天津天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺一科乳腺癌防治教育部重點實驗室渭南市中心醫(yī)院腫瘤外科（張永輝,，王勇，孫小虎,，陳祖錦,，張斌）

　　近幾十年，乳腺癌綜合治療技術(shù)迅速發(fā)展,，乳腺癌死亡率大幅降低,，乳腺外科治療由過去以根治術(shù)為主的方式逐步向更具人性化、個體化的手術(shù)模式發(fā)展,，保留乳房手術(shù)（保乳術(shù)）逐步成為T1～T2期乳腺癌的主要手術(shù)方式,。在標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)中為了保證切緣陰性常需要切除更多的乳腺組織，但過多乳腺組織的缺失易導(dǎo)致術(shù)后乳房美容效果差,，尤其對于中小體積乳房,，患者滿意率低，不滿意者達(dá)14%～35%,。腫瘤整形技術(shù)是在堅持腫瘤外科原則的基礎(chǔ)上,，利用整形外科技術(shù)在腫瘤切除同時進行乳房外形修復(fù)重建，兼顧切緣陰性和術(shù)后乳房美觀,。該技術(shù)在西方國家已經(jīng)有10余年的發(fā)展歷史,，而在國內(nèi)起步較晚,；同時東西方女性在乳房及腫瘤特點等方面的差異導(dǎo)致該技術(shù)不能完全照搬西方國家模式,，其在國內(nèi)臨床應(yīng)用仍需要進一步探索。本研究回顧性分析2011年8月至2014年7月天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院乳腺一科經(jīng)同一手術(shù)團隊治療的165例保乳術(shù)患者的臨床資料,，現(xiàn)將結(jié)果報告如下,。

　　目的：探討標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)和整形保乳術(shù)在乳腺癌保乳術(shù)中的合理選擇及應(yīng)用。

　　方法：將既往接受保乳術(shù)的165例患者分為標(biāo)準(zhǔn)保乳組（n=64）和整形保乳組（n=101）,，比較兩組的腫瘤特點,、手術(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后美容效果,。

　　結(jié)果：標(biāo)準(zhǔn)保乳組和整形保乳術(shù)組在術(shù)后并發(fā)癥,、美容效果、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移事件的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,；兩組在腫瘤分布位置,、切除組織量、乳房大小,、原發(fā)腫瘤大小或范圍,、是否行新輔助化療的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,；整形保乳組切除乳房組織量大于標(biāo)準(zhǔn)保乳組；應(yīng)用整形保乳術(shù)的原發(fā)腫瘤更多見于中央?yún)^(qū),、內(nèi)上象限,、下象限。

　　結(jié)論：對保乳患者進行分階段動態(tài)評估,、具體情況具體分析的個體化保乳模式保證了良好的術(shù)后乳房美觀效果,；整形保乳術(shù)可切除更多的組織量以保證切緣陰性，增加了保乳成功率且減少了不必要的乳房全切及乳房再造手術(shù),，值得進一步臨床研究和推廣,。

　　乳腺癌治療的最終目標(biāo)是通過手術(shù)、放療和全身治療達(dá)到最佳的局部腫瘤控制并預(yù)防其復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,。此外,，患者能在保證療效的同時，兼顧生活質(zhì)量與美觀,，乳腺癌保乳術(shù)便是這一治療理念下的產(chǎn)物,。保乳治療的遠(yuǎn)期療效已得到多項研究的證實，早期乳腺癌患者行保乳術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療的遠(yuǎn)期療效與改良根治術(shù)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,；對于局部病灶較大（＞4cm）的患者,，研究亦證實保乳治療未影響患者的生存，且研究者為使患者獲得良好美學(xué)效果時應(yīng)用了腫瘤整形技術(shù),，該研究為整形保乳術(shù)的開展提供了有力的循證醫(yī)學(xué)依據(jù),。

