|
早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的 前沿進(jìn)展 叢斌斌,，曹曉珊,，于金明，王永勝 濟(jì)南大學(xué)醫(yī)學(xué)與生命科學(xué)學(xué)院 山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的飛速發(fā)展提高了早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)影像學(xué)診斷的能力,，能夠檢測到腋窩淋巴結(jié)更早,、更小的轉(zhuǎn)移灶，通過影像學(xué)引導(dǎo)下穿刺活檢明確淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況,，從而為患者提供更完善的術(shù)前腋窩分期,。對于術(shù)前超聲影像學(xué)檢查為腋窩淋巴結(jié)陰性的患者是否可以避免術(shù)中腋窩前哨淋巴結(jié)活檢，目前有兩項(xiàng)大型臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中,。山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心通過微泡超聲造影顯像技術(shù)引導(dǎo)腋窩前哨淋巴結(jié)術(shù)前穿刺活檢,，正在探索一種高效、準(zhǔn)確和超微創(chuàng)的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)。術(shù)前影像學(xué)檢查大大提高了臨床腋窩淋巴結(jié)陽性患者的檢出率,，但也讓一部分患者失去了通過腋窩前哨淋巴結(jié)活檢替代腋窩淋巴結(jié)清掃的機(jī)會(huì),，對臨床查體淋巴結(jié)陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)并通過穿刺活檢確診轉(zhuǎn)移的患者是否適合前哨淋巴結(jié)活檢，本文也進(jìn)行了相關(guān)的探討和研究,。另外,，對內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢的相關(guān)研究結(jié)果進(jìn)行了匯總。 通信作者：王永勝,，[email protected] 原文參見：中國癌癥雜志. 2018;28(3):236-240. 隨著乳腺影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和乳腺癌局部控制的改善,，我們正面臨著一個(gè)可以對乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢進(jìn)行“降階梯”和“升階梯”處理的新時(shí)代。美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)腫瘤學(xué)組（ACOSOG）Z0011臨床研究已經(jīng)公布了10年隨訪結(jié)果,，進(jìn)一步證實(shí)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢確診1～2枚腋窩前哨淋巴結(jié)陽性的保乳術(shù)后患者可以避免腋窩淋巴結(jié)清掃,，這是Z0011時(shí)代前哨淋巴結(jié)活檢“降階梯”處理的最好佐證。雖然,，Mamounas等【1】在最新的綜述中詳細(xì)闡述了早期乳腺癌腋窩淋巴結(jié)的處理策略,，但是在前哨淋巴結(jié)活檢方面仍存在許多值得探討的問題。本文就前哨淋巴結(jié)活檢的“加法”和“減法”處理策略進(jìn)行詳細(xì)的匯總分析,，并探討早期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢的一些新理念,。 1 前哨淋巴結(jié)活檢的“減法” 臨床上影像學(xué)檢查設(shè)備的不斷更新以及超聲檢查醫(yī)師診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，依據(jù)腋窩超聲影像情況能夠有效地發(fā)現(xiàn)可能轉(zhuǎn)移的腋窩淋巴結(jié)并可以確定可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的個(gè)數(shù)【2】,，通過術(shù)前腋窩超聲引導(dǎo)的可疑轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)穿刺活檢是明確腋窩分期的有效手段【3】,，超聲引導(dǎo)下對可疑腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特異度可達(dá)100%【4】，然而該技術(shù)的靈敏度只有79.6%,。正在進(jìn)行的SOUND研究（NCT 02167490）和INSEMA研究（NCT 02466737）是為了探索早期乳腺癌患者腋窩超聲影像檢查陰性是否能避免前哨淋巴結(jié)活檢,，這兩項(xiàng)研究將超聲確診為臨床影像學(xué)腋窩陰性的患者隨機(jī)分為前哨淋巴結(jié)活檢組和無前哨淋巴結(jié)活檢組【5】，這兩項(xiàng)研究結(jié)果的公布可能會(huì)改變目前的臨床實(shí)踐,，但是該技術(shù)仍在很大程度上受限于常規(guī)超聲診斷難以達(dá)到較高靈敏度的問題,。 多項(xiàng)研究結(jié)果均證實(shí)，微泡超聲造影顯像技術(shù)是術(shù)前確定乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)的可行手段,，該技術(shù)術(shù)前前哨淋巴結(jié)確診率為96%～98%【5-8】,。