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作者：郭建國 來源：醫(yī)學界影像診斷與介入頻道 對于放射科技師來說,，上夜班就夠辛苦的,，半夜還來個增強，唉呀,，平時做的少,，晚上一個人怎么搞定？首先理解一下增強的原理,。在CT掃描中,，當病變組織和器官與正常組織密度接近時，病變組織不易顯示。當引入造影劑后,，不同的組織結(jié)構,，不同的病變性質(zhì)，對造影劑吸收的數(shù)量（含碘量）和分布（碘分布）都有各自的特點和規(guī)律,。不僅圖像對比度增加,，病變組織和正常組織的界線清晰，其密度,、形態(tài),、大小等顯示更為突出，這樣也有利于病變的檢出和診斷,。接下來我們就一起好好學習一下CT增強的知識吧,。 造影劑總量：1.2-1.8ml/kg，不超過2.5ml/kg,。 公式：(總量600mgI/kg÷碘濃度300mgI/ml）×體重kg÷速度ml/s 碘劑過敏者使用釓劑替代量：0.3~0.4mmol/L（0.6~0.8ml/Kg）Kg,。 經(jīng)靜脈團注對比劑,，流率為2~4ml/s（觀察動脈瘤,、動靜脈畸形等血管病變時，流率3.0~4.0 ml/s）,，用量為50~70 ml,。延遲四期，動脈血管性病變延遲25 s,，靜脈病變延遲60s,，感染、囊腫延遲3min,，轉(zhuǎn)移瘤,、腦膜瘤延遲5min。碘海醇5~8ml/S,，50ml+生理鹽水50ml，掃描范圍：基底節(jié)上矢狀竇水平,，延遲4S,，連續(xù)掃描40S。對比劑(流率為4.0~5.0 ml/s,，用量為40 ml)+生理鹽水（流率為4.0 ml/s，用量為20 ml),，自動閾值掃描,。對比劑60ml，兒童為2.0 ml/kg,，注射流率2.5~3.0 ml/s,，延遲掃描時間35~40 s，炎癥病變延遲3min,。對比劑注射流率4.0~5.0 ml/s,，40ml,，對比劑注射完畢后再以相同流率注射生理鹽水20ml，自動閾值掃描120HU,，監(jiān)測主動脈弓下部,。50ml,，4ml/s,，監(jiān)測主動脈弓下部，閾值120,，約12/15s,，自足向頭位掃描。對比劑用量70ml,，流率3.5 ~4ml/s，動脈期30~35 s,，根據(jù)肺部病變性質(zhì),，延遲期分別為60-90-120s及5min。對比劑用量80ml,，流率3.5~4ml/s，對比劑智能追蹤技術,，自動觸發(fā)掃描方式,，閾值為120 HU，ROI置于降主動心緣水平,，自頭向足位掃描,。根據(jù)疾病和體質(zhì)量,，將對比劑稀釋為含碘量150~250 mg/ml或降低注射流率,。用量為30~80ml，嬰幼兒用量為1.5~2.0 ml/kg,。5歲及以下受試者注射流率為1.0~2.0 ml/s,，5歲以上為2.0~3.0 ml/s。選擇右側(cè)上肢靜脈或右側(cè)下肢靜脈注射對比劑。4.5~5.0 ml/s流率,，注射60ml對比劑+30ml生理鹽水，監(jiān)測升主動脈肺動脈分叉層面,，自動閾值120HU開始掃描,。同冠狀動脈方案,，1：1稀釋對比劑取代鹽水,，時間比動脈延遲4－5s?；虮O(jiān)測冠狀靜脈竇,，自動閾值120HU開始掃描。以5.0 ml/s流率注射50.0 ml對比劑,，4.0 ml/s流率注射20.0 ml生理鹽水。自動觸發(fā)掃描方式,，ROI置于肺動脈干閾值為80 HU或上腔靜脈亮開始掃描,。頭足方向掃描，平靜呼吸下屏氣,。
