|
郝少龍,，劉新承,，寧進(jìn)堯 吳國長，姜立新,，鄭海濤 青島大學(xué)附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科 1 臨床資料 一般資料：女,，63歲，主因"查體發(fā)現(xiàn)雙側(cè)甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)，伴聲音嘶啞"入住青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬煙臺毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科,。2001年11月曾因"左側(cè)乳腺癌"接受"左側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)",，術(shù)后常規(guī)病理示：乳腺浸潤性導(dǎo)管癌，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（7/8）,，免疫組化示：雌激素受體（ER）陽性率約70%,、孕激素受體（PR）陽性率約70%、人類表皮生長因子受體2（HER2）陰性,、增殖細(xì)胞核抗原Ki-67表達(dá)陽性率約5%,，左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌II級。 ?？撇轶w：頸軟,，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺體積略腫大,，右側(cè)可及腫物大小約1cm×1cm,，質(zhì)韌，邊界清楚,，活動度可,，隨吞咽上下活動。左側(cè)甲狀腺未及明顯腫物,。雙側(cè)頸部可及多個腫大淋巴結(jié)大者約2cm×1cm,，質(zhì)韌，活動度可,，無壓痛,。 影像學(xué)檢查：甲狀腺B超（圖1）：甲狀腺左側(cè)葉探及多枚無回聲結(jié)節(jié)，較大結(jié)節(jié)大小約0.4cm×0.3cm,，另可探及散在點狀強回聲結(jié)節(jié),，右側(cè)葉可探及多個稍強及稍低回聲結(jié)節(jié)，邊界欠清,，內(nèi)回聲不均勻,，較大結(jié)節(jié)大小約0.8cm×0.6cm，彩色多普勒血流成像（CDFI）示：部分結(jié)節(jié)周邊見血流信號,。雙側(cè)頸部探及多個腫大淋巴結(jié),，左側(cè)較大結(jié)節(jié)大小約1.9cm×0.6cm，右側(cè)較大結(jié)節(jié)大小約1.9cm×0.6cm,。甲狀腺增強CT示：雙側(cè)甲狀腺大小,、形態(tài)正常，其密度不均,，甲狀腺左右葉內(nèi)見多個大小不等低密度結(jié)節(jié)灶,，大者最大截面約0.6cm×0.7cm，邊界欠清，增強掃描未見明顯強化,。雙側(cè)頸部血管鞘間見多發(fā)小淋巴結(jié)影,。行胸部正側(cè)位片提示左右肺多發(fā)小結(jié)節(jié)，不排除肺部轉(zhuǎn)移性腫瘤可能（圖2）,。正電子發(fā)射計算機斷層顯像（PET-CT）示（圖3）：①乳腺癌術(shù)后改變,，雙鎖骨上窩（右側(cè)為著）、左上胸壁胸小肌深面,、胸廓入口水平氣管旁,、縱膈腔靜脈前后間隙多發(fā)大小不等淋巴結(jié)，代謝增高,，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能,。②左葉甲狀腺密度不均，代謝增高,，考慮癌灶,。③左肺及右肺多個小結(jié)節(jié)，肺轉(zhuǎn)移,？左肺下葉見條片狀,、斑片狀高密度影,，代謝增高,，考慮炎性病變。 圖1,、甲狀腺B超示：左側(cè)甲狀腺體積增大,，內(nèi)彌漫不均勻回聲團(tuán)塊，邊界不清,，范圍約3.2cm×1.8cm,，內(nèi)可見砂礫樣強回聲 圖2、胸部正側(cè)位片示：左右肺多發(fā)小結(jié)節(jié),，考慮肺轉(zhuǎn)移,？ 圖3、PET-CT示：左葉甲狀腺密度不均,，代謝增高,，考慮癌灶 病理學(xué)檢查：甲狀腺左葉穿刺活檢病理示：送檢甲狀腺組織濾泡間間質(zhì)內(nèi)見腫瘤灶性浸潤（圖4），進(jìn)一步行免疫組化檢查示：GATA轉(zhuǎn)錄因子3（GATA-3）陽性,，E-鈣粘附素（E-cad）陽性,，特異性大囊腫病液體蛋白-15（GCDFP-15）陰性，甲狀腺球蛋白（TG）陰性,，降鈣素（CT）陰性,，結(jié)合免疫組化結(jié)果，病變傾向乳腺癌轉(zhuǎn)移。補充免疫組化：ER（90%+）,，PR（60%+）,，HER2（1+）。 