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病例概要 患者,，男性,，69歲，體重65公斤,，診斷為“骨盆多發(fā)骨折,，雙側(cè)基底節(jié)腦梗，腦萎縮”,，擬行“右側(cè)髖臼橫行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”,。術(shù)前ECG：1.竇性心律，2.Q-T間期延長(zhǎng),，3.T改變波（T.avL.V4-6低平,、倒置）；胸部CT：1.左肺下葉改變,，考慮炎癥2.心包少量積液,，冠脈CT提示：左冠狀動(dòng)脈硬化。血常規(guī),，肝腎功,，凝血功能檢測(cè)無特殊異常?；颊呷朐荷裰緹o異常，否認(rèn)精神病史,。 手術(shù)當(dāng)日,，患者入室神志清醒，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓,，常規(guī)監(jiān)測(cè)SPO2,，ECG，PETCO2,，BP,，RR，P等生命體征正常,。逐次靜注咪達(dá)唑侖2mg,，舒芬太尼20ug，依托咪酯15mg,，順式阿曲庫胺10mg全麻誘導(dǎo),，輔助通氣3min后，可視喉鏡下順利7.5#氣管導(dǎo)管,，調(diào)整呼吸機(jī)容量控制模式,，VT：520ml，RR：12次/分,。吸入七氟醚1-2%復(fù)合靜脈泵注瑞芬太0.2ug/kg/h,，丙泊酚3mg/kg/h維持麻醉平穩(wěn),。術(shù)中出血2000ml,尿量1000ml,其他丟失量200ml；輸入晶體液2000ml,，膠體液1000ml,，懸浮紅細(xì)胞4u,冰凍血漿600ml。手術(shù)歷時(shí)4小時(shí),，術(shù)中監(jiān)測(cè)各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),，術(shù)畢10分鐘清醒拔除氣管導(dǎo)管，恢復(fù)室觀察意識(shí)清醒,，患者未訴疼痛,，無躁動(dòng)不安，生命體征平穩(wěn)安全護(hù)送回病房,。 手術(shù)后第二天21:00時(shí)患者出現(xiàn)定向力障礙,，胡言亂語，躁動(dòng)不安,，大小便不能自主,，妄想幻聽，四肢需要約束帶制動(dòng),。立即請(qǐng)精神內(nèi)科會(huì)診給予氟哌啶醇5mg肌注,，治療效果不理想。上述癥狀持續(xù)一周,，患者晝夜無眠,，持續(xù)躁動(dòng)狀態(tài)，心率持續(xù)120-130次/分水平,，血壓持續(xù)150/80-160/90mmHg,。遵精神內(nèi)科會(huì)診醫(yī)囑間斷給予氟哌啶醇5mg肌注，奧氮平10mg/每晚口服,，癥狀反復(fù),，無明顯好轉(zhuǎn)。 手術(shù)后一周,，請(qǐng)麻醉科會(huì)診協(xié)助診斷治療,。我科根據(jù)患者臨床癥狀和病史診斷為1.手術(shù)后譫妄；2.酒精戒斷所致精神障礙(震顫,，譫妄),。給予右美托咪定注射液泵注治療，首先給負(fù)荷量右美托咪定0.5ug/kg/h泵注30分,，至患者入睡,，ARSS（鎮(zhèn)靜評(píng)分）0-（-2）分，繼續(xù)設(shè)置維持量0.1ug/kg/h泵注12小時(shí),。治療日當(dāng)晚,，患者恢復(fù)正常睡眠,，凌晨2：00自主小便一次。治療期間全程監(jiān)測(cè)生命體征逐步穩(wěn)定至正常水平,，心率80-90次/分,，血壓130/70mmg水平?；颊咔榫w穩(wěn)定,，無任何不良反應(yīng)。第二日晨,，患者自然清醒,，意識(shí)恢復(fù)正常，能和家屬正常交流,，自行進(jìn)食,。12小時(shí)停藥后癥狀有輕度反復(fù)，繼續(xù)給予地西泮10mg/晚肌注,，兩天后患者意識(shí)完全恢復(fù)正常,，觀察病情穩(wěn)定后出院。一周后電話隨訪無異常,。隨后用同樣方法治療一例79歲女性術(shù)后譫妄患者效果理想,。 提問 1.患者術(shù)后發(fā)生重度譫妄的原因有哪些？2.麻醉方式和麻醉用藥的選擇會(huì)不會(huì)影響患者譫妄發(fā)生率?3.針對(duì)術(shù)后譫妄麻醉醫(yī)師如何做好術(shù)前評(píng)估和預(yù)防?4.本病例中右美托咪啶治療譫妄劑量和療程是否合理,？ 討論術(shù)后譫妄的發(fā)生往往與一些危險(xiǎn)因素有關(guān),，其術(shù)前危險(xiǎn)因素包括：年齡偏大、癡呆,、吸煙、術(shù)前軀體功能狀態(tài)較差,、抑郁,、血鈉、血鉀和血糖水平異常,、白蛋白水平≤4.0g/dl,。術(shù)中危險(xiǎn)因素包括：失血和需要補(bǔ)液；不同的手術(shù)類型,，如血管外科手術(shù)（例如,，腹主動(dòng)脈瘤修復(fù)，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)）后譫妄是其他（如骨科,、腹部,、頭、頸部擇期）手術(shù)的兩倍,。術(shù)后危險(xiǎn)因素包括：紅細(xì)胞壓積少于30% 和多次輸血,；電解質(zhì)紊亂（鈉,、鉀及血糖水平異常），以及白蛋白低于3.0g/dl,。 臨床中老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生率較高,，多數(shù)發(fā)生在手術(shù)后兩到三天，常用治療藥物包括氟哌利多,，氟哌啶醇,，奧氮平等精神類用藥，根據(jù)患者癥狀輕重有一定效果,，多數(shù)在一周內(nèi)治愈,。本例患者癥狀重，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),，常規(guī)治療藥物效果不理想,。