急性腎衰竭是指由于各種不同病因引起腎臟濾過(guò)功能在短時(shí)間內(nèi)急劇下降所致的臨床綜合征,，血肌酐平均每日增幅≥44.2μmol，由此出現(xiàn)一系列的臨床癥狀和體征。

根據(jù)不同病因，急性腎衰竭分為腎前性,、腎實(shí)質(zhì)性及腎后性三類,。在腎實(shí)質(zhì)性病變中，急性腎小管壞死占大多數(shù)，為狹義的急性腎衰竭,。

（一）病因 由腎小管損傷引起的ARF稱為急性腎小管壞死（ATN），兩個(gè)主要病因是缺血和中毒。缺血導(dǎo)致腎臟低灌注原因包括血管內(nèi)容量下降,、血管阻力改變和心排出量減少。（1）外源性毒物比內(nèi)源性毒物更常見(2)內(nèi)源性毒物包括含有血紅蛋白的產(chǎn)物,、尿酸和副蛋白

（二）臨床表現(xiàn)

少尿型ATN分為少尿期,、多尿期和恢復(fù)期,，但不一定均出現(xiàn)。
　?。?/span>1）少尿期：多持續(xù)7～4天,，有時(shí)可達(dá)4～6周,。主要癥狀如下：①尿量減少至少尿甚至無(wú)尿。②系統(tǒng)癥狀：可有消化系統(tǒng),、心血管系統(tǒng),、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和血液系統(tǒng)表現(xiàn),。嚴(yán)重者表現(xiàn)為多臟器衰竭,。③生化及電解質(zhì)異常：除血肌酐、尿素氮上升,，腎小球?yàn)V過(guò)率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高鉀血癥較為常見,。
　?。?/span>2）多尿期：常持續(xù)1～3周，每日可達(dá)3000～5000ml,。尿比重偏低,，可出現(xiàn)水和電解質(zhì)紊亂。
　?。?/span>3）恢復(fù)期：腎功能基本恢復(fù)正常,，但肌酐清除率仍可偏低?；颊叨啻嬖跔I(yíng)養(yǎng)不良,，仍易發(fā)生感染。

（三）診斷與鑒別診斷 一旦發(fā)現(xiàn)病人尿量突然明顯減少,，腎功能急劇惡化（血肌酐每日升高≥44.21μmol/L）時(shí),，即應(yīng)考慮急性腎衰的可能，特別是有心臟功能欠佳,、明顯體液平衡障礙,、感染、休克或應(yīng)用對(duì)腎臟有毒性藥物等情況時(shí),，更應(yīng)高度警惕,。在確定為急性腎衰后，應(yīng)鑒別其病因：腎前性,、腎性,、腎后性。

　一旦發(fā)現(xiàn)患者尿量明顯減少,，腎功能急劇惡化（每日血肌酐上升≥44.2μmol／L ）時(shí),，應(yīng)考慮到ARF的可能。然后按腎前性、腎實(shí)質(zhì)性和腎后性進(jìn)行鑒別,。懷疑ATN者應(yīng)追問(wèn)病史,，明確是否存在腎臟缺血和中毒。其他常用于診斷和鑒別診斷的檢查如下：
（1）尿沉渣檢查,。（2）尿液診斷指標(biāo)檢查包括尿比重,、尿滲透壓、尿鈉,、腎衰指數(shù)和鈉排泄分?jǐn)?shù)等對(duì)腎前性氮質(zhì)血癥和ATN的鑒別有意義,。

（3）影像學(xué)檢查包括B超、腎區(qū)腹平片,、CT,、尿路造影和放射性核素掃描等。
　?。?/span>4）腎活檢用于腎實(shí)質(zhì)性ARF不能明確者,，屬確診方法。

（四）急性腎衰竭的治療

1.少尿期治療

（1）預(yù)防及治療：基本病因主要采取糾正全身循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)障礙,，以及避免應(yīng)用和處理各種外源或內(nèi)源性腎毒藥物或物質(zhì)兩大類措施,。

（2）營(yíng)養(yǎng)療法：口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)成分是營(yíng)養(yǎng)療法最安全的途徑。