Server等【9-11】的系列研究顯示，術(shù)前將微泡造影劑注射于乳暈周圍皮下通過微泡超聲造影顯像技術(shù)可以確定腋窩前哨淋巴結(jié)的位置,，該方法確定的前哨淋巴結(jié)與聯(lián)合法（核素與染料）前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果進(jìn)行對比,，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)術(shù)前能夠有效地確定腋窩前哨淋巴結(jié)的位置，通過該技術(shù)引導(dǎo)前哨淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢能夠提高術(shù)前腋窩分期的準(zhǔn)確性,。Xie等【7】將微泡超聲造影顯像技術(shù)導(dǎo)絲定位前哨淋巴結(jié)與染料法前哨淋巴結(jié)活檢的結(jié)果進(jìn)行對比,，發(fā)現(xiàn)微泡超聲造影顯像技術(shù)是術(shù)前確定腋窩前哨淋巴結(jié)的有效方法，微泡超聲造影顯像技術(shù)造影顯像特點(diǎn)可能有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié),。Cox等【12-14】的系列研究顯示,，術(shù)前微泡超聲造影顯像技術(shù)定位前哨淋巴結(jié)并進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢能夠有效減少患者要求腋窩淋巴結(jié)清掃的發(fā)生率,，縮短患者的麻醉時(shí)間。Shimazu等【6】的研究中,，通過微泡超聲造影顯像技術(shù)檢出的前哨淋巴結(jié)平均值為1.52,，核素與染料聯(lián)合檢出的前哨淋巴結(jié)平均值為2.19。Omoto等【15】的研究中,，通過微泡超聲造影顯像技術(shù)檢出的前哨淋巴結(jié)平均值為1.1,，核素與染料聯(lián)合檢出的前哨淋巴結(jié)平均值為1.8。雖然通過微泡超聲造影顯像技術(shù)確定的前哨淋巴結(jié)數(shù)目比常規(guī)核素與染料聯(lián)合法的要少,，但是在前哨淋巴結(jié)確診轉(zhuǎn)移的患者中至少存在1枚陽性前哨淋巴結(jié)是通過微泡超聲造影顯像技術(shù)方法確定的,。然而，微泡超聲造影顯像技術(shù)定位前哨淋巴結(jié)的相關(guān)研究仍存在一些缺點(diǎn),。例如,，微泡超聲造影顯像技術(shù)發(fā)現(xiàn)了前哨淋巴結(jié)但未進(jìn)行定位,，通過體表標(biāo)記和穿刺針道定位將會(huì)導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確,，通過金屬導(dǎo)絲定位給患者帶來了很大不便（與放射性粒子碘125定位對比），未進(jìn)行顯像前哨淋巴結(jié)的術(shù)前穿刺活檢,。目前,，我們需要更加注重提高乳腺癌臨床腋窩淋巴結(jié)陰性患者術(shù)前微泡超聲造影顯像技術(shù)引導(dǎo)定位腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的靈敏度。 在山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心,，術(shù)前將超聲微泡造影劑注射于患側(cè)乳腺乳暈區(qū)皮下,，通過微泡超聲造影顯像技術(shù)實(shí)時(shí)觀察微泡造影劑的引流情況，確定腋窩前哨淋巴結(jié)的位置并進(jìn)行細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢明確其轉(zhuǎn)移情況,，隨后在該淋巴結(jié)處放置放射性粒子碘125對其進(jìn)行定位并于術(shù)中通過γ探測儀檢測其位置,，術(shù)中常規(guī)應(yīng)用核素與染料聯(lián)合法進(jìn)行前哨淋巴結(jié)活檢，對檢出的前哨淋巴結(jié)進(jìn)行常規(guī)病理檢測,，從而明確微泡超聲造影顯像技術(shù)定位的前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況是否與聯(lián)合法定位的前哨淋巴結(jié)相一致,，并確定微泡超聲造影顯像技術(shù)引導(dǎo)前哨淋巴結(jié)穿刺活檢的靈敏度。該研究旨在探索一種準(zhǔn)確,、超微創(chuàng)的腋窩前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù),，該技術(shù)可以在術(shù)前有效地評估腋窩前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀況，完善腋窩的術(shù)前分期情況,，指導(dǎo)腋窩是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃,，同時(shí)最大程度地減少患者的組織損傷。 2 前哨淋巴結(jié)活檢的“加法” 隨著腋窩超聲影像引導(dǎo)淋巴結(jié)穿刺活檢技術(shù)假陰性率的改善,，一部分臨床查體腋窩陰性患者的分期被提升（cN0→cN1）并直接進(jìn)行了腋窩淋巴結(jié)清掃,。然而，歐洲癌癥研究和治療組織（EORTC）10981-22023 AMAROS【16】和ACOSOG Z0011【17】臨床研究納入的是臨床查體腋窩陰性的患者,，入組患者均未接受常規(guī)的腋窩影像學(xué)檢查,，即使影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)也不進(jìn)行淋巴結(jié)穿刺活檢明確診斷,，這意味著入組患者中將會(huì)包含臨床查體腋窩陰性但影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并穿刺活檢確診陽性的患者。Lloyd等【18】回顧分析了141例超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診陽性并接受腋窩淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料,，發(fā)現(xiàn)其中40.3%的患者只有1～2枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。