通過仔細(xì)追溯患者病史，作者分析原因如下：首先,，患者存在譫妄高危因素,，高齡，患者有雙側(cè)基底節(jié)腦梗,，腦萎縮神經(jīng)基礎(chǔ)病變,；術(shù)前軀體功能狀態(tài)差，左肺肺炎,，聽力障礙,，超過10年的酗酒史，近兩年來每日量大于500ml,，手術(shù)前四天有酒精戒斷史,。另外，患者有以下手術(shù)麻醉相關(guān)的譫妄促發(fā)因素：如骨科多發(fā)傷,，手術(shù)創(chuàng)傷,，貧血，低蛋白,，疼痛,，阿片類及吸入麻醉藥使用，情感抑郁,，睡眠剝奪,。 譫妄大大增加了老年患者術(shù)后死亡率，隨著譫妄病程的延長(zhǎng),，腦萎縮的程度進(jìn)一步加重,，從而增加患者癡呆，認(rèn)知功能下降的風(fēng)險(xiǎn),。氟哌啶醇,，奧氮平作為臨床常用抗精神藥,，其機(jī)制可能是選擇性的阻斷D2多巴胺受體，增強(qiáng)乙酰膽堿的釋放,。目前為術(shù)后譫妄的首選藥物,，對(duì)于輕度術(shù)后譫妄有明顯的治療效果，在本例持續(xù)重度譫妄治療中效果不理想,。大劑量,，長(zhǎng)時(shí)間使用有椎體外性反應(yīng)及心律失常等副作用。 近幾年,，國(guó)內(nèi)外有多項(xiàng)研究表明,，右美托咪定在預(yù)防和治療譫妄方面效果顯著。右美托咪定是高選擇性α２腎上腺素能受體激動(dòng)藥,，通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的α２受體產(chǎn)生相的藥理作用,。右美托咪定通過作用于藍(lán)斑核α２受體及激動(dòng)內(nèi)源性促睡眠通路而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，使患者維持非快動(dòng)眼Ⅲ期自然睡眠狀態(tài),，這種鎮(zhèn)靜催眠狀態(tài)的特點(diǎn)是患者以被刺激或語言喚醒,，并且在鎮(zhèn)靜催眠過程中不會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制。右美托咪定通過改善患者睡眠,，調(diào)控炎癥因子,，減少術(shù)后應(yīng)激等，可以預(yù)防并治療譫妄,，其可能機(jī)制為：1.作用于相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì),；2.抑制相關(guān)炎性因子；3.增加腦葡萄糖攝取率,；4.增加腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的星形膠質(zhì)細(xì)胞表達(dá),；5.激活焦點(diǎn)粘附激酶（FAK125）,細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶1/2（ERK1/2）,產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用。 然而,，在基層醫(yī)院缺少右美托咪定治療和預(yù)防譫妄的的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn),。作者在查閱大量文獻(xiàn)資料后嘗試用小劑量右治療術(shù)后譫妄，通過以上病例治療積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn),，為右美托咪定治療譫妄提供借鑒,。使麻醉醫(yī)師在圍術(shù)期預(yù)防治療譫妄方面多了一種安全有效的方法,。 在本病例治療中,，由于作者缺少長(zhǎng)時(shí)間使用右美托咪定治療譫妄患者的經(jīng)驗(yàn)，選擇在泵注12h后停藥,，患者出現(xiàn)癥狀反復(fù),。然而，長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)應(yīng)用右美托米啶是否可能造成患者心率減慢,，血壓下降,，增加高齡老年患者心血管意外的風(fēng)險(xiǎn),，今后將在右美托米啶治療譫妄用藥方案及療程判斷上繼續(xù)積累經(jīng)驗(yàn)。 參考文獻(xiàn) 1.2017版歐洲麻醉學(xué)會(huì)《基于循證和專家共識(shí)的術(shù)后譫妄指南》解讀 臨床外科雜志2018年1月第26卷第1期 2.Xian Su,Dong-xing Wang,Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery:a randomised,doubie-blind,placebo-controlled trial,THE LANCET,2016,8. 3.右美托咪定臨床應(yīng)用專家共識(shí)（2018）臨床麻醉學(xué)雜志2018年8月第34卷第8期 4.American Geriatrics Society Abstracted Clinical Practice Guideline for Postoperative Delirium in Older Adults,JAGS 2014 5.CHEN J,YAN J,HAN X.Dexmedetomidine may benefit cognitive function after laparoscopic cholecystectomy in elderly patients[J].Exp Ther Med,2013,5(2):489-494. 6.術(shù)后持續(xù)輸注小劑量右美托咪定對(duì)老年患者術(shù)后譫妄的預(yù)防.《中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥》2018年9月第13卷第25期. |
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