圖4,、甲狀腺左葉穿刺活檢病理：送檢甲狀腺組織濾泡間間質(zhì)內(nèi)見腫瘤灶性浸潤 治療及轉(zhuǎn)歸：經(jīng)多學(xué)科會診,，暫停手術(shù)，予該患者EP方案（表阿霉素75mg/m2d1＋紫杉醇175mg/m2d1,，21d為1個周期,，共行6個周期）全身化療?；颊呋煹?周期時聲音嘶啞癥狀完全緩解,，化療6個周期后復(fù)查B超：甲狀腺結(jié)節(jié)體積縮小,；胸片示：肺部結(jié)節(jié)較前無明顯改變,。繼續(xù)隨訪6個月未見局部復(fù)發(fā)和其他臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2 討論 甲狀腺轉(zhuǎn)移癌臨床少見,，而乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率更低,，易被誤診為甲狀腺的原發(fā)性腫瘤。Gerges等【1】尸檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺轉(zhuǎn)移癌比例占1.25%,，而在惡性腫瘤全身轉(zhuǎn)移的尸檢中該比例高達(dá)24.2%,。隨著惡性腫瘤患者生存周期的延長，甲狀腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率較前明顯增加,。目前,，乳腺癌和TC關(guān)系的研究尚不清楚，國內(nèi)有文獻(xiàn)證實有乳腺癌病史的患者TC發(fā)病率增加【2】,。Lee等【3】研究發(fā)現(xiàn),，乳腺癌患者TC轉(zhuǎn)移率為1.34%，隨著乳腺癌患者生存周期延長和檢出率增加,，甲狀腺繼發(fā)乳腺轉(zhuǎn)移癌的發(fā)生率將有所增加,。 甲狀腺繼發(fā)乳腺轉(zhuǎn)移癌患者常發(fā)生于乳腺癌手術(shù)后，多因查體發(fā)現(xiàn)頸部腫物或伴有吞咽不適,、聲音嘶啞甚或憋氣等癥狀就診,。行影像學(xué)檢查提示甲狀腺結(jié)節(jié)，且可并發(fā)頸部淋巴結(jié)及其他臟器（肺,、肝臟,、骨、腦,、腎上腺,、胰腺等）轉(zhuǎn)移。甲狀腺B超雖被認(rèn)為是甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷與鑒別的首選檢查,，但對甲狀腺原發(fā)腫瘤與甲狀腺轉(zhuǎn)移癌【4】的鑒別效果較差,。細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或進(jìn)一步免疫組化檢驗有助于該病的確診。頸部增強CT或MRI檢查對了解患者腫瘤局部轉(zhuǎn)移及侵潤情況等有重要臨床價值。此外，PET-CT對診斷乳腺癌的全身轉(zhuǎn)移靈敏度較高，有助于了解此類患者腫瘤全身轉(zhuǎn)移的情況,；而行ECT顯像檢查，因癌灶腫瘤細(xì)胞無吸碘功能,，往往表現(xiàn)為"冷結(jié)節(jié)",。 乳腺癌發(fā)生甲狀腺轉(zhuǎn)移，是乳腺癌晚期的臨床特征之一,，此類患者對131I治療不敏感【5】,，但如能早期發(fā)現(xiàn)，在控制好原發(fā)灶的前提下,，結(jié)合手術(shù)治療,，部分患者仍可取得較好的療效。Nakhjavani等【6】綜合分析了43例甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者的病例資料,，發(fā)現(xiàn)手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合化療能延長甲狀腺轉(zhuǎn)移癌患者的平均生存時間,。治療前應(yīng)系統(tǒng)評價患者原發(fā)病的治療情況，如僅發(fā)生甲狀腺單部位轉(zhuǎn)移,，應(yīng)選擇以手術(shù)為主的綜合治療,；如已合并其他臟器轉(zhuǎn)移，應(yīng)首選全身化療,；而對甲狀腺轉(zhuǎn)移癌組織壓迫氣管并發(fā)呼吸困難者仍需給予手術(shù)治療【7】,，可改善此類患者的生活質(zhì)量、減輕腫瘤負(fù)荷,、防止腫瘤繼續(xù)侵犯與之毗鄰的氣管、神經(jīng),、食管等組織器官【8】,。然而，目前國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者對甲狀腺繼發(fā)乳腺轉(zhuǎn)移癌患者手術(shù)范圍的選擇,，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),，有待于進(jìn)一步研究確證。 參考文獻(xiàn)
原文參見：中華內(nèi)分泌外科雜志. 2017;11(1):80-81.
|
|
|
