1.1   飲食、膳食添加劑和健康生活   應(yīng)關(guān)注圍產(chǎn)期婦女健康生活方式對(duì)妊娠的影響,，改善母親及其后代的健康［1］,。

1.1.1   飲食    健康的飲食會(huì)有更好的妊娠結(jié)局，使妊娠達(dá)到最佳結(jié)果,。在胎兒生長(zhǎng)受限高風(fēng)險(xiǎn)的婦女（如先前胎兒生長(zhǎng)受限,、子癇前期或高血壓患者）中營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)于預(yù)防再次發(fā)生有一定作用，尤其在可能營(yíng)養(yǎng)不良的婦女中,，通過(guò)每日額外補(bǔ)充2.1～4.2kJ熱量和低于攝入熱量25%的蛋白質(zhì)補(bǔ)充的均衡飲食,，可以使小于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低32%，而補(bǔ)充大量蛋白與小于胎齡兒發(fā)病率的增加以及新生兒死亡的增加有關(guān),。研究表明等熱量飲食,，即以蛋白質(zhì)代替同等數(shù)量的非蛋白質(zhì)能量的均衡補(bǔ)充，與小于胎齡兒的增加有關(guān),。因此,，應(yīng)避免孕婦補(bǔ)充高或等熱量的蛋白質(zhì)。多吃魚(yú),、低脂肉類,、谷物、水果和蔬菜可以減少早產(chǎn),，但未降低小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn),。產(chǎn)前健康飲食教育、能量和蛋白質(zhì)平衡飲食減少了小于胎齡兒風(fēng)險(xiǎn),。

1.1.2   膳食添加劑    在低收入國(guó)家,，母親補(bǔ)充多種微量營(yíng)養(yǎng)素可降低低出生體重和小于胎齡兒的發(fā)病率。世界衛(wèi)生組織建議低鈣攝入的孕婦每天補(bǔ)充1.5～2g的元素鈣,，有系統(tǒng)回顧數(shù)據(jù)顯示可以預(yù)防子癇前期和早產(chǎn),，低劑量的鈣同樣可能受益，盡管對(duì)此有爭(zhēng)議,。孕早期充足的營(yíng)養(yǎng),，圍受孕期補(bǔ)充葉酸與妊娠中期子宮和胎盤血流阻力較低有關(guān)。維生素C和E,、硒,、魚(yú)油能減少子癇前期和小于胎齡兒的出生,，但這些研究質(zhì)量不高，不推薦常規(guī)使用,。鎂可能在低危婦女中降低30%小于胎齡兒的發(fā)生,，但在高質(zhì)量的研究中沒(méi)有觀察到任何益處。

1.1.3   健康生活    在孕前體重過(guò)輕的婦女中,，分娩低出生體重和極低出生體重兒的風(fēng)險(xiǎn)增加,。體重過(guò)輕的女性在妊娠期間多增加體重，可以降低胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn),。妊娠前BMI過(guò)高增加胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)樵黾恿嘶继悄虿?、高血壓或高膽固醇血癥的風(fēng)險(xiǎn),，這些都會(huì)影響胎兒的生長(zhǎng)。

       孕婦吸煙與低出生體重之間的相關(guān)性為眾所周知,。促進(jìn)妊娠期戒煙的干預(yù)措施可降低出生體重過(guò)低的發(fā)生率,，戒煙可以使低出生體重兒降低19%。在妊娠期間隨時(shí)戒煙都可以減少胎兒生長(zhǎng)受限的程度,，妊娠15周前戒煙收益最大［2］,。

       妊娠期間飲酒已被證明與小于胎齡兒和早產(chǎn)有關(guān)。胎兒生長(zhǎng)受限是胎兒酒精綜合征的主要特征之一,。劑量-反應(yīng)關(guān)系表明,，與不飲酒的女性相比，妊娠期間輕度和中度飲酒的婦女小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn)沒(méi)有增加,，直到每天10g純乙醇（每天1杯）也沒(méi)有影響,，妊娠期間大量飲酒會(huì)增加風(fēng)險(xiǎn)。大多數(shù)消遣性藥物很容易穿過(guò)胎盤,，影響出生體重和導(dǎo)致畸形,，特別是大麻、可卡因和安非他命,，在妊娠期間的使用與低出生體重的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),。

