在治療腰痛的道路上,，不斷的學(xué)習(xí),，不斷的總結(jié)，會(huì)越發(fā)覺(jué)得治療疼痛好復(fù)雜,，一段時(shí)間總會(huì)遇到瓶頸,，但是只要善于學(xué)習(xí)思考總結(jié)，會(huì)覺(jué)得每一個(gè)瓶頸期后又豁然開(kāi)朗了許多,，也許這就是每一位醫(yī)務(wù)人員用心工作的成長(zhǎng)經(jīng)歷,。 在臨床上，每天都會(huì)遇到各種形形色色的腰腿痛,，雖然復(fù)雜,，但是只要善于去總結(jié),，還是會(huì)發(fā)覺(jué)這些腰腿痛仍然有一定的規(guī)律和特點(diǎn)的，若是每次遇到這類患者時(shí),，都去分析這些病癥的特點(diǎn),，一定會(huì)有助于在治療腰腿痛方面的評(píng)估診斷和鑒別，而不至于總是利用影像資料（CT,、MRI）來(lái)診斷病癥,。今日，孔醫(yī)生就從以下這些內(nèi)容和大家聊一聊臨床上常見(jiàn)的現(xiàn)狀和自己的一些心得,。也許可以幫助到一些腰腿痛病患朋友及醫(yī)務(wù)從業(yè)者,。 
目前,，對(duì)于腰腿痛而言，臨床上普遍存在的一些常見(jiàn)問(wèn)題是哪些,？ 首先從大夫和病患朋友的認(rèn)識(shí)層面來(lái)說(shuō)： - 喜歡使用腰椎退變,、骨質(zhì)增生來(lái)解釋腰腿痛癥狀
在我的工作實(shí)踐中，經(jīng)常會(huì)常見(jiàn)到,，用一些動(dòng)態(tài)關(guān)節(jié)松動(dòng)手法或是整脊手法對(duì)腰椎部位處理后,，或許就加強(qiáng)軀干核心訓(xùn)練，同樣可以讓患者的癥狀快速緩解,，可影像檢查仍然有退變，仍然有椎間盤膨出,，仍然有關(guān)節(jié)骨橋的增生形成,。 莫非這些增生退變會(huì)一下子被消除嗎？ 
這些治療現(xiàn)象恰好說(shuō)明疼痛并非與增生有關(guān)。既然其疼痛癥狀不是增生所引起的,，再把精力放在退變?cè)錾?，于治療而言，效果?huì)如何呢,？ - 習(xí)慣用腰椎間盤突出來(lái)解釋腰腿疼癥狀
常常有些醫(yī)生既不管疼痛的位置,，也不分析疼痛的特點(diǎn)和規(guī)律，便給患者帶上腰椎間盤突出的“帽子”,。原因很簡(jiǎn)單,，讓患者拍個(gè)影像資料（MRI、CT）,，結(jié)果一般都會(huì)有腰椎間盤膨出或是突出,，自然診斷就來(lái)了,。問(wèn)題是您為何不再多給患者查一下體，分析一下呢,？ 
很多時(shí)候,，病患來(lái)找我看診時(shí),，都會(huì)自覺(jué)告訴我，醫(yī)生,，我腰椎間盤突出,，這腰腿疼要怎么治療才行？我反問(wèn)過(guò)去,，您怎么知道自己就是腰椎間盤突出呢,？病患會(huì)馬上說(shuō)是某某專家看過(guò)了，就是腰椎間盤突出,，并且片子上也是這么說(shuō)的,。然后通過(guò)查體后，發(fā)覺(jué)其疼痛的癥狀并非與椎間盤有關(guān),，告知患者不是椎間盤突出引起的,，有些患者還在那質(zhì)疑。 然后通過(guò)一些骨盆的手法調(diào)整,，癥狀也立竿見(jiàn)影的緩解了,，起來(lái)動(dòng)一動(dòng)輕松多了；在此感嘆,，看了很多醫(yī)院,、很多大夫，都不見(jiàn)好轉(zhuǎn),，要是早點(diǎn)來(lái)你們康復(fù)科看看就好了,。 這樣的現(xiàn)象也不在少數(shù)，非常多見(jiàn),，腰椎間盤突出的影像結(jié)果并不能說(shuō)明您的問(wèn)題就一定是椎間盤突出引起的,；想一想，道路都走錯(cuò)了,，還會(huì)到達(dá)目的地嗎,？ - 混淆坐骨神經(jīng)的走行分布，來(lái)解釋腰腿痛癥狀
