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小編按：往期一頁手冊里，我們曾經(jīng)講述了幾種主要的血液凈化技術(shù)（點(diǎn)擊可回顧），包括血透,、血濾,、血漿置換等，但它們其實(shí)并非血液凈化技術(shù)的全部,，這一次,，為了更深入地了解血液凈化，我們再介紹一種在多種嚴(yán)重肝臟疾病中常用的技術(shù)——人工肝支持系統(tǒng)（Artificial Liver SupportSystem, ALSS）,。 眾多肝臟疾病中,，急性肝衰竭的死亡率很高，其病生理包括氨的積累,、炎性物質(zhì)的上調(diào),、肝細(xì)胞損傷等多種通路，故患者往往需要強(qiáng)大的支持治療,，乃至難以避免的肝臟移植,。限于器官來源的匱乏、移植后免疫排斥反應(yīng)嚴(yán)重,、費(fèi)用昂貴等多因素限制,，為了在短期內(nèi)改善肝功能，并在此期間期望肝臟自發(fā)恢復(fù),，或者為肝移植爭取寶貴的時間,，人工肝臟系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。 人工肝主要分為三種：非生物型人工肝,、生物型人工肝及混合型人工肝,。 非生物型人工肝又稱物理型人工肝，目前臨床較常用,。主要通過物理,、化學(xué)或機(jī)械的方式進(jìn)行治療，其治療模式包括血液灌流,、血漿置換,、血液透析、分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)和連續(xù)白蛋白凈化系統(tǒng)等,。此系統(tǒng)可清除血液中的有毒物質(zhì),，以支持肝臟的功能。這里僅就分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)加以敘述： 分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（Molecular Absorbent Recirculating System, MARS）是由德國于1990年研制的一種新型非生物人工肝系統(tǒng),，由3個循環(huán)系統(tǒng)組成：血液循環(huán),、白蛋白循環(huán)及透析循環(huán)。 其最關(guān)鍵的技術(shù)是利用MARSFLUX透析膜模擬肝細(xì)胞膜：體外循環(huán)的血液通過MARSFLUX透析器,，膜的一側(cè)與含有毒素的血液接觸,，另一側(cè)為白蛋白透析液,。血液中能與白蛋白結(jié)合的毒素在范德華力的作用下被吸引到透析膜并與其上的白蛋白結(jié)合，從而移至白蛋白透析液循環(huán)中,。 圖1 MARS模式圖 來源：作者提供 此后這些富含毒素的白蛋白溶液將通過另外一臺透析器,，通過活性炭吸附柱和陰離子交換吸附柱被清除，白蛋白透析液得以再生和循環(huán)使用,；不能與白蛋白結(jié)合的毒素以及水溶性小分子物質(zhì),，如尿素、尿酸,、肌酐等可直接通過透析膜上的小孔進(jìn)入透析循環(huán)回路，從而被清除,。這樣,，MARS就兼具清除白蛋白結(jié)合毒素吸附的高選擇性和透析膜的高生物相容性兩種功效。 圖2 MARS 模式圖 來源：作者提供 較之傳統(tǒng)方法,，MARS治療具有以下優(yōu)點(diǎn)： ? 模擬肝細(xì)胞的生物解毒過程,，在清除膽紅素、膽汁酸以及其他蛋白結(jié)合毒素方面更加高效,； ? 同時具備人工腎功能,，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào),，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,； ? 較好的生物相容性； ? 治療相對安全,、可靠,，不良反應(yīng)少。 生物型人工肝是指將同種或異種動物的器官,、組織或細(xì)胞等與特殊材料和裝置結(jié)合構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng),。 它由裝有肝細(xì)胞的生物反應(yīng)器和凈化裝置的體外灌流系統(tǒng)組成，目的是使肝細(xì)胞能持續(xù)處于接近人體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài),，從而發(fā)揮應(yīng)有的功用,。