       母親攝入咖啡因與胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，對(duì)于那些每天攝入不到100mg咖啡因的人,，胎兒生長(zhǎng)受限與咖啡因的關(guān)聯(lián)性不高［3］,。對(duì)于備孕女性，明智的建議是在妊娠前應(yīng)減少咖啡因的攝入,，妊娠后應(yīng)該停止咖啡因的攝入,。妊娠期間咖啡因攝入量與胎兒生長(zhǎng)受限之間存在劑量依賴關(guān)系，因此,，減少高咖啡因攝入是有益的,。

1.2   妊娠前疾病的管理   母體原有的多種疾病與胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān),，慢性高血壓、子癇前期,、糖尿病或其他基礎(chǔ)疾病的適當(dāng)治療,，優(yōu)化產(chǎn)婦健康可以改善妊娠結(jié)局，包括減少胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率,。在高血壓婦女中,，抗高血壓藥物可使嚴(yán)重高血壓的風(fēng)險(xiǎn)降低一半，但對(duì)小于胎齡兒的發(fā)生無(wú)明顯影響,，嚴(yán)格控制血壓并不能降低小于胎齡兒的風(fēng)險(xiǎn),。

       在瘧疾流行地區(qū)，40%的胎兒生長(zhǎng)受限與瘧疾有關(guān),，使用抗瘧疾藥物如氯喹可將低出生體重的發(fā)生率降低45%,。胎兒生長(zhǎng)受限在丙型肝炎和艾滋病毒感染的婦女中更為常見(jiàn)，近1/4的艾滋病毒感染孕婦發(fā)生胎兒生長(zhǎng)受限,。

1.3   阿司匹林    胎兒生長(zhǎng)受限和子癇前期的發(fā)生可能與前列環(huán)素和血栓素之間的調(diào)節(jié)失衡有關(guān),。阿司匹林是一種具有抗炎和抗血小板作用的環(huán)氧合酶抑制劑，低劑量阿司匹林可以通過(guò)不可逆抑制血小板中血栓素A2的生成,，進(jìn)而抑制血小板聚集,，但不抑制擴(kuò)張血管的前列環(huán)素；高劑量阿司匹林會(huì)對(duì)前列環(huán)素生成發(fā)揮抑制作用,。阿司匹林還可使一氧化氮從血管內(nèi)皮中釋放,，以及增加內(nèi)皮細(xì)胞中血紅素氧合酶-1的活性，從而減少氧化應(yīng)激,、損傷和炎癥,。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的Meta分析（20 909例孕婦［4］）和個(gè)體數(shù)據(jù)Meta分析（32 217例孕婦［5］），再次證實(shí)了阿司匹林能夠降低胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn),。

       有學(xué)者認(rèn)為在沒(méi)有其他導(dǎo)致子癇前期風(fēng)險(xiǎn)因素的妊娠女性中,，不建議使用低劑量阿司匹林預(yù)防復(fù)發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限，因?yàn)樵谥挥刑荷L(zhǎng)受限病史的女性中,，低劑量阿司匹林治療有效的證據(jù)不足,。但是若孕婦合并子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)因素（子癇前期病史、多胎妊娠,、慢性高血壓,、糖尿病、腎臟疾病,、系統(tǒng)免疫性疾病等）,，此時(shí)推薦在16周以前開(kāi)始使用低劑量阿司匹林，可在有效預(yù)防子癇前期的同時(shí)降低胎兒生長(zhǎng)受限的風(fēng)險(xiǎn)。

       12～18周之間開(kāi)始使用低劑量阿司匹林,，但16周以前使用效果更佳,。阿司匹林對(duì)非孕成年人的前期高血壓和輕度高血壓有晝夜節(jié)律的作用，所以建議應(yīng)考慮每日給藥的時(shí)間,，尤其是預(yù)防子癇前期,。兩項(xiàng)孕期的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阿司匹林在晚上服用可降低動(dòng)態(tài)血壓,。  

