邵志敏

復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院

　　低級和中級乳腺導管原位癌（0期乳腺癌）被列為可考慮更名的腫瘤類型,，那么,，對于乳腺原位癌，我們是否應該更多采用保守治療呢,？

　　對于乳腺癌,，我們常常按照乳腺癌細胞是否突破上皮基底膜的限制，分為浸潤性癌和原位癌,。原位癌指癌細胞局限性生長,，癌灶沒有向鄰近乳腺組織侵犯,。從組織來源主要可分為導管原位癌和小葉原位癌。現(xiàn)代醫(yī)學提示原位癌可能是浸潤性癌的早期改變,，可以演變?yōu)榻櫺园?，演變時間從幾年至幾十年不等。

　　歐美的原位癌在所有乳腺癌類型中約占20%～25%,。我國作為全球乳腺癌低發(fā)國家之一,，原位癌的檢出率較歐美略低，可能因為我國開展癌癥早期篩查還不夠完善以及癌癥登記工作的地區(qū)較少,。復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院15年數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)原位癌約占11%,，上海社區(qū)女性乳腺癌普查項目中發(fā)現(xiàn)的原位癌約占12.5%。在原位癌中,，有文獻報道近90%都是導管原位癌,，小葉原位癌只有十分之一。小葉原位癌在年輕女性中更常見,，絕大多數(shù)都是絕經(jīng)前女性,，比導管原位癌發(fā)病年齡提早10年～15年。

　　同是原位癌風險并不同

　　臨床上發(fā)現(xiàn)導管原位癌是浸潤性導管癌的早期信號,，浸潤性癌絕大多數(shù)由導管原位癌發(fā)展而來,。對未經(jīng)標準治療的導管原位癌患者長期隨訪發(fā)現(xiàn)：導管原位癌如果開始即治療不徹底，發(fā)展成為浸潤性癌的危險可能持續(xù)20年以上,，10年內(nèi)如果導管原位癌未經(jīng)任何治療,，有20%～50%的風險發(fā)展成為浸潤性癌。小葉原位癌是一種非常特殊的病變,，具有癌變間期長,，雙側(cè)容易發(fā)生和多中心發(fā)生的特點。但有學者總結(jié)了多項臨床研究,，通過平均24年的隨訪,，發(fā)現(xiàn)小葉原位癌最終發(fā)展成為浸潤性癌的概率在18%以內(nèi)，顯著低于導管原位癌的患者,。總的來說,，經(jīng)典型小葉原位癌病程進展緩慢,，預后相對良好。美國癌癥聯(lián)合委員會AJCC乳腺癌分期第八版已經(jīng)把小葉原位癌當作乳腺良性疾病處理,。有學者采用小葉內(nèi)瘤變替代小葉原位癌的診斷,，但定義過于籠統(tǒng)，難以區(qū)分病變范圍和類型,，故臨床仍然多采用小葉原位癌的診斷,，并對亞型進行區(qū)分,。

　　導管原位癌手術(shù)治療為主

　　在臨床上導管原位癌往往是在鉬靶篩查中被發(fā)現(xiàn)，多數(shù)表現(xiàn)為微小鈣化灶,，部分表現(xiàn)為微小鈣化灶伴腫塊影或致密影,，少數(shù)患者有可觸及的腫塊。導管原位癌在磁共振上往往表現(xiàn)為非腫塊樣強化,，在B超上則表現(xiàn)為邊界不清的腫塊或鈣化伴較豐富的血流信號,。小葉原位癌可無任何臨床癥狀，有時僅有類似乳腺增生樣改變,。

　　對于導管原位癌的治療,，考慮以后發(fā)展為浸潤性癌的概率較高，目前仍然以外科手術(shù)治療為主,。既往早期治療還采用病變?nèi)榉俊耙坏肚小?，甚至化療。而現(xiàn)在通過對疾病的認識和研究,，根據(jù)病變范圍可以選擇保留乳房的手術(shù)和全乳放療,，化療在導管原位癌治療中沒有價值。低危的導管原位癌患者甚至可以完整切除病灶即可,，后續(xù)不需要放療,。

　　小葉原位癌仍須謹慎對待

　　如果診斷為小葉原位癌，尤其是經(jīng)典型小葉原位癌,，可以選擇最保守的處理——密切隨訪,，理由是這類腫瘤疾病進展緩慢，惡變概率低,。也可以選擇藥物預防,，降低發(fā)生癌變的概率，比如采用他莫昔芬,，可以降低近一半的風險,。對于穿刺活檢提示的小葉原位癌，也可以選擇對病灶進行切除活檢的小手術(shù),，降低對病變的病理低估可能,，后續(xù)可選擇隨訪或者藥物預防。目前越來越多的證據(jù)不主張進行全乳切除,，更不需要進行放療和化療,。如果在隨訪過程中，發(fā)現(xiàn)既往病變擴大或者出現(xiàn)了新的影像學表現(xiàn),，懷疑疾病進展甚至癌變的時候,，需要進一步病理活檢確診并積極手術(shù)干預。考慮到有些患者不愿意接受長期隨訪,，治療的另外一種選擇是雙側(cè)預防性單純?nèi)榉壳谐?lián)合乳房重建,，但這類手術(shù)需要經(jīng)過倫理委員會審查批準。值得注意的是,，雖然小葉原位癌被國外指南歸為良性疾病,，但乳腺腫瘤專家認為仍需要謹慎應用，推薦非經(jīng)典型小葉原位癌患者積極接受治療,。

　　乳腺原位癌是以局部治療為主,，大多數(shù)還是需要進行手術(shù)治療，但根據(jù)病變范圍只需完整切除病灶,，保留乳房也能獲得很好的預后,。對于溫和的經(jīng)典型小葉原位癌確診后可以選擇密切隨訪而不需要任何治療，此類原位癌已經(jīng)被定義為良性病變,，臨床上的診治類似于其他乳腺良性疾病,。