眾所周知，肝臟之所以是人體不可或缺的器官,，是因?yàn)榻】蹈闻K細(xì)胞可以行使數(shù)百種功能,，如果人工肝能以肝細(xì)胞為單位，或許可以更理想地解決生物合成,、代謝及解毒等問題,，這也是生物型人工肝的誕生思路。 目前已發(fā)展出多種生物型人工肝支持系統(tǒng),，比較有代表性的如下： Hepamate生物型人工肝支持系統(tǒng)：患者血液先經(jīng)凈化裝置清除有毒物質(zhì),，之后通過氧氣發(fā)生裝置供氧,，再通過攜帶豬肝細(xì)胞的生物反應(yīng)器，去除血氨,、膽汁酸等有害物質(zhì),，并補(bǔ)充白蛋白、葡萄糖等,，最后回輸給患者,。目前本系統(tǒng)在臨床試驗(yàn)中。 BLSS生物型人工肝支持系統(tǒng)：核心結(jié)構(gòu)是空心纖維反應(yīng)器,，其外腔覆蓋有原代豬肝細(xì)胞和膠原蛋白,。患者血液先經(jīng)過氧合器和加熱器,，之后與管腔內(nèi)的豬肝細(xì)胞進(jìn)行物質(zhì)交換,，清除有毒物質(zhì)，最后再回輸?shù)交颊唧w內(nèi),。 與非生物型人工肝相比,，生物型人工肝除血液凈化外，還具有生物合成,、分泌和能量代謝等功能,。因此前景十分光明，目前研究集中于肝細(xì)胞的來源,、間充質(zhì)肝細(xì)胞的培養(yǎng),、生物反應(yīng)器的優(yōu)化等。 混合型人工肝是由生物及非生物部分共同構(gòu)成的人工肝支持系統(tǒng),。是前述二型人工肝的結(jié)合應(yīng)用,。 人工肝最初應(yīng)用于暴發(fā)性肝衰竭，其后應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大,，目前為止,，急性中毒的解毒、各種原因引起的高膽紅素血癥而內(nèi)科治療無效,、慢性重型肝炎,、膽汁淤積性肝病、肝切除術(shù)后以及肝移植前的替代治療都可使用此方法,。對于有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者,，如肝腎綜合征、肝性腦病,、全身炎癥反應(yīng)綜合征等情況,，人工肝亦可起到輔助治療的作用。但是它價格昂貴,，可能給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),。 值得注意的是,，人工肝只是一個支持系統(tǒng)，并不能完全代替肝臟的功能,，使用它的主要目的是作為肝移植之前的過渡治療,，為肝移植爭取時間。倘若患者自身的肝臟無法恢復(fù)功能,，或者肝源問題無法解決,，使用人工肝支持系統(tǒng)并不能改善患者的長期預(yù)后。 精選每日一題 更多精選題可回顧歷史推送文末  題目來源：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試往屆真題 本期主播：閑閑閑兔 參考文獻(xiàn)： [1] 周康永. 血液灌流臨床應(yīng)用綜述[J]. 中外醫(yī)療, 2012, 31(26):182-183. [2] 姜楠, 王建鋒, 韓煒,等. 人工肝支持系統(tǒng)的現(xiàn)狀和發(fā)展[J]. 中華消化外科雜志, 2013, 12(8):637-640. [3] 段鐘平. 人工肝臨床應(yīng)用的適應(yīng)癥及評價[C] 第十三次全國病毒性肝炎及肝病學(xué)術(shù)會議. 2007. [4] www.zwzyzx.com/show-280-101453-1.html [5] Wang Y, Susando T, Lei X, et al. Current development of bioreactors for extracorporeal bioartificial liver (Review).[J]. Biointerphases, 2010, 5(3):FA116-FA131. [6]http://www./healthcare_professionals/jizhongzheng/fenzixifu.html *回復(fù)「人工肝」可查看本文~ 作者： 翠筱紅蕖 編輯：長春半夏 審閱：北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 陳罡主治醫(yī)師 質(zhì)控：粉條兒菜 |
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