       孕期使用低劑量阿司匹林不增加胎盤早剝,、產(chǎn)后出血、平均失血量增加的風(fēng)險(xiǎn),，但是孕期使用阿司匹林預(yù)防子癇前期的孕婦中輸血風(fēng)險(xiǎn)略高于未使用者,。孕早期使用低劑量阿司匹林不增加胎兒先天畸形，孕晚期使用低劑量阿司匹林也不會(huì)增加由于動(dòng)脈導(dǎo)管提早閉合導(dǎo)致的圍產(chǎn)期因肺動(dòng)脈高壓所致的胎兒死亡率,。同時(shí)新生兒顱內(nèi)出血等出血性并發(fā)癥也與阿司匹林的使用無(wú)關(guān),。但是，一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示孕期使用阿司匹林,，胎兒出生后發(fā)生胃痙攣的概率約為對(duì)照組的2倍。60～150mg低劑量阿司匹林已經(jīng)過(guò)數(shù)10年的試驗(yàn)證明在妊娠早期后使用安全,。不會(huì)給胎兒或者母體帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn),。根據(jù)CLASP（Collaborative Low-dose Aspirin Studyin Pregnancy）研究，在妊娠晚期使用阿司匹林與胎兒腦室內(nèi)出血,、新生兒出血,、動(dòng)脈導(dǎo)管早閉沒(méi)有關(guān)聯(lián)。但是最近的一項(xiàng)研究表明,，阿司匹林會(huì)使妊娠期陰道出血的風(fēng)險(xiǎn)增加3倍,。

1.4   低分子肝素    低分子肝素是否可以預(yù)防胎兒生長(zhǎng)受限，還需要進(jìn)一步研究,。目前,，尚無(wú)明確的證據(jù)證實(shí)低分子肝素在治療胎兒生長(zhǎng)受限方面起作用。在胎兒生長(zhǎng)受限的母體或胎盤因素中,，由于在妊娠16周之前滋養(yǎng)層浸潤(rùn)不足或異常,，螺旋動(dòng)脈不完全重塑，導(dǎo)致持續(xù)的高阻力和低流量的子宮胎盤循環(huán),。因此,，妊娠16周以后的治療理論上也沒(méi)有作用。   

       由于低分子肝素（LMWH）可以改善胎盤滋養(yǎng)細(xì)胞的分化和侵襲,，肝素-抗凝血酶復(fù)合物能通過(guò)抗凝血酶（AT）加速對(duì)凝血酶和凝血因子如Xa,、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa的抑制,，以及具有血管生成作用和抗炎活性,，因此使用低分子肝素可降低高危婦女再次發(fā)生胎盤介導(dǎo)的妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括胎兒生長(zhǎng)受限,。早期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果表明,，低分子肝素可以降低胎兒生長(zhǎng)受限風(fēng)險(xiǎn)，2007年一項(xiàng)針對(duì)遺傳性易栓癥妊娠期婦女的研究表明,，達(dá)肝素+阿司匹林與單用達(dá)肝素或阿司匹林相比,，胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率降低30%。但這是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究,，而且納入標(biāo)準(zhǔn)較寬,，并包括了1例患者的多次妊娠［6］。2014年來(lái)自6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的合并數(shù)據(jù)薈萃分析（MAS）表明,，低分子肝素可以降低胎盤介導(dǎo)的妊娠并發(fā)癥（包括胎兒生長(zhǎng)受限）再發(fā)率,，低分子肝素組為18.7%（67/358），無(wú)肝素組42.9%（127/296）,，相對(duì)危險(xiǎn)度0.52（95%CI0.32～0.86,，P=0.01）［7］。該研究組在隨后的來(lái)自8個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究的原始個(gè)體數(shù)據(jù)的薈萃分析中,，低分子肝素組高危婦女胎盤介導(dǎo)妊娠并發(fā)癥（包括胎兒生長(zhǎng)受限）再發(fā)率為14.0%（62/444）,，無(wú)肝素組21.4%（95/443）低分子肝素，盡管絕對(duì)差近8%（95%CI 17.3～1.4,，P=0.09）,，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，似乎不能降低妊娠并發(fā)癥的再發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，但也沒(méi)有觀察到LMWH的嚴(yán)重不良反應(yīng)［8］,。在2020年母胎醫(yī)學(xué)會(huì)（SMFM）的推薦中反對(duì)把低分子肝素作為預(yù)防再發(fā)性胎兒生長(zhǎng)受限的惟一指標(biāo)［9］。

2  胎兒生長(zhǎng)受限的治療