作者前言：隨著臨床實驗診斷技術飛速發(fā)展,，各類檢測平臺的技術性能也不斷提高，實驗室檢測結(jié)果越來越準。與這樣的發(fā)展不相匹配的是,，檢驗前階段的樣本質(zhì)量控制現(xiàn)狀仍不樂觀,。檢驗前誤差的來源非常多，患者準備,、樣本采集,、運輸、處理環(huán)各節(jié)均可能影響樣本質(zhì)量,，進而影響檢驗結(jié)果,。靜脈血采集順序就是目前在很多檢驗科還存在爭議或困惑的問題。本文將結(jié)合北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科目前受控版本采集運輸指南中推薦的靜脈血采樣順序與大家進行探討,。

目前北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科《檢驗樣本留取及采集指南》（PUMCHL-L-2-Q25b-03）中推薦的采樣順序是參考美國臨床及實驗室標準化委員會(CLSI) H3-A6指南制定,。原文節(jié)取見下：

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗科推薦順序中與H3A6指南的不同點

H3A6指南推薦的順序見圖一,，可以看出本實驗室采集順序與指南原文略有出入的地方是,，我們將血沉管排在了凝血管后。

圖1.H3A6指南原文中推薦的采血順序

這是基于以下幾方面考慮：

① 原指南中未推薦血沉管順序,；

② 血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為枸櫞酸納,，只是濃度和量有差異；

③ 血沉管與凝血管類似,，嚴格要求采樣量,，故在可能采樣量不足的情況下應優(yōu)先考慮。

另一點不同是,，在H3A6指南中未推薦白帽管,，也就是無添加劑管的采樣順序。目前白帽采血管在臨床實驗室中主要用于微量元素,，或易受各類抗凝劑或促凝劑干擾的檢驗項目的血液樣本采集,。基于此點,，為最大限度的減少干擾,，我們將白帽管排在了血培養(yǎng)管之后。大多數(shù)情況下,，如無血培養(yǎng),，白帽管就是第一管，但是由于白帽管使用范圍較窄,，所以在臨床更多見的是凝血管作為第一管。

凝血管是否可以作為第一管,？

在H3-A6版本中明確指出,，凝血管作為第一管采集時，對于凝血功能正常的病人或華法令抗凝治療病人的PT及INR結(jié)果無影響,，對于凝血功能正常的病人的aPTT也無影響,。所以我們目前推薦的通用采血順序可以滿足絕大部分常規(guī)患者。對于特殊凝血項目,，可以在常規(guī)凝血項目之后的第二管采集,。

這較老版本的H3指南是很大的進步，因為之前推薦的是,，無論采用何種穿刺方式,，為防止穿刺過程中內(nèi)皮損傷激活血管內(nèi)凝血機制啟動帶來的各種影響，必須在凝血管前采集一無添加劑管或凝血管,，作為丟棄管（discard tube）,。將采血管在患者面前丟棄,，這在目前的國情下幾乎是不可能的。從H3-A5版本起,，該指南推薦了直針穿刺可以第一管采集凝血管后,，已經(jīng)解決了99%的問題，我們也將之調(diào)整到現(xiàn)行版本采集指南,。

使用蝶翼針采血時的注意事項

蝶翼針就是我們俗稱的“小飛機”,。在H3-A6版指南中特別提到了使用蝶翼針采血時，如果第一管是凝血項目管,，在它之前應首先采集“丟棄管”,，“丟棄管”可以是無添加劑管（目前本實驗室內(nèi)采用的是白帽管）或凝血項目管，“丟棄管”無需采滿,，其目的是為了避免血量不準造成抗凝劑和血液比例不恰當,。因為蝶翼采血針有一段軟連接管（見下圖），管中的空氣在真空采血的過程中會消耗真空采血管中的負壓,，俗稱“死腔”,，而最終造成采血體積不準。

圖2. 連接了持針器的蝶翼采血針

指南中雖未特別提及蝶翼采血針適用范圍,，但對蝶翼采血針安全使用提出了非常高的要求,，這其中包括了應使用安全設備防銳器損傷，使用中必須連接持針器等,。在綜合醫(yī)院中凝血項目檢測頻次高,，且在實際操作中很少將血培養(yǎng)與其他管同時抽，所以按上述推薦順序凝血管多為第一管,，而此時如果使用蝶翼針則必然要求抽“丟棄管”,，這在臨床很難操作。
因此結(jié)合筆者之前閱讀的文獻和國外醫(yī)院規(guī)范,，我們在制定采集指南時,，特別推薦使用直針穿刺，僅針對新生兒或體循環(huán)極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式,。目前,，國內(nèi)醫(yī)院大量無限制、不規(guī)范使用蝶翼針采血的現(xiàn)狀堪憂,，雖然表面上符合了護士輸液的操作習慣,，無需重新進行穿刺操作培訓，但實際存在隱患,，尤其對凝血項目結(jié)果的影響,。

面對必須使用蝶翼針，而凝血管又是第一管時,，如何避免“丟棄管”的問題,，我院商討的方案是,，在凝血管之前加抽1血清管（紅帽或黃帽），這在指南的8.10條款中被提及可能干擾凝血檢測,，所以我們建議采集者在采集此管的過程中最好垂直,，避免針頭刺入采血管的一端被混有促凝劑的血液污染。當然這只是“權宜之計”,，尚無循證證據(jù)支持,，有待進一步驗證。

關于需氧,、厭氧血培養(yǎng)瓶的采集順序

通常情況下如采用直針真空采血,，需氧瓶應為第一瓶；如采用蝶翼針采集,，需氧瓶也應為第一瓶,，此時蝶翼針連接管中的空氣被引入需氧瓶；但如采用注射器采集時,，厭氧瓶應為第一瓶,，這是因為當將注射器中的血液注入血培養(yǎng)瓶時，由于空氣輕,，氣泡會上升,，此時注射器上部的血液中存在氣體的可能性大，應避免將其中的氧氣引入?yún)捬跗??？傊瑹o論采用何種采血方式,，應最大限度的避免空氣進入?yún)捬跗?，掌握這一基本原則即可。

另外需要注意的是,，如果采用注射器采樣,，當發(fā)現(xiàn)血樣量較少時，可先少量注入?yún)捬跗?，應保證需氧瓶的樣品量能夠達到8~10ml。

最后希望提示的是,，無論是H3-A6,，還是我科采集指南中推薦的順序，都是常規(guī)情況下的一般規(guī)則,，出現(xiàn)特殊檢測項目,，特殊需求時，應該重新評估采樣順序,，評估是應考慮到：抗凝劑污染,、促凝劑污染,、其他污染、采樣體積,、檢測項目的臨床重要性等多方面因素,。

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