（3）控制水,、鈉攝入：應(yīng)按照“量出為入”的原則補(bǔ)充入液量,。

（4）高鉀血癥的處理：高鉀血癥是急性腎功能衰竭少尿期的重要致死原因。需馬上采取緊急措施,。具體包括：①在心電圖監(jiān)護(hù)下,，予10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈慢推注（>2分鐘），可對(duì)抗鉀的心臟毒性,，但持續(xù)時(shí)間較短,；②5％NaHCO₃100～200ml靜脈滴注，可在數(shù)分鐘內(nèi)起效,，維持?jǐn)?shù)小時(shí),，尤其適用于伴有酸中毒的患者，缺點(diǎn)是有水鈉負(fù)荷增加的危險(xiǎn),；③50％葡萄糖50ml+正規(guī)胰島素10U,，可使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，持續(xù)時(shí)間4～6小時(shí),；④11.2％乳酸鈉40～200ml靜脈注射,，其作用機(jī)制和優(yōu)缺點(diǎn)類似NaHCO。⑤透析療法是治療高鉀血癥最有效的方法,，適用于以上措施無(wú)效和伴有高分解代謝的急性腎衰患者,，后者尤以血液透析治療為宜,。由于透析常引起血鉀濃度大幅度變化，甚至引起低鉀血癥,，適用洋地黃者須警惕中毒,。

（6）代謝性酸中毒的處理：血漿HCO^-₃低于15mmol/L，可根據(jù)情況選用碳酸氫鈉,、乳酸鈉治療,。對(duì)于頑固性酸中毒患者，宜立即進(jìn)行透析治療,。酸中毒糾正后,，常有血中游離鈣濃度降低，可致手足抽搐,，可予10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈注射,。

（7）低鈣血癥、高磷血癥的處理：對(duì)于無(wú)癥狀性低鈣血癥,，不需處理,，因可導(dǎo)致病程后期危害性更大的高鈣血癥。如出現(xiàn)癥狀性低鈣血癥,，可臨時(shí)予靜脈補(bǔ)鈣,。中重度高磷血癥可給予氫氧化鋁凝膠30ml每日3次口服,。

（8）心力衰竭的治療：心力衰竭是急性腎功能衰竭的主要死因之一,。其最主要原因是水鈉潴留，致心臟前負(fù)荷增加,。在急性腎小管壞死時(shí),，腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)很差。又因?yàn)樾呐K泵功能損害不嚴(yán)重,，故洋地黃制劑療效常不佳,，合并的電解質(zhì)紊亂和腎臟排泄減少，則使洋地黃劑量調(diào)整困難,，易于中毒,，應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。內(nèi)科保守治療以擴(kuò)血管為主,，尤以擴(kuò)張靜脈,、減輕前負(fù)荷的制劑為佳。透析療法在短時(shí)間內(nèi)可超濾清除大量體液,，療效確切肯定,，有條件時(shí)，應(yīng)盡早施行,。（9）貧血和出血的處理,。

（10）感染的預(yù)防和治療：常見感染部位為呼吸道、尿路、血液,、膽道,、皮膚等，須根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)合理選用對(duì)腎臟無(wú)毒性的抗菌藥物治療,。

（11）透析療法：凡保守療法無(wú)效,，出現(xiàn)下列情況者，應(yīng)進(jìn)行透析治療：①急性肺水腫,；②高鉀血癥,，血鉀在6.5mmol/L以上；③血尿素氮21.4mmol/L以上或血肌酐442μmol/L以上,；④高分解代謝狀態(tài),，血尿素氮每日上升10.7mmol/L（30mg/dl）以上，血鉀每日上升1mmol/l以上,；⑤無(wú)明顯高分解代謝,，但無(wú)尿2天以上或少尿4天以上；⑥酸中毒,，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L,，pH<7.25；⑦少尿2天以上,，伴有下列情況任何一項(xiàng)者：體液潴留,，如眼結(jié)膜水腫、心臟奔馬律,、中心靜脈壓增高,；尿毒癥癥狀，如持續(xù)嘔吐,、煩躁,、嗜睡；高血鉀血鉀>6.0mmol/L,，心電圖有高鉀改變,。

2.多尿期的治療 多尿期開始，威脅生命的并發(fā)癥依然存在,，治療重點(diǎn)仍為維持水,、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥,，治療原發(fā)病和防治各種并發(fā)癥,。

3.恢復(fù)期的治療。

慢性腎臟?。?/span>CKD）指腎損害或GFR<60ml／（min·1.73m²）持續(xù)3個(gè)月以上,；腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)如血或尿檢查異常,，影像學(xué)檢查異常。

