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從陽明病辨治慢性濕疹醫(yī)案1則 作者/蔡潔超,鄧賢斌,張曉軒,黃遂和,顏芳 指導(dǎo)：楊志敏 慢性濕疹是一種過敏性炎癥性皮膚疾患,，表現(xiàn)為局部皮膚浸潤性暗紅斑上有丘疹、抓痕及鱗屑,，并呈不同程度的苔蘚樣變,、色素沉著或色素減退，自覺明顯瘙癢,。遷延不愈者往往對(duì)常規(guī)的抗炎,、止癢治療不敏感，易反復(fù)發(fā)作,，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,。廣東省中醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典臨床應(yīng)用研究基地從陽明病入手辨治慢性濕疹，總結(jié)出以白虎湯類方,、竹葉石膏湯為代表的清熱解表法,，以麻黃連軺赤小豆湯,、茵陳蒿湯為代表的清濕熱法，以桂枝茯苓丸,、桃核承氣湯、抵擋丸為代表的清瘀熱法,，療效顯著,。茲整理醫(yī)案1則并附分析討論，以饗同道,。 1 病案舉例 周某,，女，28歲,，2019年2月20日初診,。主訴：四肢泛發(fā)性皮疹伴發(fā)瘙癢2年多。現(xiàn)病史：2年多前患者肘窩,、腘窩出現(xiàn)多發(fā)斑點(diǎn)狀皮疹瘙癢,、滲液，曾在皮膚科行抗炎,、止癢治療,，雖有好轉(zhuǎn)但反復(fù)，并逐漸加重,。癥見：肘窩,、腘窩、面部,、頸部多發(fā)斑片狀暗紅色皮疹,，局部皮疹肥厚粗糙、干燥脫屑,，散在多發(fā)紅色丘疹,，伴少量滲液；天氣悶熱或干燥時(shí)易加重,，氣候涼快則舒適,。平素潮熱汗多，夏季四肢熱,、怕熱,，冬季四肢冷、怕冷,；口干口苦,、喜溫飲或常溫飲；食欲可,，大便時(shí)黏膩不爽,，眠時(shí)夢多,，經(jīng)帶無異常，舌暗紅,、苔薄黃,，脈滑。西醫(yī)診斷：慢性濕疹,；中醫(yī)診斷：濕瘡,。辨證：陽明濕熱交困，氣津兩傷,。治以竹葉石膏湯加減,；處方：淡竹葉、人參,、法半夏各15g,，生石膏90g，土茯苓,、麥冬各45g,，甘草、制何首烏,、蒺藜,、烏梢蛇各30g，7劑,，每天1劑,，水煎，分3次服,。禁忌海鮮及辛辣食物,。 按：陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，主肌肉,，受邪后氣血熱化,，陽熱外現(xiàn)，自肌肉而達(dá)表,，故四肢泛發(fā)皮疹,；陽明熱邪與濕互結(jié)，故見皮疹滲液,；濕熱遷延日久,，耗氣傷陰，營衛(wèi)不能濡養(yǎng)皮膚而見瘙癢,。選方竹葉石膏湯以清陽明氣分之熱,、益氣養(yǎng)陰，并加大劑量土茯苓祛濕止癢,。 2019年2月27日二診：皮疹已無滲液,，部分已結(jié)痂,，未見新發(fā)，余處暗紅色皮疹仍肥厚粗糙,、干燥脫屑,。服藥期間瘙癢減，大便2~3天1次,，時(shí)硬,，仍口苦，余癥及舌脈同前,。治以大柴胡湯加減,；處方：柴胡45g,，黃芩,、法半夏、生姜,、大棗,、炙甘草、枳實(shí),、白芍,、酒大黃（后下）各15g，制何首烏,、蒺藜,、烏梢蛇、生地黃各30g,，10劑,，每天1劑，水煎,，分3次服,。2周內(nèi)服完。 按：服藥后滲液及瘙癢減,，未見皮疹新發(fā),，陽明經(jīng)之濕與熱已得以分消?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“三焦者,，決瀆之官，水道出焉”,，三焦為津液輸布全身之所,，而患者目前見皮疹肥厚粗糙、干燥脫屑,、口苦,、便硬,，乃三焦氣化不利、津液輸布失常之陽明結(jié),、熱,、燥。取方大柴胡湯以疏利三焦氣機(jī),、清下陽明腑熱,；又加李可老中醫(yī)常用的定風(fēng)丹(蒺藜、制何首烏),，并加生地黃,、烏梢蛇，以潤燥驅(qū)風(fēng),。 2019年3月13日三診：瘙癢明顯減輕,，結(jié)痂皮疹逐漸脫落，暗紅色皮疹肥厚粗糙處已呈現(xiàn)光澤彈性,。服藥期間大便每天2～3次,，前成型后爛，夢減少,，暫無潮熱,，汗出一般，已無口苦,。舌淡暗紅,、苔薄白微膩，脈滑略細(xì),。