　　國際整形保乳手術(shù)臨床實踐根據(jù)乳腺組織的切除量和手術(shù)難易度，將整形保乳術(shù)分為兩個級別：Ⅰ級和Ⅱ級,，Ⅰ級切除組織量多小于20%,，不需要切除多余皮膚，腺體切除后直接縫合,，不需要乳房成形術(shù),，適用于致密性乳腺組織，不需要專業(yè)的整形技術(shù)訓(xùn)練,；Ⅱ級乳腺組織切除量為20%～50%,，需要切除乳房的多余皮膚，需要乳房成形術(shù),，腺體致密或脂肪含量豐富的乳房均適用,，需要經(jīng)過一定的專業(yè)整形技術(shù)訓(xùn)練。同時整形保乳技術(shù)根據(jù)利用組織不同可分為殘存乳腺組織重塑和非乳腺組織替代填充,。殘存乳腺組織重塑常用技術(shù)如直接縫合腺體,、旋轉(zhuǎn)提拉乳腺組織填充、乳頭乳暈復(fù)合體移位及縮乳術(shù),。非乳腺組織替代填充技術(shù)如背闊肌皮瓣,、脂肪筋膜皮瓣,、干細(xì)胞乳腺組織分化填充、脂肪組織注射及網(wǎng)膜填充等,。這些技術(shù)分類大多來自西方國家,，為國內(nèi)整形保乳手術(shù)開展提供了寶貴的經(jīng)驗，結(jié)合我們的臨床實踐,，總結(jié)不盡相同之處：（1）國內(nèi)患者在乳房形態(tài)方面體積多為中小體積乳房,，腺體比例高且致密，皮下脂肪少,，腫瘤切除后可利用的臨近脂肪瓣少,，尤其是內(nèi)上象限；較Santos等報道的（1.50±0.96）cm相比較,，本研究原發(fā)腫瘤平均大小偏大,，需要切除的組織量大，所以可施行標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)所占比例低于西方國家,。在我們的研究中整形保乳術(shù)患者多于標(biāo)準(zhǔn)保乳,。（2）在Ⅱ級整形保乳術(shù)根據(jù)腫瘤位置建議的手術(shù)方式中，并不是所有的技術(shù)都適用于國內(nèi)中小乳房患者,。對于內(nèi)上象限或上象限的腫瘤使用“蝙蝠翼切口”或下象限腫瘤使用的“倒T切口”,，術(shù)后乳頭乳暈較對側(cè)升高，而患者又不愿對側(cè)進行成形術(shù),，使術(shù)后美學(xué)評分降低,。內(nèi)上象限一直是保乳手術(shù)難點，其可應(yīng)用的腺體瓣,、缺損周圍可利用組織少,。在本研究中，對于缺損較小的內(nèi)上象限腫瘤多采用放射狀切口及腺體分層游離,、腺體瓣提拉旋轉(zhuǎn),，可獲得較滿意的美學(xué)評分,，而對于缺損較大的內(nèi)上象限腫瘤切除后使用大網(wǎng)膜填充,；下象限5～7點位腫瘤使用“Z”字皮瓣法轉(zhuǎn)移外下部側(cè)胸壁皮膚脂肪組織填充缺損，可獲得滿意美學(xué)效果,。（3）對于國內(nèi)中小乳房,，下象限乳房組織少，且下垂乳房比例少,，腫瘤切除后可利用局部殘留乳腺組織少,，強行保乳易發(fā)生“鳥嘴樣”畸形,，對下象限標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)失敗的患者多采用非乳腺組織替代填充技術(shù),，如外下象限使用背闊肌肌皮瓣,、迷你背闊肌瓣，內(nèi)下象限采用大網(wǎng)膜填充均可獲得較好的美學(xué)效果,。