（一）常見病因 慢性腎衰竭的病因很多,，最常見的病因?yàn)椋郝阅I小球腎炎,、慢性腎盂腎炎、高血壓腎小動(dòng)脈硬化,、糖尿病腎病,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎炎、多囊腎（成年人多囊性腎臟?。┑?。

（二）臨床分期 慢性腎功能不全通常根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）分期（臨床上用內(nèi)生肌酐清除率來(lái)表示GFR），正常腎小球?yàn)V過(guò)率為80～120ml/min,。

慢性腎功能不全分三期

（1）腎功能不全代償期,；當(dāng)腎單位受損未超過(guò)正常的50%（肌酐清除率50～80ml／min），有貯備的腎功能代償而不出現(xiàn)血尿素氮等代謝產(chǎn)物增高,，血肌酐維持在正常水平,，常有夜尿增多外，無(wú)任何臨床癥狀,。
　?。?/span>2）腎功能不全失代償期：
　　腎單位受損超過(guò)50%（肌酐清除率50～20ml／min），血肌酐達(dá)133～442μmol／L（2～5mg/dl）,，血尿素氮超過(guò)7.1mmol／L（20mg/dl）,，患者可有無(wú)力、納差,、輕度貧血等臨床表現(xiàn),。
　?。?/span>3）腎衰竭期：
　　血肌酐升到442～707μmol／L（5～8mg/dl,，肌酐清除率降低到20～10ml／min，血尿素氮上升達(dá)179～286mmol／L（50～80mg/dl）,，患者出現(xiàn)貧血,、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等各系統(tǒng)的多種臨床表現(xiàn)。
　?。?/span>4）尿毒癥期：
　　血肌酐達(dá)707μmol／L（8mg/dl）以上,，肌酐清除率降到10ml／min以下，血尿素氮超過(guò)286mmol／L（80mg/dl）,，患者有明顯的酸中毒,、貧血及嚴(yán)重的全身各系統(tǒng)癥狀。（三）慢性腎功能不全進(jìn)行性惡化的原因    1.原發(fā)病變繼續(xù)存在,、發(fā)展或其他影響腎臟病變的因素繼續(xù)存在,，如慢性腎小球腎炎,、腎盂腎炎發(fā)展，高血壓病血壓未控制到理想水平,，糖尿病繼續(xù)發(fā)展等,。

2.原發(fā)病變所造成的繼發(fā)因素?fù)p害腎臟

（1）腎單位減少，健存腎單位腎小球毛細(xì)血管代償性擴(kuò)張,，導(dǎo)致三高現(xiàn)象即毛細(xì)血管高壓,、高灌注和高濾過(guò)，造成毛細(xì)血管進(jìn)一步損害,，微血栓形成,，微血管瘤形成，系膜基質(zhì)增加,，內(nèi)皮下透明樣物質(zhì)沉著,，這些造成腎小球進(jìn)行性硬化，腎功能進(jìn)行性下降,，一直到腎小球全部被廢棄,，腎功能完全下降至終末期。

（2）高脂血癥損害腎臟,，低密度脂蛋白（膽固醇）及極低密度脂蛋白（甘油三酯）可使系膜細(xì)胞及基質(zhì)增生而造成腎小球硬化,。（3）腎小球原發(fā)病變?cè)斐苫啄ねㄍ感栽黾樱啄ねㄍ感栽黾釉斐赡I小球上皮細(xì)胞損害,，系膜損害,，腎小管間質(zhì)損害。