4.5~5.0 ml/s流率注射對比劑60ml，生理鹽水30 ml,。測定靶血管內(nèi)對比劑峰值設置啟動時間,，或肺靜脈監(jiān)測法CT值達150 HU自動觸發(fā)掃描。3.5~5.0 ml/s流率注射對比劑100ml,，4.0 ml/s流率注射生理鹽水20ml。自動觸發(fā)掃描方式,，閾值為120 HU,，ROI置于降主動氣管分叉下1 cm水平，自頭向足位掃描,。管電120KV，管電流350mA,，準直器64×0.625mm,，螺距0.25～0.297，矩陣512×512,。采用雙筒高壓注射器先以4.5ml／s注射60ml碘對比劑,，再以4.5ml／s注射30ml對比劑和生理鹽水30ml的1：1混合液,，自動軟件觸發(fā)，主動脈弓降部閾值100Hu,，達閾值后延遲5s自動掃描,，范圍包括主動脈弓上1cm至心臟膈向，掃描時間14～20s,。流率3.5 ml/s，用量80ml,。掃描期相和延遲時間：①肝臟,、脾臟多期掃描，動脈早期18-24S,，動脈中期25~30 s，動脈晚期35-45S,，門靜脈期延遲50~60 s,，實質(zhì)期延遲120~180 s，血管瘤及肝癌需延遲10min,；②胰腺雙/三期掃描,，胰腺動脈期25s~30s，胰腺實質(zhì)期40s~50s,，胰腺延遲期70~90 s,；③腎臟行三期掃描，皮質(zhì)期延遲25~30 s,，髓質(zhì)期延遲90~110 s,，分泌期延遲3~5 min，CTU延遲10min,。4.0 ml/s，用量90.0~100.0 ml,。自動觸發(fā)掃描方式,，閾值為120 HU，ROI置于降主動腎動脈水平,，自頭向足位掃描,。150ml,，5ml/s,，門靜脈延遲時間45~55 s，下腔靜脈延遲時間90~110 s,；自頭向足位掃描,。檢查前受檢者膀胱充盈，延遲時間7.5~30.0 min,，注射流率3.0~4.0 ml/s,，用量90.0~100.0 ml。VR,MIP處理,。以4.0~8.0 ml/s流率團注對比劑50.0 ml,，灌注時間為30~40 s,，以電影掃描方式采集。頭部延遲5 s,，體部延遲6 s,。利用Perfusion軟件包對掃描后獲得的薄層軸面圖像進行計算，得到相應的灌注參數(shù)及灌注偽彩圖,。空腹4 h以上，檢查前30 min口服中性對比劑500.0ml,，檢查前即刻再口服中性對比劑300.0 ml,。行肝動脈期和和門靜脈期雙期掃描，掃描時間：30s,，60s,。15分鐘前654/20mg肌注,，飲水1000ml,，碘海醇5ml/S，50ml＋50ml,，掃描范圍28.8mm,，24x1.2mm，層厚7.2mm,，延遲10s,，掃描間隔<1s，連續(xù)掃描40S,。計算BF,TTP,PBV,PPS,。檢查前5~10 min肌內(nèi)或靜脈注射山莨菪堿20 mg,。小腸CT檢查方法主要有2種,，分別為：（1）口服對比劑法（腸道造影法）：掃描前1日低渣飲食，檢查前一天晚餐后半小時,，取番瀉葉6/10g,，開水泡服或服瀉藥,，腹瀉清潔腸道；掃描當日禁食早餐,；檢查前約100分鐘口服等滲甘露醇溶液約2000mL（配制方法：約3瓶礦泉水1750mL水＋250mL20%甘露醇溶液）,；每間隔20分鐘口服400mL；增強掃描,、延遲時間：對比劑劑量1.5ml/kg,；注射流率4~5ml/s，雙期掃描時間：30s,，60s,，單期掃描（對小兒或復查）延遲掃描時間：“小腸期”45s。