 病例 患者：女 年齡：30歲 既往史：多囊卵巢綜合征,，良性畸胎瘤 現(xiàn)狀：自述月經不規(guī)則1年，婚后 1年未避孕不孕 無過敏史 診斷：多囊卵巢綜合征,，誘導排卵 醫(yī)囑： 1 來曲唑片(2.5mg*10片) sig: 2.5mg 口服 每日一次 5天 多囊卵巢綜合征簡介 什么是多囊卵巢綜合征,？ 多囊卵巢綜合征(PCOS)是女性雄性激素過多、月經不規(guī)律和心血管代謝功能障礙的一個重要原因,，PCOS的臨床表現(xiàn)包括月經不規(guī)律,、多毛、肥胖,、胰島素抵抗和無排卵性不孕,。 多囊卵巢綜合征誘導排卵治療方案 適用于有生育要求但持續(xù)性無排卵或稀發(fā)排卵的 PCOS 患者。用藥前應排除其他導致不孕的因素和不宜妊娠的疾病,。 1）氯米芬（CC）：強調為 PCOS 誘導排卵的傳統(tǒng)一線用藥,，并強調單獨 CC 用藥建議不超過6個周期。 2）來曲唑（letrozole）：多個指南明確指出可作為 PCOS 誘導排卵的一線用藥,；并可用于CC抵抗或失敗患者的治療,。從自然月經或撤退性出血的第 2～5 天開始，2.5 mg/d～7.5 mg/d,，使用五天,。 3）促性腺激素：常用的促性腺激素包括人絕經期促性腺激素（hMG）、高純度卵泡刺激素（FSH）和基因重組 FSH（rFSH）,。促性腺激素可作為 CC 或來曲唑的配合用藥,，也可作為二線治療，適用于 CC 抵抗和 (或) 失敗的無排卵不孕患者,。用藥條件：具備盆腔超聲及雌激素監(jiān)測的技術條件,，具有治療卵巢過度刺激綜合征（OHSS）和減胎技術的醫(yī)院。 用法： ①聯(lián)合來曲唑或 CC 使用,，增加卵巢對促性腺激素的敏感性,，降低促性腺激素用量； ②低劑量逐漸遞增或常規(guī)劑量逐漸遞減的促性腺激素方案,。 處方審核分析 來曲唑誘導多囊卵巢綜合征患者 排卵的原理 來曲唑的適應癥： A,、對絕經后早期乳腺癌患者的輔助治療,，此類患者雌激素或孕激素受體陽性或受體狀態(tài)不明。 B,、 對已經接受他莫昔芬輔助治療5年的,、絕經后早期乳腺癌患者的輔助治療，此類患者雌激素或孕激素受體陽性或受體狀態(tài)不明,。 C,、 治療絕經后、雌激素受體陽性孕激素受體陽性或受體狀態(tài)不明的晚期乳腺癌患者,，這些患者應為自然絕經或人工誘導絕經,。 來曲唑是一種芳香酶抑制劑，分別阻斷睪酮向雌二醇以及雄烯二酮向雌酮的轉化(不像氯米芬會阻斷雌激素的作用),，因此可減少對垂體的雌激素負反饋,，進而增加了卵泡刺激素（FSH）輸出。與CC不同,，來曲唑似乎沒有CC引起的對子宮內膜和宮頸黏液的不良反應,。 （多囊卵巢綜合征病理生理變化示意圖如下）  引自?生殖內分泌學? 來曲唑用于誘導排卵的優(yōu)勢 來曲唑相比枸櫞酸氯米芬的可能優(yōu)勢包括[1]： A,、活產率與排卵率都更高,。 B,、單卵泡發(fā)育發(fā)生率很高,，這在理論上降低了多胎妊娠的風險。 C,、由于沒有外周雌激素受體阻滯,，所以不會有對子宮內膜的直接抗雌激素的不良作用。 D,、半衰期短(48小時,，而枸櫞酸氯米芬為2周)，提示致畸風險更低,。 來曲唑的安全性 來曲唑屬于妊娠用藥X級,，美國FDA未批準該藥物用于誘導排卵。但迄今為止證據表明,，來曲唑不會增加先天畸形的風險,。國內外各大指南推薦來曲唑作為誘導排卵一線用藥。 根據來曲唑的半衰期,，若在早卵泡期給藥,，會在受精卵著床前被清除。盡管如此,，該藥也與所有誘導排卵的藥物一樣,，醫(yī)生必須在開始用藥前確定患者未妊娠,。我們建議在給予來曲唑前進行血液妊娠試驗。 特別關注：來曲唑用于誘導排卵存在爭議 目前國內外對于來曲唑用于誘導排卵存在爭議： A,、根據《不明原因不孕癥診斷與治療中國專家共識2019》：不推薦不明原因不孕癥（UI）患者單獨口服卵巢刺激藥物（如克羅米芬,、阿那曲唑、來曲唑）治療（2B）,，原因是對于UI患者,，單獨口服誘導排卵藥物花費更多且不能提高活產率。相對于單獨口服促排卵藥物,，該指南推薦的治療方法是“誘導排卵聯(lián)合宮腔內人工授精”,。 B、根據2020 ASRM指南《不明原因不孕的夫婦循證治療》： ①來曲唑結合人工受精作為不明原因不孕不育夫婦的另一種治療方案,。值得注意的是,，來曲唑未被FDA批準用于治療原因不明的不孕癥，但被認為有效且耐受良好的一種選擇,。（證據強度：A;推薦強度：強）,。 ②不推薦使用來曲唑配合定時性交治療原因不明的不孕癥，因為它并不比保守治療更有效,。（證據強度：B,；推薦強度：中等）。 ③最后指南推薦原因不明的不孕不育夫婦先經過一個療程（3或4周期）的口服藥物治療的促排卵聯(lián)合宮腔內人工授精（OS-IUI）,。 對經口服藥物治療的OS-IUI治療失敗的夫婦,，IVF(體外受精)比經促性腺激素的OS-IUI治療好。（證據強度：B,；推薦強度：中等）,。 C、2019年歐洲卵巢刺激用于IVF/ICSI指南：不推薦在療效不佳患者的卵巢刺激方案中添加來曲唑（4C）,。 值得注意：來曲唑用于誘導排卵目前屬于超說明書用藥,，需通過醫(yī)院的超說明書用藥管理規(guī)定與程序。 |
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