（4）腎小管高代謝狀態(tài),，由于腎單位損害,，殘余腎單位呈高代謝狀態(tài)，造成腎單位進(jìn)一步損傷,。

　　腎功能不全患者有以下因素出現(xiàn)時(shí),，可導(dǎo)致腎功能急驟惡化。如果能得到及時(shí),、恰當(dāng)?shù)奶幚?，腎功能有望恢復(fù)到原來(lái)的水平。故稱這些為可逆性因素,。如最常見的是血容量不足（出血或液體人量不足及丟失過(guò)多）,，飲食不當(dāng)，過(guò)度勞累,，各種感染,，血壓增高，尿路梗阻及不適當(dāng)藥物的應(yīng)用等,。
   （五）引起尿毒癥的物質(zhì) 廣義的腎功能不全除了引起尿毒癥物質(zhì)潴留外,，還包括其他腎臟功能的損害,，如水、電解質(zhì),、酸堿平衡失常,、腎臟內(nèi)分泌功能異常，腎小管分解功能異常,。在慢性腎功能不全不斷加重過(guò)程中,，體內(nèi)可能有二百多種物質(zhì)潴留，其中一些物質(zhì)與產(chǎn)生尿毒癥的臨床表現(xiàn)有關(guān),，如尿素,、胍類（一些氨基酸和肌酐的代謝產(chǎn)物）、酚類（腸道細(xì)菌代謝產(chǎn)物）,、中分子物質(zhì)及大分子物質(zhì)等,。

（六）臨床表現(xiàn)

1.水、電解質(zhì),、酸堿平衡失調(diào)

（1）水：慢性腎功能不全時(shí),，腎臟對(duì)水的調(diào)節(jié)能力減低，進(jìn)水量過(guò)多過(guò)少都容易產(chǎn)生臨床癥狀,。（2）鈉：慢性腎功能不全的病人,，腎臟對(duì)鈉的調(diào)節(jié)能力減弱，其調(diào)節(jié)的上下限很小,。如有明顯水鈉潴留癥狀,，要適當(dāng)限制鈉的入量，通常情況下不要過(guò)于嚴(yán)格限制,，但也不要過(guò)多進(jìn)食鈉鹽,。

（3）鉀：當(dāng)GFR>5ml/min時(shí)，一般情況下血鉀能保持正常水平,。腎功能不全繼續(xù)加重時(shí),，尿少、酸中毒,，尤其是發(fā)熱高分解狀態(tài)時(shí),，可出現(xiàn)高鉀血癥,，慢性腎功能不全病人不要用保鉀利尿劑,，不要輕易補(bǔ)鉀（如有低鉀血癥，除非在化驗(yàn)監(jiān)測(cè)下方可補(bǔ)鉀）,。

（4）鈣：慢性腎功能不全時(shí),，1，25-（OH）₂-D₃合成減少,，腸道吸收鈣減少,，再加上磷排泄障礙,，造成高磷血癥，血鈣水平降低,。

（5）磷：慢性腎功能不全GFR下降至正常的1/5時(shí),，腎小管排泄磷明顯減少，血磷明顯升高,。

（6）鎂：GFR<20ml/min時(shí),，可有高鎂血癥，如果服用含鎂制劑可以突然出現(xiàn)高鎂血癥,，其癥狀為嗜睡、言語(yǔ)障礙,、食欲不振,，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩，房室或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,，腱反射消失,。

（7）酸堿平衡：由于酸性代謝產(chǎn)物潴留，氫離子分泌障礙,，GFR降至20ml/min以下時(shí)出現(xiàn)代謝性酸中毒,。腎小球病變的酸中毒血氯正常，陰離子間隙增大,；某些腎小管病變,，為高氯性酸中毒，陰離子間隙正常,。

2.消化系統(tǒng) 為慢性腎功能不全最常見最早出現(xiàn)的癥狀,，如食欲不振，進(jìn)而出現(xiàn)惡心嘔吐,，口中有尿味,，口腔、食管,、胃腸黏膜可出現(xiàn)炎癥,、潰瘍、出血,，可有胃腸功能紊亂,，消化道出血等。

3.心血管系統(tǒng)

（1）高血壓：慢性腎功能不全高血壓約80％～90％為血容量增加所致,，5％～10％為腎素血管緊張素一醛固酮活性增高所致,。長(zhǎng)期的高血壓可造成心室肥厚，繼而擴(kuò)張,，心律失常心功能不全,，血壓明顯升高時(shí)，可出現(xiàn)高血壓腦病,。高血壓又加重腎的損害,。

（2）心功能不全：心力衰竭是慢性腎功能不全主要的死亡原因，心力衰竭由多種因素造成,。

（3）心包炎：尿毒癥性心包炎可發(fā)生在透析前，也可發(fā)生在透析后,，心包積液可少量或大量。大量心包積液時(shí)出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速,、血壓下降,、頸靜脈怒張、肝大,、下肢水腫。急性心臟壓塞可造成死亡,。積液量少時(shí)可有胸痛,，可聽到心包摩擦音,，心包炎時(shí)心電圖有低電壓及廣泛的ST-T改變,，超聲心動(dòng)圖可判斷積液量大小。

