±15.4）%］。隨訪期間輕度增強組6例（14.0%）出現(xiàn)復(fù)發(fā),，中度增強組13例（43.3%）,，廣泛增強組6例（75%）（P<0.001）。左心房纖維化是一個動態(tài)的過程,，AF消融術(shù)后左心房纖維化可能繼續(xù)進展或減退,， Kheirkhahan等^［14］研究了AF消融后左心房纖維化進展對AF復(fù)發(fā)的影響，新的纖維化被定義為消融手術(shù)后至少15個月在LGE-MRI上檢測到的新的心房強化信號,。結(jié)果表明新的纖維化每增加1%,，消融后AF復(fù)發(fā)的概率增加3%（HR=1.03,，95%CI=1.00~1.06，P=0.05）,，AF消融后新的纖維化形成是遠期手術(shù)結(jié)果的一個新的評價指標,。上述研究表明，CMR提供了一種無創(chuàng)的檢查方法評估AF患者的左心房纖維化程度和消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)情況,。

CMR具有軟組織高對比，可以任意角度和方向成像,，3D成像,，高分辨率成像，無創(chuàng)傷性,、無放射性,、無需碘類對比劑等優(yōu)點，故CMR在AF電生理手術(shù)的運用有廣闊的前景,。LGE-MRI可以無創(chuàng)性地識別心房致心律失?；|(zhì)，為AF射頻消融策略提供指導(dǎo)建議^［15］,。

1.三維核磁共振成像（three dimensional MRI,，3D-MRI）指導(dǎo)AF射頻消融手術(shù)：Dong等^［16］第一次聯(lián)合3D-MRI和電解剖標測用于指導(dǎo)AF患者射頻消融，8例AF患者在手術(shù)前接受了3D-MRI的檢查,，3D-MRI圖像有更高的高分辨率,，能夠展示左心房和肺靜脈更多精準的解剖細節(jié)，成功指導(dǎo)射頻消融手術(shù),。Caponi等^［17］納入299例陣發(fā)性或持續(xù)性AF患者,，隨機分為Carto-XP三維電解剖標測系統(tǒng)Carto-XP組（n=149）和螺旋CT圖像與Carto三維電解剖標測整合技術(shù)Carto-Merge組（n=150）。Carto-Merge組在消融前接受了左心房的3D-MRI檢查,，左心房重建的3D-MRI圖與電解剖圖整合共同指導(dǎo)消融手術(shù),，Carto-XP組由電解剖圖指導(dǎo)手術(shù)。結(jié)果表明3D-MRI與電解剖圖聯(lián)合指導(dǎo)AF消融術(shù)不會顯著提高消融成功率,，但能縮短射線曝光時間,。

2.實時核磁共振成像（real-time MRI，RT-MRI）指導(dǎo)AF射頻消融手術(shù)：雖然CMR在電生理手術(shù)中有一定的優(yōu)勢,，但是MRI圖像結(jié)合電解剖標測有不少缺點,，手術(shù)前需要行MRI檢查獲取圖像；患者體位,，心臟運動或呼吸運動易造成誤差,；MRI圖像與電解剖標測圖結(jié)合時可能產(chǎn)生誤差對消融點的準確定位產(chǎn)生影響。RT-MRI能夠很好地解決上述問題，能清楚地觀察導(dǎo)管位置和導(dǎo)管尖端與心肌組織的接觸情況,，評估消融靶點損傷程度,，提高手術(shù)成功率并減少因?qū)Ч芙佑|不良和錯位引起的過度消融。Vergara等^［18］在RT-MRI指導(dǎo)下,，將一種新型的與MRI兼容的標測消融導(dǎo)管定位在6只豬的左心房或右房,，以功率控制的方式傳輸射頻能量，并用半傅立葉信號采集法（T2W）和單次激發(fā)快速自旋回波序列觀察消融過程中心肌變化和損傷形成,，成功地實現(xiàn)損傷形成的可視化,。表明在RT-MRI指導(dǎo)下，成功引導(dǎo)消融導(dǎo)管和安全傳遞射頻能量的可行性,。但目前要將RT-MRI廣泛應(yīng)用于臨床仍存在很大的局限性,，需要通過技術(shù)革新來降低使用門檻。

射頻消融引起的食管損傷主要有食管熱損傷,、食管潰瘍、食管穿孔,，嚴重的可導(dǎo)致心房食管瘺^［19］,。心房食管瘺是一種左心房后壁射頻消融嚴重的并發(fā)癥，有潛在危及生命的風險,，所以早期發(fā)現(xiàn)和評估消融術(shù)后食道損傷尤為重要^{［20, 21, 22］},。CMR為無創(chuàng)檢查手段，軟組織分辨率高,，評估消融術(shù)后食道損傷有優(yōu)勢,。