　　既往多項國內(nèi)外研究表明,，腫瘤的位置及大小、腫瘤與乳房的體積比,、乳房下垂度,、手術(shù)操作技巧、放療等因素影響了保乳手術(shù)的美容效果,。多項研究亦表明,，整形保乳手術(shù)的遠(yuǎn)期美容優(yōu)良率為90%左右，標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)為60%～80%,，整形保乳手術(shù)的美學(xué)效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)保乳手術(shù),。本研究顯示整形保乳組美容滿意率客觀為87.2%，患者滿意率為90.1%,，標(biāo)準(zhǔn)保乳組美容滿意率客觀為89.0%,，患者滿意率為89.1%，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義,。分析原因,，考慮和我們術(shù)前及術(shù)中的個體化評估相關(guān)。在既往的多個對比研究中,，研究者并未對影響保乳術(shù)的因素進行術(shù)前評估和分組,，部分本應(yīng)行整形保乳術(shù)者僅接受標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)，故導(dǎo)致術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)的總體滿意率下降,。本研究也顯示了兩組患者在腫瘤直徑,、乳房大小、腫瘤分布位置,、是否行新輔助化療,、切除組織量、T分期方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,，表明本手術(shù)小組在術(shù)前對進行保乳手術(shù)的患者進行了優(yōu)化分組,。

　　根據(jù)本手術(shù)小組的經(jīng)驗，對擬行保乳術(shù)的患者進行三個階段的個體化評估,，可獲得滿意的保乳成功率及術(shù)后美學(xué)效果,。（1）入院初步評估：患者入院時，根據(jù)體格檢查,、乳腺B超及乳腺X線檢查,，初步判定患者是否具有保乳指征，以及患者是否有保乳意愿,，對滿足以上兩項條件的患者進入第二階段評估,。（2）模擬手術(shù)評估：對經(jīng)入院初步評估可行保乳術(shù)的患者進行磁共振檢查,，明確腫瘤大小、位置,，特別是不可觸及的可疑惡性病變范圍,。應(yīng)用磁共振乳房三維重建技術(shù)，測量乳房體積以及包括腫瘤及其周圍1～2cm范圍內(nèi)擬切除組織的體積,，根據(jù)切除組織占乳房體積百分比結(jié)合腫瘤位置初步確定手術(shù)方式,。對內(nèi)側(cè)象限切除組織量小于5%，外側(cè)象限切除組織量小于15%,，考慮行標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù),；對切除組織量大于前述標(biāo)準(zhǔn)但尚小于20%、且不切除皮膚者,，考慮行Ⅰ級整形保乳術(shù),；對切除組織量處于20%～50%、需要切除多余組織量者考慮行Ⅱ級整形保乳術(shù),。（3）術(shù)中評估：在標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)中腫瘤擴大切除后切緣陰性,，直接縫合未顯示明顯的乳房變形、乳頭乳暈移位等不美觀因素,，按原計劃完成標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù),；若出現(xiàn)乳房變形等不美觀情況則轉(zhuǎn)整形保乳術(shù)；對術(shù)前評估考慮殘存乳腺組織重塑的患者,，若切除組織量大,，腺體重塑困難則需要采用非乳腺組織填充，根據(jù)缺損的大小及位置選擇相應(yīng)的乳腺外組織,。具體整形方式兼顧損傷最小化原則及美觀原則,，術(shù)中動態(tài)嘗試。對切緣多次檢測陽性不能保乳的患者放棄保乳行乳房切除術(shù)和（或）乳房再造術(shù),。在三階段保乳決策過程中,，術(shù)中的動態(tài)評估是關(guān)鍵，因為術(shù)者無法完全預(yù)知每位患者切緣的狀態(tài),、確切的切除組織量,，必須根據(jù)切緣陰性后的狀態(tài)決定進一步的乳房成形方式，且在選擇乳房成形方式中,，需明確每種整形方式的特點,，在能確保美觀的情況下,，盡量選擇創(chuàng)傷小的局部整形方式,。

　　綜上所述，乳腺癌整形保乳術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)的重要補充,，減少了乳房切除率及不必要的乳房再造,；經(jīng)過個體化評估和篩選的患者進行標(biāo)準(zhǔn)保乳術(shù)或整形保乳術(shù)可明顯降低乳房美觀效果不滿意率,。在保乳術(shù)決策過程中，在吸收西方整形經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,，需要具體問題具體分析,，不斷探索，才能獲得最佳的術(shù)后效果,。