完全性腸梗阻患者不宜服用,；（2）鼻-空腸管法（灌腸法）：采用13 F頂端帶球囊的Maglinte灌腸導管（有效防止十二指腸胃反流）,，灌注容量1 500.0~3 000.0 ml，灌注流率80.0~150.0 ml/min,。檢查前2 d服用無渣半流食,，檢查前1 d晚餐后禁食,。晚餐30 min后口服緩瀉劑或清潔胃腸道制劑,，檢查當日早禁食,。液體可經(jīng)口服或經(jīng)肛門注入；氣體采用空氣或二氧化碳,，掃描前1Min經(jīng)肛管注入,。需要做仿真內(nèi)窺鏡檢查者，應以氣體作為腸道對比劑,。檢查前5~10 min肌內(nèi)或靜脈注射山莨菪堿20 mg,。充氣實施過程中，受試者采取左側(cè)臥位,；充氣完畢依次轉(zhuǎn)體（俯臥位,、右側(cè)臥位、仰臥位）并在各體位停留10~15 s后再行掃描檢查,。行肝動脈期和和門靜脈期雙期掃描,。肘正中靜脈,，注射流率3.0~4.0 ml/s,，總量80ml，后再注射30ml生理鹽水沖刷,，掃描延遲時間的經(jīng)驗值為23~25 s,。對比劑智能跟蹤技術選擇主動脈弓層面,，閾值設為120 HU，上肢達閾值后延遲8s,，下肢延遲12s,。沿目標血管的血流方向進行掃描。下肢動脈CTA選擇腹主動脈髂動脈分叉以上層面,。64x0.6,，螺距1.2，重建層厚1mm,，增量0.7mm,，矩陣512x512，VR,MPR,MIP處理,。①直接法：選取雙上肢前臂靜脈，以3.0 ml/s流率注射200.0 ml混合液（生理鹽水與對比劑按體積比1∶4配置,，混合均勻）,，對比劑碘濃度300 mg/ml，注射對比劑后注射30.0 ml生理鹽水沖管,，延遲時間為40 s,。②間接法：選取健側(cè)前臂靜脈，以3.5~4.0 ml/s流率注射對比劑150.0 ml,，對比劑碘濃度350~370 mg/ml,，注射對比劑后注射30.0 ml生理鹽水沖管，延遲時間為90 s,。①直接法：選取雙側(cè)足背靜脈,，以3.0 ml/s流率（單側(cè)流率1.5ml/s）注射200.0 ml混合液（生理鹽水與對比劑按體積比1∶4配置,，混合均勻），注射對比劑后注射30.0 ml生理鹽水沖管,，延遲時間為40 s,，用橡膠帶綁扎雙側(cè)踝部阻斷淺靜脈直接回流。②間接法：選取單側(cè)上肢前臂靜脈,，以3.5~4.0 ml/s流率注射對比劑120.0~150.0 ml,，注射對比劑后注射30.0 ml生理鹽水沖管，延遲時間為150~180 s,。監(jiān)測點下腔靜脈,，閾值150，或顯影后延遲30S,。28,、腫瘤及結(jié)節(jié)DynEva(動態(tài)CT值曲線圖)先用TestBlous程序掃描,，F(xiàn)eed為0，4ml/S,，40ml,，掃描40S。然后經(jīng)DynEva調(diào)入分析,，繪制ROI,，制作峰值曲線，分析曲線用于診斷,。1.確定增強患者：在日常工作中遇到需要增強的患者，當班醫(yī)生應在前一天對需要CT增強的患者交代清楚,，提前（早上8點以前到CT室）到科室待診,、且要空腹；并在讀片時對病例進行科內(nèi)討論,。2.與患者及家屬簽增強協(xié)議：患者及家屬到科室后,，當班醫(yī)生負責把碘過敏試驗、增強過程中可能出現(xiàn)的碘過敏反應以及意外,、過敏反應及搶救措施等與患者家屬談清楚,，讓患者家屬在增強協(xié)議書上寫下“同意增強”字樣并簽字，增強協(xié)議書患者家屬簽字后生效,。