Badger等^［23］納入41例AF患者，于消融術(shù)前,、術(shù)后24 h及術(shù)后3個月行DE-CMR檢查,，提示食道損傷的患者接受內(nèi)鏡檢查確認。消融術(shù)前未發(fā)現(xiàn)患者有食道損傷情況,，術(shù)后24 h發(fā)現(xiàn)5例患者有食道損傷,，接受內(nèi)鏡檢查證實其中3例患者存在食道損傷，術(shù)后3個月復(fù)查提示食道損傷均好轉(zhuǎn),，該小樣本研究結(jié)果初步表明DE-CMR可以評估消融術(shù)后食管損傷程度和進展,。Baher等^［24］納入687例接受消融的AF患者，根據(jù)消融功率和時間分為高功率短時間消融組（high-power short-duration,，HPSD）或低功率長時間消融組（low-power long-duration,，LPLD）,，術(shù)后24 h內(nèi)用LGE-MRI評估食管熱損傷,，結(jié)果LGE-MRI提示HPSD組與LPLD組食管熱損傷無差異（無損傷 64.8%比57.5%，輕度損傷21.0%比28.3%，中度損傷11.5%比11.5%, 重度損傷2.8%比2.7%,，P=0.370）,，但HPSD組與LPLD組相比明顯縮短了手術(shù)時間［（149±65）min比（251±101）min，P<0.001］,。

肺靜脈是異位搏動的重要來源，在AF的發(fā)生機制中起著重要的作用^［25］,。肺靜脈是AF治療關(guān)鍵靶點,，肺靜脈隔離已成為有癥狀的藥物難治性AF的重要治療方法，5年隨訪期間消融術(shù)后AF復(fù)發(fā)率較低^［26］,。然而,，部分AF患者在接受肺靜脈隔離術(shù)后仍有復(fù)發(fā)的可能性，原因可能與環(huán)肺靜脈隔離消融線間隙有關(guān)^［27］,。

1.CMR定位消融線間隙：CMR能夠有效觀察和定位消融線間隙,，為AF患者術(shù)后復(fù)發(fā)評估和再次消融提供支持。Mishima等^［28］納入80例接受冷凍球囊消融術(shù)的陣發(fā)性AF患者,，術(shù)后行LGE-MRI檢查,，將LGE-MRI瘢痕區(qū)域與電解剖成像進行比較，LGE-MRI提示7例患者的11根肺靜脈有16個間隙,，而電解剖成像提示8例患者的10根肺靜脈有14個間隙,，其中13個間隙位置與LGE-MRI提示的位置吻合良好，LGE-MRI預(yù)測肺靜脈消融間隙的敏感性和特異性分別為93%和98%,。Bisbal等^［29］納入15例消融術(shù)后復(fù)發(fā)的AF患者,，其中8例患者在肺靜脈隔離的基礎(chǔ)上增加了頂部線消融，DE-CMR檢查共發(fā)現(xiàn)67個環(huán)肺靜脈消融線間隙和9個頂部線消融線間隙,，環(huán)狀電極提示的消融線間隙和DE-CMR提示的消融線間隙匹配率為79%,。在DE-CMR指導(dǎo)下，消融間隙成功隔離95.6%恢復(fù)傳導(dǎo)的肺靜脈,，所有恢復(fù)傳導(dǎo)的頂部線均被再次隔離,。與常規(guī)手術(shù)比較，DE-CMR指導(dǎo)的手術(shù)射頻消融時間縮短［（1 441±915）s 比（930±662）s,，P=0.026］,。上述研究表明DE-CMR可以通過準確地識別和定位消融線間隙，成功指導(dǎo)環(huán)肺靜脈隔離手術(shù),，并縮短手術(shù)時間和射頻消融時間,。

2.CMR評估消融線間隙與AF復(fù)發(fā)：消融線間隙與AF消融術(shù)后復(fù)發(fā)關(guān)系密切，Linhart等^［30］納入94例接受射頻消融術(shù)的非瓣膜性AF患者,，消融終點為完全環(huán)肺靜脈電隔離,，術(shù)后3個月行DE-CMR檢查并且評估消融線間隙情況,，DE-CMR檢查結(jié)果顯示96%（90/94）患者至少存在一個間隙，每例患者平均有5.4個間隙,，間隙最常出現(xiàn)于左側(cè)肺靜脈的前上段（67%）和上段（55%）,，以及右側(cè)肺靜脈的上段（66%）和下段（54%），消融線間隙長度與首次肺靜脈隔離后1年AF復(fù)發(fā)相關(guān),，消融間隙長度增加10%,，AF復(fù)發(fā)可能性增加16%。

綜上,，CMR對軟組織有很好的識別能力,，可準確評估瘢痕組織，有效評估左心房纖維化程度,，為AF患者個體化治療提供建議,，為手術(shù)患者入選提供重要依據(jù)。同時,，CMR可在手術(shù)中準確定位,，指導(dǎo)導(dǎo)管精準消融，提高手術(shù)成功率,，并且大大降低射線曝光時間,。最后，CMR可用于評估射頻消融術(shù)后食道損傷等并發(fā)癥和消融線間隙,，為患者術(shù)后恢復(fù)和AF復(fù)發(fā)提供重要證據(jù)支持,。然而，目前RT-MRI指導(dǎo)電生理手術(shù)缺乏循證醫(yī)學證據(jù),，獲得的圖像分辨率低,，介入手術(shù)設(shè)備要求高，同時手術(shù)費用昂貴,，目前難以廣泛應(yīng)用于臨床,，但相信隨著技術(shù)的不斷革新，這些問題有待在不久的將來得到解決,。

參考文獻（略）