經(jīng)常有人出現(xiàn)下肢的疼痛或者腿太不高,，就很草率的診斷為是坐骨神經(jīng)方面的問(wèn)題,。當(dāng)我在進(jìn)一步查體會(huì)發(fā)覺(jué)，其下肢疼痛的癥狀會(huì)跟隨抬大腿的角度而變化,，有的人,，一抬腿就疼,；而有的人要腿抬到末端時(shí)才疼；這難道也跟坐骨神經(jīng)有關(guān)嗎,？所以在臨床上,，經(jīng)常誤診。 
在大腿外側(cè)區(qū)域的疼痛不適，很有可能是髂脛束等軟組織問(wèn)題所致,，并且在腰腿疼方面,，其原因?qū)е碌陌l(fā)病率很高，只是常被大家忽略罷了,。它們兩者病源的位置,、癥狀表現(xiàn)及范圍等都有明顯差異，只要略作比較的話,，根本不難鑒別,。 可往往很多醫(yī)生在張冠李戴、生搬硬套的認(rèn)為,，大腿后外側(cè)方就是坐骨神經(jīng)支配區(qū),，甚至很多教科書(shū)也是這樣的描述。然而坐骨神經(jīng)的解剖走行卻是在大腿的后正方下行至腘窩才分支內(nèi)外的脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)支配小腿和足底,。不經(jīng)大腿外側(cè)的坐骨神經(jīng),，又怎么會(huì)導(dǎo)致大腿外側(cè)的痛呢？又如何算到坐骨神經(jīng)上去呢,？ 
如何從解剖的定位,，分析腿部不同區(qū)域疼痛的癥狀呢,？ 在大腿的正后方有靠外側(cè)的股二頭肌和靠內(nèi)側(cè)的半腱肌半膜肌,，它們由坐骨神經(jīng)支配,。 
1.如果您的疼痛是神經(jīng)引起的話,，在這里需要考慮兩條神經(jīng)，分別是坐骨神經(jīng)或臀上皮神經(jīng)損傷的可能,。這兩條神經(jīng)損傷的話,，都會(huì)表現(xiàn)出腰部、臀部以及大腿后側(cè)區(qū)域的疼痛,，同樣在抬大腿的時(shí)候,，也會(huì)有不同程度的受限,。 
兩者最大的區(qū)別就是：坐骨神經(jīng)損傷的時(shí)候,，其走行區(qū)域如腰部、臀部,、大腿后側(cè)以及小腿會(huì)表現(xiàn)出麻痛,；抬大腿受限，有牽拉放射性疼痛,；腱反射減弱或消失,，嚴(yán)重者可見(jiàn)肌肉無(wú)力，甚至萎縮的情況,。而臀上皮神經(jīng)損傷的時(shí)候,，其疼痛較為放散，位置隱約不定的,，呈現(xiàn)出走一會(huì)就要休息一下才可繼續(xù)前行,；最主要的特點(diǎn)是疼痛一般僅涉及到大腿后側(cè)至膝蓋，不會(huì)超過(guò)膝蓋至小腿,。 2.若是坐骨神經(jīng)疼痛所引起,，需要去鑒別是神經(jīng)根的問(wèn)題呢？還是神經(jīng)干的問(wèn)題,？因?yàn)樽巧窠?jīng)從腰部椎間孔位置穿出是神經(jīng)根,，穿出后的神經(jīng)就是神經(jīng)干，如下圖所示： 
如果您的問(wèn)題是根性坐骨神經(jīng)痛，一般見(jiàn)于腰椎間盤突出所致,，多見(jiàn)于L4-5或L5-S1椎間盤突出,； 