治以烏蛇榮皮湯,； 處方：川芎、紅花各10g,，生地黃,、制何首烏各30g，當(dāng)歸,、白芍,、桃仁、桂枝,、炙甘草,、大棗、生姜,、牡丹皮,、紫草、白鮮皮,、蒺藜,、烏梢蛇各15g,，10劑，每天1劑,，水煎,，分3次服。2周內(nèi)服完,。 按：服藥后皮疹肥厚粗糙處已呈現(xiàn)光澤,、彈性，且大便已通,、口苦已減,，三焦氣機(jī)樞轉(zhuǎn)、津液輸布復(fù)常,，陽明結(jié),、熱、燥已得緩解,。診見陽明之熱象已不明顯,，唯既往被燥傷之肌膚仍有待滋養(yǎng),，處方以烏蛇榮皮湯,，以生津、養(yǎng)血,、潤燥,，兼以清陽明血分之熱。 2019年3月30日四診：患處大部分顯露皮膚紅潤光澤,，夜間8~9點(diǎn)仍時(shí)有瘙癢,。服藥期間大便每天1次，基本成形,；已無潮熱,，肢溫可，眠可,，舌脈同前,。囑守方再服2周。2019年4月末隨訪,，皮疹已基本痊愈,。 2 討 論 目前，醫(yī)學(xué)界辨治慢性濕疹多從脾虛濕蘊(yùn)或血虛風(fēng)燥入手,，治法多以健脾利濕,、養(yǎng)血潤膚、祛風(fēng)止癢為主,，處方多以參苓白術(shù)散,、當(dāng)歸飲子,、四物消風(fēng)飲等劑。但慢性濕疹遷延日久,，往往脾虛濕蘊(yùn)及血虛風(fēng)燥并見,，甚至存在濕郁化熱、血虛水盛等諸多復(fù)雜證,，上述辨證可能無法完全切中患者病機(jī),。《素問·陽明脈解》云：“陽明主肉,，其脈血?dú)馐?，邪客之則熱”，陽明血?dú)馔?，受邪后熱化而顯露于皮肉肌膚,；陽明邪熱熏蒸，濕熱互結(jié),，則見《傷寒論》200條“陽明病,，被火，額上微汗出,，而小便不利者,，必發(fā)黃”之皮色異常情況；若陽明邪熱未得清解,，日久灼傷津液,，津液不足、汗出不徹,，則“以其不能得小汗出,，身必癢”，亦即《傷寒論》196條所言“陽明病,，法多汗,，反無汗，其身如蟲行皮中狀者,，此以久虛故也”之皮膚瘙癢,；若病不解，津液長期外泄,、皮膚濡養(yǎng)不足,，而成“癢為泄風(fēng)，久為痂癩”(《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》),，出現(xiàn)牛皮癬,、疥癬、慢性濕疹等一類以皮膚結(jié)痂、粗糙等為主要特征的疾病,。筆者結(jié)合典籍所述及臨床運(yùn)用經(jīng)驗(yàn),，認(rèn)為從陽明辨治慢性濕疹，可著眼整體,，是辨治的一大蹊徑,。 辨治要點(diǎn)可細(xì)分如下：①丘疹色紅無滲液，常有潮熱,、怕熱,、汗多者，可從陽明經(jīng)熱論治,，以辛寒透表的石膏為主藥,，處以白虎湯、白虎加參湯,；如因火熱灼傷而伴有津液不足,，表現(xiàn)為皮膚粗糙、口干咽干,，飲不解渴者,，可處以竹葉石膏湯。②丘疹滲液,、瘙癢,，為陽明邪熱與濕互結(jié)，伴有惡風(fēng),、肢冷等表證者,，可予麻黃連軺赤小豆湯,；伴有口苦,、大便硬結(jié)者，為濕熱相摶且以熱為主,，可從陽明腑熱論治,，宜以苦寒之大黃為主藥，可處以茵陳蒿湯,、大柴胡湯等,；若身體困重、大便黏膩者,，為濕熱相摶且以濕為主,，則以梔子、枳殼,、淡豆豉等搭配,，以清陽明之熱、祛太陰之濕,，處方可予梔子柏皮湯,、梔子豉湯,、枳實(shí)梔子豉湯等。③皮疹色暗,、粗糙,、脫屑，伴有下肢血絡(luò)多,、舌瘀暗,、舌下絡(luò)脈瘀黑者，可從陽明血瘀論治,，處方以桂枝茯苓丸,、桃核承氣湯、抵擋湯,、抵擋丸等,。上述病機(jī)若合并出現(xiàn)，可合方加減,，不必拘泥,。 總括而言，慢性濕疹雖為表病,，但其疾病過程總與陽明病相關(guān),，辨治不忘清陽明經(jīng)熱、腑熱,、濕熱,，并謹(jǐn)記固護(hù)被陽明灼傷之津液，著眼整體,，可獲意想不到之效果,。 文| 源自《新中醫(yī)》；20120 年 3 月第 52 卷第 6 期,；《從陽明病辨治慢性濕疹醫(yī)案1則》節(jié)選,； 版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況,，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系,。 END |
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