今年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在加利福尼亞州阿納海姆舉行的2017年學(xué)術(shù)會(huì)議上最大的新聞當(dāng)然是新高血壓指南的發(fā)布。這距離SPRINT試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布以來,，已經(jīng)過去了兩年,。這項(xiàng)新指南的出現(xiàn)不僅提高了高血壓的治療目標(biāo)，更對(duì)高血壓的分類進(jìn)行了重新定義,。

新版指南由ACC,、AHA主導(dǎo)制定，同時(shí)有美國(guó)9個(gè)相關(guān)的重要學(xué)會(huì)參加,。該指南的制訂歷時(shí)3年,，2014年ACC/AHA任命了包括21位成員在內(nèi)的指南寫作委員會(huì)，指南寫作委員會(huì)由杜蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)院Paul K. Whelton教授擔(dān)任主席,，弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院Robert M. Carey教授擔(dān)任副主席,，成員來自多個(gè)專業(yè)，新指南最后得到了11個(gè)合作學(xué)會(huì)的批準(zhǔn),。

當(dāng)然除了新的ACC / AHA高血壓指南之外,，今年的會(huì)議上還提交了不少重量級(jí)的研究成果，包括：

PRESERVE：碳酸氫鹽,，乙酰半胱氨酸并不能使血管造影患者獲益

TRICS-3：心臟手術(shù)患者體外輸血的爭(zhēng)議

BRUISE CONTROL-2：心臟圍手術(shù)期間可以繼續(xù)口服抗凝藥

POISE-2：圍術(shù)期PCI患者可能受益于阿司匹林

CANTOS二次分析：心血管事件減少與超敏CRP有關(guān)

GATEWAY：減肥手術(shù)可以讓肥胖高血壓“緩解”

接下來看看這些研究的結(jié)果如何，又有哪些臨床意義,。

美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）在年會(huì)上發(fā)布了新的高血壓指南,，新定義是收縮壓130-139mmHg或舒張壓80-89mmHg為第一階段高血壓,，取代了之前140/90mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。雖然正常血壓的定義沒有改變,，但新的指南消除了高血壓前期的分類,，將其稱為血壓升高(Elevated)，定義為收縮壓120-129mmHg,，且舒張壓＜80 mmHg,。

同時(shí)新指南非常強(qiáng)調(diào)對(duì)血壓的測(cè)量，指南中提出在早上服藥前和晚餐前應(yīng)至少測(cè)量2次血壓,，間隔1分鐘,，取平均數(shù)。如果更換降壓藥物,，應(yīng)在換藥2周后獲取1周的血壓值,，由醫(yī)生評(píng)估。指南還強(qiáng)調(diào)了家庭血壓監(jiān)測(cè)的重要性,。

PRESERVE試驗(yàn)的結(jié)果顯示，在入組的近5000例行血管造影的慢性腎臟疾病患者中,，與靜脈注射(IV)氯化鈉相比,，圍手術(shù)期靜脈注射碳酸氫鈉和口服N-乙酰半胱氨酸（NAC）對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重的腎臟不良事件、死亡或急性腎損傷無獲益,。

該試驗(yàn)的主要終點(diǎn)是死亡,、需要透析或90天時(shí)血肌酐水平增加≥50%。在中期分析中,，研究人員沒有發(fā)現(xiàn)任何顯著的好處,，試驗(yàn)過早停止。包括對(duì)比相關(guān)的急性腎損傷和長(zhǎng)達(dá)90天的持續(xù)性腎功能損害在內(nèi)的次要結(jié)局也沒有顯著差異,。研究的第一作者Steven D Weisbord博士說：“這些干預(yù)措施與接受慢性腎臟病患者的比較者相比,，效果并不理想。研究結(jié)果應(yīng)該立即影響提供者如何在這個(gè)患者群體中進(jìn)行血管造影,?！?/span>

TRICS-3試驗(yàn)是一項(xiàng)多中心、開放性,、非劣效性,、隨機(jī)試驗(yàn)，納入了5,243名接受外循環(huán)心臟手術(shù)的患者,，這些患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)處于中高水平（EuroSCORE I≥6）,。試驗(yàn)結(jié)果顯示，采取限制性紅細(xì)胞輸血的體外循環(huán)心臟手術(shù)患者的死亡率和主要發(fā)病率不劣于接受更寬松策略的患者。

主要結(jié)局

當(dāng)然,，這個(gè)結(jié)果更偏向于限制性紅細(xì)胞輸血,，不但能保持病人的安全和手術(shù)效果，同時(shí)還能節(jié)省輸血的相關(guān)費(fèi)用,。