（4）心肌?。郝阅I功能不全晚期出現(xiàn)心肌病，病因多種：尿毒癥性物質(zhì)作用于心肌,，心臟容量負(fù)荷及壓力負(fù)荷加重,，貧血及營(yíng)養(yǎng)不良等。屬繼發(fā)性心肌病,，臨床表現(xiàn)為心悸,、氣短、不能平臥,，查體可有心臟增大,、心音減弱、奔馬律,，心電圖有心律失常及心肌損傷,。

（5）高脂血癥：慢性腎功能不全患者可有高脂血癥，加重腎動(dòng)脈粥樣硬化及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,。

4.呼吸系統(tǒng) 心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫,，由于水鈉潴留，水進(jìn)入肺間質(zhì),，也可引起肺水腫,，肺部可有水泡音，X線胸片出現(xiàn)兩側(cè)肺門對(duì)稱性似蝴蝶狀陰影,，肺實(shí)質(zhì)可出現(xiàn)片狀浸潤(rùn),，可出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，積液為漏出液或血性,，可能為尿毒癥性物質(zhì)刺激引起。在酸中毒明顯時(shí)可出現(xiàn)深大呼吸,，肺通氣功能及換氣功能都可輕度受損,。

5.血液系統(tǒng)（1）貧血：腎臟合成促紅細(xì)胞生成素障礙而造成絕對(duì)或相對(duì)不足，不能刺激骨髓生成紅細(xì)胞系統(tǒng),，此為腎性貧血的主要原因,。

（2）白細(xì)胞：白細(xì)胞數(shù)量正常，功能受損,。

（3）血小板：血小板數(shù)量正常,，功能受損，如血小板聚集功能及黏附功能受損,，可引起出血時(shí)間過(guò)長(zhǎng),，容易出血如鼻出血、皮膚淤斑,、創(chuàng)傷部位出血等,，有時(shí)可因腦出血造成死亡。

（4）淋巴細(xì)胞：慢性腎功能衰竭病人淋巴細(xì)胞減少,，包括T淋巴細(xì)胞圾B淋巴細(xì)胞,，且功能降低，為病人免疫功能下降,、容易感染的重要原因,。

6.內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng) 腎臟本身內(nèi)分泌功能受損，1,，25-（OH）₂-D₃合成不足,，紅細(xì)胞生成素合成不足；尿毒癥病人可有甲狀腺功能減低癥狀,，由于外圍組織中甲狀腺激素T₄轉(zhuǎn)變成T₃減少,，但甲狀腺對(duì)外源性甲狀腺刺激素反應(yīng)正常。腎臟為甲狀旁腺素、胰高血糖素及胰島素降解場(chǎng)所,，所以在腎功能衰竭時(shí)其作用時(shí)間延長(zhǎng),。小兒性成熟障礙，成人男性睪丸酮水平下降,，精子數(shù)量減少及活動(dòng)度減弱,，性欲下降，陽(yáng)痿,。女性雌激素水平下降,，性欲下降，閉經(jīng),，不孕,，透析后月經(jīng)可恢復(fù)?；A(chǔ)代謝率降低,，體溫偏低?？崭寡强缮愿?，與尿毒癥性物質(zhì)造成周圍組織對(duì)胰島素抵抗有關(guān)。由于胰島素在腎臟降解,，應(yīng)用胰島素治療糖尿病時(shí)要減少劑量,。蛋白丟失，攝入不足,，合成與分解比例相對(duì)下降,，最后出現(xiàn)嚴(yán)重蛋白不足。

7.腎性骨病 慢性,。腎功能不全時(shí),，由于活性維生素D合成不足，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),，營(yíng)養(yǎng)不良,，鋁中毒等因素，造成骨組織的病變,，統(tǒng)稱為腎性骨病,。可分為四種類型：①腎性骨軟化癥亦稱腎性佝僂病,，因活性維生素D不足而造成,；②纖維性骨炎，由于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),，骨質(zhì)膜鈣破壞,，代之以纖維化,；③骨質(zhì)疏松癥，由于代謝性酸中毒,，鈣從骨中游離出來(lái),，加上營(yíng)養(yǎng)小良，造成骨基質(zhì)形成障礙,；④骨硬化癥,，骨皮質(zhì)增厚,，骨小梁增力口,。