Pilewskie等【19】的回顧分析也顯示，臨床查體腋窩陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié),、細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診陽性并實(shí)施腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中,，按照Z0011患者入組標(biāo)準(zhǔn)，只有45%符合腋窩淋巴結(jié)清掃的要求,，其余55%可以考慮不進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃,。有研究證實(shí)，術(shù)前影像學(xué)引導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)陽性并不能準(zhǔn)確預(yù)測臨床查體腋窩淋巴結(jié)陰性患者是否需要腋窩淋巴結(jié)清掃,，因?yàn)?7%的患者接受腋窩淋巴結(jié)清掃后確診只有1～2枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【20】,。因此，臨床查體腋窩陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)且細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診陽性的一部分患者可能接受了過度腋窩淋巴結(jié)清掃的治療,。 那么,，在Z0011臨床研究數(shù)據(jù)公布后，對臨床查體腋窩陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)并通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診轉(zhuǎn)移的患者,，前哨淋巴結(jié)活檢是否適合,？山東大學(xué)附屬山東省腫瘤醫(yī)院乳腺病中心為明確臨床查體腋窩陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑腋窩淋巴結(jié)并通過細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或粗針穿刺活檢確診1～2枚轉(zhuǎn)移的患者是否仍適合前哨淋巴結(jié)活檢，首先回顧分析了臨床腋窩淋巴結(jié)陽性接受腋窩淋巴結(jié)清掃的患者資料,，發(fā)現(xiàn)在術(shù)前超聲檢測到1～2枚可疑淋巴結(jié)并經(jīng)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查確診轉(zhuǎn)移的患者中,，腋窩淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)42.9%（42/98）的患者存在1枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，15.3%（15/98）存在2枚腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，41.8%（41/98）存在2枚以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,；其中，40例患者接受了腋窩前哨淋巴結(jié)活檢,，前哨淋巴結(jié)活檢的假陰性率為0%,，2例患者確診3枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，38例確診為1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者中,，63.2%（24/38）確診無非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，7.9%（3/38）發(fā)現(xiàn)1枚非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，2.6%（1/38）發(fā)現(xiàn)2枚非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，5.3%（2/38）發(fā)現(xiàn)3枚非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，21.1%（8/38）發(fā)現(xiàn)3枚以上非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。然而,，由于超聲檢查人員的診斷技術(shù)和操作經(jīng)驗(yàn)不同，可能會(huì)將多枚融合腫大淋巴結(jié)誤判為1枚可疑淋巴結(jié),，從而導(dǎo)致腋窩淋巴結(jié)清掃后發(fā)現(xiàn)2枚以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例增加,，這也會(huì)影響到我們回顧分析的結(jié)果,。值得注意的是，EORTC 10981-22023 AMAROS研究的入組條件為臨床體格檢查腋窩陰性的患者,，在腋窩前哨淋巴結(jié)陽性接受腋窩淋巴結(jié)清掃的患者中,，32.8%的患者存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【14】；Z0011研究同樣入組的是臨床體格檢查腋窩陰性的患者,，其中,，27.3%的患者存在非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移【17】。