或是見(jiàn)于腰椎的滑脫不穩(wěn)定等,。 
如果您的問(wèn)題是干性坐骨神經(jīng)痛,，一般多見(jiàn)于梨狀肌緊張卡壓，臀中,、小肌的損傷卡壓,； 
或是骶髂關(guān)節(jié)的紊亂等,。
在大腿的正前方是股四頭肌,，它由股神經(jīng)支配,。
1.如果您的疼痛是神經(jīng)引起的話,，在這里需要考慮兩條神經(jīng)，分別是股神經(jīng)或隱神經(jīng)損傷的可能,。這兩條神經(jīng)損傷的話,，都會(huì)表現(xiàn)出大腿前側(cè)區(qū)域的疼痛，同樣在大腿往后抬的時(shí)候,，也會(huì)有不同程度的受限,。
股神經(jīng)是從上腰部椎間孔穿出,，經(jīng)過(guò)髂窩內(nèi)的髂腰肌下方支配在大腿的前側(cè)。
若是根性上的股神經(jīng)的卡壓，主要考慮L1-L2,，L2-L3,，L3-L4的椎間盤突出；若是干上的股神經(jīng)卡壓,，主要考慮在髂窩內(nèi)或是腹股溝韌帶處卡壓,。主要表現(xiàn)為大腿前側(cè)及小腿、足內(nèi)側(cè)皮膚區(qū)域的感覺(jué)減弱,，疼痛,，伸膝無(wú)力，大腿前方的肌肉——股四頭肌萎縮等,；同時(shí)觸診的時(shí)候,，在腹股溝韌帶上方及下腹部有壓痛；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性,。 隱神經(jīng)其實(shí)是起自股神經(jīng),，在股三角內(nèi)伴股動(dòng)脈外側(cè),，下行進(jìn)入收肌管,，穿行于大腿前內(nèi)側(cè)緣，往往它若是損傷,，只要表現(xiàn)在圖中所示區(qū)域的感覺(jué)麻木疼痛,。此神經(jīng)損傷更多的是在不輕易間拉伸大腿前側(cè)肌群時(shí),，出現(xiàn)拉傷卡壓。
2.若軟組織引起疼痛的話，更多是大腿前側(cè)根部位置,。在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方觸及時(shí),，有不適的話需考慮髂腰肌損傷可能，因?yàn)樗街诠晒切∞D(zhuǎn)子,，經(jīng)?？稍诖颂幟綁和袋c(diǎn)，抗阻抬腿時(shí)該點(diǎn)疼痛加劇,。
在大腿外側(cè)并沒(méi)有肌群,，主要是髂脛束在這里,，起支持下肢的作用。
1.如果說(shuō)是髂脛束損傷的話，其疼痛主要在臀部,，因?yàn)轺拿勈饕峭未蠹∨c闊筋膜張肌合成,，從力學(xué)而言，它出問(wèn)題的根源在臀部,；但可以沿大腿的外側(cè)影響到小腿的外側(cè),，且大腿外側(cè)中下1/3交界處是其壓痛的敏感點(diǎn)，故大腿外側(cè)的疼痛基本為髂脛束損傷所致,。
在這里需要著重強(qiáng)調(diào)的是,，大腿外側(cè)疼痛,，經(jīng)常被誤認(rèn)為是坐骨神經(jīng)引起，在此需要提醒大家的是,，這個(gè)位置并沒(méi)有運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配,；而坐骨神經(jīng)是沿著大腿后方下行，并沒(méi)有經(jīng)過(guò)大腿的外側(cè)方,。所以不要一出現(xiàn)大腿外側(cè)方疼痛不適,，就考慮坐骨神經(jīng)問(wèn)題。 