8.皮膚改變 尿素由汗腺排出，皮膚表面可形成尿素霜,。鈣磷乘積升高而導(dǎo)致鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積,，加上尿毒癥性毒素刺激皮膚等因素，造成皮膚瘙癢,、粗糙,、干裂。面容為面色萎黃,、貧血,、水腫。

9.感染免疫功能下降

10.神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀有意識(shí)障礙,、嗜睡,、譫妄、昏迷,、運(yùn)動(dòng)障礙等,，有全身或局部的抽搐、肌陣攣,、抖動(dòng),、撲翼樣震顫、癱瘓,。精神癥狀可有表情淡漠或激動(dòng),，定向障礙、幻覺幻想和妄想,，恐怖,、人格分離、性格改變,、抑郁和記憶力下降等,。周圍神經(jīng)病變有單發(fā)或多發(fā)，一般感覺障礙比運(yùn)動(dòng)障礙明顯,。感覺障礙表現(xiàn)為肢體麻木,、刺痛,、燒灼感、不寧腿綜合征,、上下肢遠(yuǎn)端呈手套和襪套樣感覺障礙,，運(yùn)動(dòng)障礙表現(xiàn)為肌無(wú)力。重者可癱瘓,。

（七）治療

1.治療原發(fā)病

（1）治療原發(fā)病,。

（2）治療腎功能不全進(jìn)行性進(jìn)展的原因：如控制血壓、降低血脂,、降低尿蛋白,，改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，可以延緩,。腎功能不全進(jìn)展,、惡化的速度。

（3）治療腎功能不全突然加重的誘因腎功能恢復(fù)到原來(lái)水平,，如控制感染,，治療脫水，解除尿路梗阻,，停用腎毒性藥物等均為有效減輕腎功能不全的方法,。

2.飲食

（1）蛋白：高質(zhì)量低蛋白飲食：高質(zhì)量即優(yōu)質(zhì)蛋白，如牛奶,、瘦肉,、雞蛋等含必需氨基酸較多，盡量少進(jìn)食植物蛋白,，蛋白量一般為0.6g/（kg·d）,。

（2）高熱量：用碳水化合物及脂肪提供足夠的熱量，保證機(jī)體的能量需要而不致分解蛋白來(lái)提供熱量,，減少蛋白質(zhì)代謝,，減輕癥狀，熱量每日125.5kJ/kg,，依標(biāo)準(zhǔn)體重酌情加減,，食物中應(yīng)含豐富維生素B、C和葉酸,。（3）水：有少尿,、水腫、心力衰竭時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制液體入量,，若每日尿量在1000ml以上,，沒(méi)有水腫則不限制水入量。

（4）鈉：有水腫,、高血壓和少尿者要限制鈉的入量,，一般不要限制過(guò)嚴(yán),。

（5）鉀：尿量每日大于1000ml，不限飲食中的鉀,。

（6）磷：低磷飲食,，每日不超過(guò)600mg。

3.α-酮酸及必需氨基酸療法 α-酮酸可降低血尿素氮,，提供必需氨基酸,，再加上一定量的必需氨基酸靜脈滴注或口服，滿足了機(jī)體合成蛋白需要,，既防止?fàn)I養(yǎng)不良,，又不至于使蛋白代謝產(chǎn)物增加而加重癥狀。

4.吸附劑治療 氧化淀粉口服,，能結(jié)合腸道內(nèi)尿素,，使其從糞便中排出,，降低血尿素氮水平,。

5.并發(fā)癥治療

（1）水、電解質(zhì)失調(diào)的治療：

1）低鈣高磷的治療：口服活性維生素D₃,，亦稱1,，25-（OH）₂-D₃（骨化三醇，羅鈣全,，0.25μg/d）,。可增加腸道吸收鈣,，提高血鈣水平,。同時(shí)口服碳酸鈣，進(jìn)餐時(shí)口服2g,，可結(jié)合腸道中的磷排出體外,，提高血鈣水平，減輕酸中毒,，價(jià)格也適宜,。氫氧化鋁凝膠也可結(jié)合磷，但長(zhǎng)期服用可產(chǎn)生鋁中毒,。必須定時(shí)復(fù)查血鈣水平,。