在BRUISE CONTROL-2試驗(yàn)中,，繼續(xù)使用直接口服抗凝劑（DOACs）并不能降低經(jīng)歷心臟裝置手術(shù)的中高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者的血腫發(fā)生率。手術(shù)期間無論中斷或繼續(xù)服用達(dá)比加群（Pradaxa）,，利伐沙班（Xarelto）或阿哌沙班（Eliquis）,，臨床相關(guān)血腫發(fā)生率都為2.1％，試驗(yàn)由于無意義而提前終止,。

此外,，在所有次要結(jié)局中兩種策略之間都沒有差異，包括中風(fēng)/短暫性腦缺血發(fā)作,。由于圍手術(shù)期持續(xù)或間斷DOAC的囊袋血腫發(fā)生率相似,，因此，臨床醫(yī)生不應(yīng)將持續(xù)使用DOAC作為減少血腫的常規(guī)策略,。

在POISE-2研究中,，研究者將10010名準(zhǔn)備接受非心臟手術(shù)且有高心血管風(fēng)險(xiǎn)的患者隨機(jī)分配至阿司匹林組（開始或持續(xù)）或安慰劑組（之前服用阿司匹林，在術(shù)前停止）,。PCI亞組結(jié)果顯示高心血管高風(fēng)險(xiǎn)患者在接受非心臟手術(shù)前和手術(shù)期間,，開始使用或持續(xù)使用阿司匹林可以獲益。

主要結(jié)局是30天的死亡或非致死性MI,。在PCI隊(duì)列中,，安慰劑組和阿司匹林組的主要結(jié)局發(fā)生率分別為11.4％和6％（HR = 0.5；95％ CI,，0.26-0.95）,。但在總隊(duì)列或非PCI隊(duì)列中，阿司匹林和安慰劑之間無顯著差異（P = 0.036）,。在PCI隊(duì)列中,，安慰劑組和阿司匹林組30天的MI發(fā)生率分別為11％和5.1％（HR = 0.44；95％ CI,，0.22-0.87）,。結(jié)果再次與整體隊(duì)列和非PCI隊(duì)列（P = 0.021）大不相同。

每1000例PCI患者,，圍手術(shù)期應(yīng)用阿司匹林可預(yù)防59例心肌梗死,，但會(huì)導(dǎo)致8次大出血。研究者認(rèn)為,，對(duì)于接受非心臟手術(shù)的既往PCI史患者來說,，圍手術(shù)期使用阿司匹林的獲益大于傷害,。

根據(jù)對(duì)CANTOS試驗(yàn)的二次分析，使用卡那單抗治療后,，心肌梗死（MI）患者的心血管事件和全因死亡減少,，與超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）水平降低密切相關(guān),。這個(gè)結(jié)果提供了以單克隆抗體靶向炎癥可以降低心血管事件發(fā)生的關(guān)鍵證據(jù)（低密度脂蛋白膽固醇水平不變）,。

研究的心血管主要終點(diǎn)是非致死性MI、卒中或心血管死亡（MACE）,，次要終點(diǎn)包括MACE和不穩(wěn)定心絞痛導(dǎo)致的血運(yùn)重建（MACE plus）,。在二次分析中，卡那單抗組中hsCRP＜2 mg/L的患者主要心臟不良事件減少了25％,，心血管死亡率和全因死亡率均降低了31％,；而卡那單抗組中hsCRP≥2 mg/L的患者，這些結(jié)果影響甚微,。

由于卡那單抗這類孤兒藥費(fèi)用昂貴,，并且會(huì)小幅增加致命性感染的可能。這些觀察結(jié)果提示,，治療后hsCRP降低的程度可用于鑒別哪些患者能夠從持續(xù)治療中獲得最大獲益,。

GATEWAY研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，減肥手術(shù)可以使許多抗高血壓藥物的肥胖人士血壓降低,，所以他們可以只用一種藥物,，甚至不用藥將血壓維持在正常范圍內(nèi)。該試驗(yàn)中患者的BMI范圍是30～39.9 kg/m2,，服用至少2種最大劑量的藥物或者超過2種中等劑量的藥物,。這些患者被分為單純藥物治療組和手術(shù)（Roux-en-Y胃旁路術(shù)）+藥物治療組。

該試驗(yàn)主要終點(diǎn)為降壓藥物總數(shù)減少≥30%且血壓維持在＜140/90 mmHg,。1年后,，手術(shù)+藥物治療組和單純藥物治療組分別有83.7%和12.8%的患者達(dá)到主要終點(diǎn)（RR 6.6, 95%CI 3.1-14.0; P <0.001），約20％手術(shù)+藥物治療組患者實(shí)現(xiàn)了收縮壓<120 mm Hg的目標(biāo),。

次要終點(diǎn)方面,，1年后手術(shù)+藥物治療組有75%的患者使用一種或者不使用抗高血壓藥物，而單純藥物治療組仍有50%使用三種或更多降壓藥物,。目前看來,，減肥手術(shù)使這些患者容易治療高血壓。

參考資料：Top News From AHA 2017: Slideshow

https://www./slideshow/2017-aha-6009319