2.當(dāng)然，若是要考慮神經(jīng)的話,，這條股外側(cè)皮神經(jīng)不可忽視,，它若是出現(xiàn)問(wèn)題，主要表現(xiàn)在大腿外側(cè)疼痛,，但更主要是在大腿外側(cè)上,、中部有感覺(jué)異常、麻木等,。 有很多女性,，最常表現(xiàn)的癥狀就是大腿內(nèi)側(cè)的疼痛，而在大腿的內(nèi)側(cè)的主要肌群稱內(nèi)收肌,，其功用主要是使大腿內(nèi)收,。
1.其中,，最常見(jiàn)的女性產(chǎn)后疼痛，盆腔痛等,，最重要的一塊肌肉是恥骨肌,，如疼痛的位置在恥骨部，且恥骨支有壓痛,，甚至其表面有粗糙不平者,，應(yīng)注意可能是由于恥骨肌慢性損傷導(dǎo)致。
2.當(dāng)然，這里也比較特殊,，恥骨肌受股神經(jīng),、大收肌受坐骨神經(jīng)雙重支配，如果這兩塊肌肉附著有疼痛的時(shí)候,，需要注意股神經(jīng)及坐骨神經(jīng)有無(wú)問(wèn)題的同時(shí),，還得考慮支配其他內(nèi)收肌的閉孔神經(jīng)是否有問(wèn)題？應(yīng)該去追溯上腰段,，特別是L3-L4的椎間盤問(wèn)題,。
在臨床上,，經(jīng)常有人描述大腿后外側(cè)方疼痛不適，也常常被誤診為坐骨神經(jīng)的問(wèn)題,，其實(shí)我們?cè)谏厦嬉呀?jīng)描述過(guò)了,，它并不支配在這個(gè)位置,。但的確有很多病患朋友就是這個(gè)區(qū)域的不適，我們究竟如何來(lái)考慮呢,？ 一般在查體時(shí)很難找到具體的痛點(diǎn)，只有在健側(cè)臥位時(shí),，患肢屈髖屈膝,，大腿內(nèi)收膝抵床，使大轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)盡量拉開(kāi)的狀態(tài),，在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間稍上方處,，便是股方肌的位置，可找到明顯壓痛點(diǎn),。 如何從解剖的定位,，分析臀部不同區(qū)域的疼痛呢？ 在臀部出現(xiàn)疼痛的患者也比較多,，有靠?jī)?nèi)側(cè)的,，有靠外側(cè)的，有靠下方的等等,，但不論是臀部的哪個(gè)區(qū)域疼痛,，都需要考慮骨盆上附著的結(jié)構(gòu)，比如非常重要的臀大肌,、臀中肌及臀小肌,，還有就是幾塊短外旋肌等，它們都會(huì)引起臀部的一些癥狀,。
但是往往這些肌群結(jié)構(gòu)發(fā)生變化時(shí),，其骨盆結(jié)構(gòu)早已發(fā)生結(jié)構(gòu)性的變化,，所以臀部問(wèn)題，需要著重考慮骨盆,，考慮骶髂關(guān)節(jié)功能紊亂的情形,，一般而言，只要是L5以下的問(wèn)題,，大多數(shù)都需要考慮這個(gè)因素,。
總結(jié) 對(duì)于腰痛而言,，它的致病因素很復(fù)雜，只有不斷的去分析總結(jié),，才有利于我們自身對(duì)腰痛疾患的認(rèn)識(shí),。才不至于出現(xiàn)腰痛，就只會(huì)往腰椎間盤突出方面去想；才不至于被影像資料所蒙蔽,。治療因人而異,，對(duì)于治療方法，在此沒(méi)辦法具體詳述,，需要具體分析,，具體設(shè)計(jì)。希望這樣的文章能給予大家?guī)椭?/p> |