2）水、鈉平衡的維持,。

3）血鉀水平的維持：根據(jù)血鉀增高水平及心電圖變化,，采用不同降低血鉀的措施；如靜脈推注5％碳酸氫鈉100ml,；10％葡萄糖酸鈣20ml緩慢靜脈注射,；25％～50％葡萄糖50,。100ml加普通胰島素6～12單位靜脈滴注；如果上述方法無(wú)效,，應(yīng)作緊急血透,。

4）糾正酸中毒：二氧化碳結(jié)合力在13.5mmol/L（30V01％）以上時(shí)可口服碳酸氫鈉1～6g每日3次；若二氧化碳結(jié)合力<13.5mmol/L,，尤其出現(xiàn)意識(shí)障礙或酸中毒深大呼吸時(shí),，應(yīng)靜脈補(bǔ)碳酸氫鈉，使二氧化碳結(jié)合力升高至17.1mmol/L（38vol％）,。酸中毒減輕時(shí),，血清鈣離子下降，應(yīng)靜脈給予10％葡萄糖酸鈣10ml,，緩慢靜脈推注,。

（2）貧血的治療：

1）透析療法（血透或腹膜透析）能減輕貧血。

2）如血紅蛋白60g/L以下,，應(yīng)少量多次輸血,。

3）重組人類紅細(xì)胞生成素（rHuEPO簡(jiǎn)稱EPO）是治療慢性腎功能不全貧血的主要藥物。

（3）心血管并發(fā)癥的治療：

1）心力衰竭的治療：限制水與鈉的攝入,；使用利尿劑,，主要選用呋塞米；洋地黃類,，可選用洋地黃毒苷（由肝臟代謝）,；血管擴(kuò)張劑；透析療法,，其中腹膜透析較安全,，可脫去多余水分。

2）高血壓的治療：減少水鈉的入量,，利尿劑主要選用呋塞米,，每次40mg，每日3次,，靜脈注射效果更好,。其他降壓藥有β受體阻滯劑如普萘洛爾，鈣離子拮抗劑,，長(zhǎng)效制劑如氨氯地平,，血管擴(kuò)張劑如肼苯達(dá)嗪，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑如卡托普利（有引起血鉀增高的危險(xiǎn)）,，血管緊張素受體阻滯劑如氯沙坦等,。

3）高脂血癥的治療：可選用相應(yīng)的降脂藥物。

4）尿毒癥性心包炎的治療：主要加強(qiáng)血液透析,，嚴(yán)重時(shí)可行心包穿刺,、心包切開等方法,。

（4）并發(fā)感染的治療：正確選用抗生素（種類及劑量）是關(guān)鍵，勿用氨基糖苷類抗生素及其他有腎毒性抗生素,。

（5）腎性骨病的治療：限制磷的攝入,，口服磷結(jié)合劑，用活性維生素D₃,，注意監(jiān)測(cè)血鈣,、血磷，防止鈣磷乘積>70,，以免產(chǎn)生異位鈣化,。甲狀旁腺切除對(duì)異位鈣化及纖維性骨炎有效，對(duì)頑固皮膚瘙癢也有效,。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的治療：方法有血液透析,，腎移植及使用EPO。

6.藥物的使用 避免使用腎毒性藥物,，根據(jù)藥物排泄途徑,、腎小球?yàn)V過(guò)率（內(nèi)生肌酐清除率）、是否用透析療法,，決定藥物劑量及維持量,。

7.透析療法 腎臟除了排泄功能，還有內(nèi)分泌功能及代謝功能,，所以在透析治療時(shí)后兩種功能降低的治療仍需同時(shí)進(jìn)行。

血液透析的適應(yīng)證如下：GFR為10ml/min左右即可開始慢性維持性血透,，其他適應(yīng)證有：①血尿素氮為28.6mmol/L（80mg/dl）,；②血肌酐≥707μmol/L（8mg/dl）；③高鉀血癥,；④代謝性酸中毒,；⑤有尿毒癥癥狀；⑥有水鈉潴留（水腫,、血壓升高,、高容量心力衰竭）；⑦并發(fā)貧血（血細(xì)胞比容<15％）,、心包炎,、高血壓、消化道出血,、骨病,、周圍神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡、昏迷,、抽搐,、癲癇等）,。目前多主張有條件時(shí)應(yīng)盡早透析。

8.腎移植 組織配型,，選好供腎者,，術(shù)后長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑以防止排異反應(yīng)。腎移植成功可恢復(fù)腎功能,。