本回顧研究的結(jié)果提示,，對術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)1～2枚可疑淋巴結(jié)并穿刺活檢確診轉(zhuǎn)移的患者,，前哨淋巴結(jié)活檢可能也是準(zhǔn)確的，其中,，超過65%的患者未發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。然而，由于本回顧研究分析的這些患者與AMAROS和Z0011研究入組的患者相比,，存在更高的非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和腫瘤負(fù)荷,，因此需要更完備的放療和全身治療計(jì)劃加強(qiáng)局部控制。但仍需要更大的隊(duì)列分析和前瞻臨床研究驗(yàn)證臨床查體淋巴結(jié)陰性但超聲發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)并通過穿刺活檢確診轉(zhuǎn)移的患者仍適合前哨淋巴結(jié)活檢,。同時(shí),，需要依據(jù)腫瘤大小,、組織學(xué)分級,、分子分型及脈管浸潤等相關(guān)因素建立預(yù)測腋窩淋巴結(jié)腫瘤負(fù)荷的列線圖，從而有效地預(yù)測前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,，并指導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)的進(jìn)一步處理,。 為解決Z0011研究放療射野存在的爭議，Morrow等【21】針對放療射野對患者局部控制的影響進(jìn)行了前瞻驗(yàn)證研究,，對比了全乳放療±腋窩放療不同治療組患者腋窩局部復(fù)發(fā)的情況,，發(fā)現(xiàn)對符合Z0011入組條件的患者，即使不進(jìn)行腋窩影像學(xué)評估和常規(guī)淋巴結(jié)放療,，5年累積淋巴結(jié)復(fù)發(fā)率也僅為1%,，且與腋窩淋巴結(jié)放療組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.544）。因此,，對臨床查體腋窩陰性T1-2接受保乳手術(shù)確診1～2枚前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移進(jìn)行全乳放療和全身治療的患者,，避免腋窩淋巴結(jié)清掃是尤為重要的。 隨著放療設(shè)備和技術(shù)的不斷革新,，腋窩放療對局部控制的作用越來越顯著,，正在進(jìn)行的有關(guān)前哨淋巴結(jié)活檢的研究涉及多項(xiàng)對比腋窩淋巴結(jié)清掃與腋窩放療的臨床研究。POSNOC研究（NCT 02401685）是在乳房切除發(fā)現(xiàn)1～2枚前哨淋巴結(jié)宏轉(zhuǎn)移的患者中,，對比腋窩無處理,、腋窩淋巴結(jié)清掃或放療在局部控制方面的作用【22】,；A011202研究（NCT 01901094）是將新輔助化療后前哨淋巴結(jié)陽性的患者進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃與腋窩放療對比，明確兩組間乳腺癌復(fù)發(fā)率的差異【23】,；NSABP-B51/RTOG-1304研究（NCT 01872975）是為明確新輔助化療腋窩淋巴結(jié)降期（cN1→pN0）的患者,，局部放療是否能夠改善乳腺癌無復(fù)發(fā)間期【24】。這些臨床研究的研究結(jié)果有望改變當(dāng)前的臨床實(shí)踐,，所以非常值得期待,。 在內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢方面，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢是進(jìn)行內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)分期的微創(chuàng)技術(shù),，能夠指導(dǎo)個(gè)體化的內(nèi)乳區(qū)放療,。我們已經(jīng)開始通過內(nèi)乳淋巴結(jié)清掃驗(yàn)證內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢準(zhǔn)確性的相關(guān)研究（NCT 03024463）【25】，初步結(jié)果顯示,，腋窩淋巴結(jié)陽性的患者中內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢假陰性率為0%,，前哨淋巴結(jié)活檢轉(zhuǎn)移率為57.1%，其中非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為80%,。因此,，對確診內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢陽性的患者，仍會(huì)存在其他內(nèi)乳淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移,，這部分患者是需要進(jìn)行術(shù)后內(nèi)乳區(qū)放療的,。 3 總結(jié) 綜上所述，對早期乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)活檢仍是有效的腋窩處理策略,，但是隨著多項(xiàng)臨床研究結(jié)果的公布,，在不久的將來可能會(huì)確定豁免前哨淋巴結(jié)活檢的指征，以及證實(shí)超微創(chuàng)腋窩前哨淋巴結(jié)活檢的準(zhǔn)確性,，并且前哨淋巴結(jié)活檢可能擴(kuò)展應(yīng)用于影像學(xué)發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)并通過穿刺活檢確診轉(zhuǎn)移的患者中,。另外，內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)活檢將會(huì)得到臨床推廣并提供有利的內(nèi)乳區(qū)放療證據(jù),。 參考文獻(xiàn)
|
|
|
