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作者：北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科 邱玲

之前，由于不明身份人員未經(jīng)協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科審核同意在網(wǎng)絡(luò)上誤傳了協(xié)和檢驗(yàn)科作廢版本的采集指南中的采樣順序,，故特撰文撥亂反正,，同時(shí)期待同行們的指正和討論。

以下摘自北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科《檢驗(yàn)樣本留取及采集指南》（PUMCHL-L-2-Q25b-03）,，參考CLSI（美國臨床及實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)） H3-A6指南制定,。

推薦采用直針采血方式，順序如下：

①血培養(yǎng)管,，②凝血項(xiàng)目管（藍(lán)帽）,，③血沉管（黑帽），④血清管（紅帽或黃帽）,，⑤肝素血漿管（綠帽）,，⑥EDTA 管（紫帽），⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）

注：采用注射器采集血培養(yǎng)時(shí),，厭氧瓶優(yōu)先,。

特殊情況采用蝶翼方式采血，且無血培養(yǎng)管時(shí),，順序如下：

①白帽管（棄置管,，也可送檢生化免疫項(xiàng)目）,，②凝血項(xiàng)目管（藍(lán)帽），③血沉管（黑帽）,，④血清管（紅帽或黃毛）,，⑤肝素血漿管（綠帽），⑥EDTA 管（紫帽）,，⑦ 抑制血糖酵解管（灰帽）

注：采用蝶翼方式采集血培養(yǎng)時(shí),，需氧瓶優(yōu)先。

在實(shí)際工作中,，如患者靜脈條件較差,，有可能采血不足，血培養(yǎng)優(yōu)先考慮需氧管,，其它管應(yīng)首先考慮凝血（藍(lán)帽）和血沉（黑帽）檢測管,，因?yàn)檫@兩種標(biāo)本對(duì)血量要求最嚴(yán)格，且二者抗凝劑均為枸櫞酸鈉,。

以下注釋代表專家個(gè)人觀點(diǎn)：

注1：下框中為CLSI H3-A6推薦的采集順序,，可以看出本實(shí)驗(yàn)室采集順序與指南原文略有出入的地方是，我們將血沉管排在了凝血管后,。這是基于以下幾方面考慮：① 原指南中未推薦血沉管順序,；② 血沉管抗凝劑與凝血管抗凝劑均為 枸櫞酸納，只是濃度和量有差異,； ③ 血沉管與凝血管類似,，嚴(yán)格要求采樣量，故在可能采樣量不足的情況下應(yīng)優(yōu)先考慮,。

注2：在H3-A6版本中,，明確指出，凝血管作為第一管采集時(shí),，對(duì)于凝血功能正常的病人或華法令抗凝治療病人的PT及INR結(jié)果無影響,，對(duì)于凝血功能正常的病人的aPTT也無影響。所以我們目前推薦的通用采血順序可以滿足絕大部分常規(guī)患者,，對(duì)于特殊凝血項(xiàng)目在相應(yīng)的項(xiàng)目采集說明中再做提示,。這較H3之前的版本是很大的進(jìn)步，因?yàn)橹巴扑]的是,，無論采用何種穿刺方式,，（為防止穿刺過程中內(nèi)皮損傷激活的血管內(nèi)凝血機(jī)制啟動(dòng)帶來的各種凝血因子被引入采血管），必須在凝血管前采集一無添加劑管或凝血管,，并丟棄,。這在采血操作層面上是很難向患者解釋的。

我科室舊版本采集指南中,，在凝血管前加了1支血清管,，也是基于符合舊版H3,，考慮將穿刺過程的影響“引流”在這支“丟棄管”中；同時(shí)由于考慮促凝劑不會(huì)立刻溶解,，故攜帶污染可能不明顯,，這在當(dāng)時(shí)是權(quán)宜之計(jì)。但在H3-A6版本推薦了直針穿刺可以第一管采集凝血管后,，已經(jīng)解決了99%的問題,，故我們調(diào)整到現(xiàn)行版本采集指南。

注3：在H3-A6版本中特別提到了使用蝶翼針采血時(shí),，如果第一管是凝血管,，在它之前應(yīng)采集一無添加劑管（通常為白帽）或凝血管，并丟棄,，其目的是為了避免血量不準(zhǔn)造成抗凝劑和血液比例不恰當(dāng)（見下框）,。因?yàn)榈聿裳樣幸欢诬涍B接管（見下圖），管中的空氣在真空采血的過程中會(huì)消耗真空采血管中的負(fù)壓,，俗稱“死腔”,，而最終造成采血體積不準(zhǔn)。

注4：在CLSI H3-A6指南中,，雖未特別提及蝶翼采血針適用范圍,，但對(duì)蝶翼采血針安全使用提出了非常高的要求,，這其中包括了安全設(shè)備防銳器損傷,，使用中必須連接持針器等（見下框）。另外結(jié)合筆者之前閱讀的一些文獻(xiàn)和一些國外醫(yī)院的規(guī)范,，我們?cè)谥贫ú杉改蠒r(shí),，推薦使用直針穿刺，僅針對(duì)新生兒或體循環(huán)極差的患者（如燒傷患者等）可以使用蝶翼采血方式,。目前,，國內(nèi)醫(yī)院大量無限制、不規(guī)范使用蝶翼針采血的現(xiàn)狀堪憂,，雖然表面上看符合了護(hù)士輸液的操作習(xí)慣,，無需重新進(jìn)行穿刺操作培訓(xùn)，但實(shí)際存在隱患,。

注5：由于之前,，本實(shí)驗(yàn)室未開展微量元素檢測，故未推薦白帽采血管（無任何添加劑,，也可是采血管制造商推薦的任何一種可避免對(duì)微量元素檢測污染的無添加劑采血管）,，近期擬調(diào)整順序，參考CLSI H3-A6的建議（見下框）將白帽管排在凝血管前面,。

注6：應(yīng)該注意的是,，無論是H3-A6,，還是我科采集指南中推薦的順序，都是常規(guī)情況下的一般規(guī)則,，出現(xiàn)特殊檢測項(xiàng)目,，特殊需求時(shí)，應(yīng)該重新評(píng)估采樣順序,，評(píng)估是應(yīng)考慮到：抗凝劑污染,、促凝劑污染、其他污染,、采樣體積,、檢測項(xiàng)目的臨床重要性等多方面因素。

來源：檢驗(yàn)視界網(wǎng)

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