3.碘過敏試驗：由科內(nèi)專業(yè)護士對患者進行用碘過敏試驗,，雖目前專業(yè)組織不推薦皮試，但對于篩選部分過敏體質(zhì)人員及避免法律責任有一定作用,。4.CT增強掃描：無碘過敏反應的患者進行大劑量（注射劑60－100ml,，每公斤1.5－2ML）造影劑靜脈快速注射增強掃描,；方法：取碘海醇注射劑60－100ml,，用高壓注射器靜脈快速注射，開始注射后嚴密觀察患者有無過敏反應,，如出現(xiàn)過敏反應應立即停止注射并積極搶救,，在注射20s左右時開始CT掃描，包括動脈期,、靜脈期以及延遲掃描,。5.增強后處理：CT 增強后叮囑患者，按壓針口,、多飲水,，以利于造影劑及時代謝，囑病人取CT診斷報告時間及地點,，照取增強CT片若干張（根據(jù)情況而定）,，測量病變大小,、CT值（包括動脈期、靜脈期,、延遲期）,，片子照好后送診斷室出具診斷報告。由于造影劑為高滲性,，所以一旦進入組織間隙，會造成一個滲透壓梯度,，從而使組織間液明顯增加,，形成局部組織水腫。水腫的組織可壓迫血管,，造成組織供血減少,，加重組織缺血、缺氧,。大量代謝物聚積不能排出,，嚴重者可能引發(fā)組織壞死。① 穿刺針進入血管內(nèi)留置少,，且固定不牢,；② 當高壓注射器快速注射造影劑時，使穿刺針退出血管,，造成造影劑外溢,；③ 受檢者年齡偏大，皮膚松馳,，不易穿刺和固定,；④ 病人體型很胖，皮下脂肪厚,，針頭相對垂直,，易穿透血管；⑤ 因各種原因做長期,、多次靜脈穿刺后,，局部血管脆性增加；① CT增強掃描前，給病人耐心解釋,，消除其緊張情緒,，從而給予充分的配合；③ 穿刺后至少要有2/3(l .27cm)以上留在血管內(nèi),，并且要有很好的回血,；④ 穿刺成功后，要很可靠地固定針頭,，避免移動,；⑤ 對于情緒特別緊張或不配合的病人，必要時可給予鎮(zhèn)靜劑,；⑥ 增強掃描時盡量在掃描室內(nèi)留l個陪侍人,；⑦ 告訴患者注射過程中，出現(xiàn)較嚴重的局部疼痛時,，立即告訴醫(yī)護人員,；⑧ 掃描過程中，注意觀察掃描部位內(nèi)的大血管,，若無明顯的強化,，應立即停止注射造影劑，并入掃描室觀察病人,，找出不強化的原因,。①注藥過程中一旦發(fā)現(xiàn)造影劑外滲，立即停止注射并拔針,，拔針前盡量回抽外滲液,，用棉簽按壓穿刺部位，避免血液外滲加重局部腫脹,。②平臥后立即抬高患肢,，促進血液循環(huán)，促進局部靜脈回流,，有利于外滲造影劑的吸收,，減輕組織水腫滲出。③用20%甘露醇250 mL靜脈推注,，提高血漿滲透壓,，從而使組織間液向血漿滲透，減輕組織水腫,；l0%葡萄糖注射液20 mL加入地塞米松20 mg,，靜脈推注,，以收縮血管,，減輕充血，減少液體滲出,；l0%葡萄糖注射液1000mL加維生素c靜脈滴注,，利尿解毒。④立即用50%硫酸鎂+地塞米松濕敷,嚴重者濕敷30分鐘后用舒康博水凝膠敷料，密閉性敷貼3～7天后疼痛,、腫脹等癥狀可消失,；皮膚顏色恢復正常。⑤市售的土豆大者洗凈,，切成薄片在患處濕敷(軟組織腫脹的部位全部要敷上),，待土豆片干后再另換一片，這樣反復進行,，直至腫脹的軟組織明顯消腫為止,，一般10小時左右就有明顯效果，療效明顯優(yōu)于臨床常用的硫酸鎂濕敷,。
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