李晉滿, 張莉莉

新疆奎屯醫(yī)院

實(shí)用醫(yī)技雜志

   肺型 P 波決非慢性支氣管炎,、肺氣腫或肺心病所特有,過去慣常地認(rèn)為凡 PIⅢAVF 電壓≥0.25mV, 形態(tài)高尖的竇性 P波, 是右房大的心電圖表現(xiàn), 且多見于肺心病, 固有“肺型 P波”之稱, 業(yè)已證明該型 P 波形成機(jī)制復(fù)雜設(shè)計(jì)病因廣泛, 部分病例常系多種因素作用的結(jié)果, 因此, 根據(jù)病因, 尋覓肺型P 波 的規(guī)律性,將有益于臨床處理,。

1.肺心病的肺型 P 波 

   肺心病、肺動(dòng)脈高壓,、右室肥大,、右室后負(fù)荷進(jìn)行性加重, 最終發(fā)生右心功能不全, 右房壓增高, 右室擴(kuò)張, 右下心房除極向量增大, 故肺性 P 波具有以下心電圖特點(diǎn):

(1)PIⅢAVF 高尖≥0.25mV, P 時(shí)間正常

(2)PAVL 倒置、低平或正負(fù)雙向, P 電軸 +60°～+90°

( 3) V1 導(dǎo)聯(lián) P 波直立部分> 0.15mV

( 4) 伴肺心病其他心電圖表現(xiàn), 如竇速,、肢導(dǎo)低電壓時(shí) P> 1/2R 波,、QRS 電軸右偏、胸導(dǎo)順鐘向轉(zhuǎn)位,、右室肥大,。

2 低鉀血癥肺型P波 

   低鉀血癥的心電圖人們常重視 U 波的振幅, 而忽略 P 波的異常,。低鉀血癥就低鉀血癥的嚴(yán)重程度的判斷, P 波異常的意義遠(yuǎn)大于 U 波的改變。實(shí)踐表明低鉀血癥肺型 P 波比 U 波改變出現(xiàn)更晚, 屬嚴(yán)重低鉀血癥的晚發(fā)表現(xiàn),。一旦出現(xiàn)提示病情危重應(yīng)積極糾治, 否則導(dǎo)致惡性室性心律失常, 如尖端扭轉(zhuǎn)型室速或室顫, 甚至猝死,。及時(shí)補(bǔ)鉀達(dá) 4.0 mmol/L, 低鉀血癥肺型 P 波即可消失,。認(rèn)為低血鉀患者中大約有 15 %左右的人出現(xiàn)肺型 P 波其機(jī)理不明,可能與心房的除極異常有關(guān),。

( 1)P 波振幅> 0.3 mV, 形態(tài)呈尖鋒型, 見于 II、III,、AVF 導(dǎo)聯(lián)

( 2) P 波基底部較寬, 一般可為 0.12 s

3 腦部疾患的肺型P波 

   Hersh( 1964) 發(fā)現(xiàn)蛛網(wǎng)膜下腔出血者 P> 0.25 mV 達(dá) 40%,、腦膜炎為 30 %, 顱內(nèi)占位性病變?yōu)?5 %, 可見, 顱內(nèi)病變 P波異常并非罕見。其心電圖特征: 

( 1) PIIIII AVF ≥0.3mV 

( 2) 復(fù)極異常的心電圖表現(xiàn): 如 ST 段的水平延長(zhǎng), 下移或抬高, T 波高大直立或深寬倒置, U 波增高, TU 融合, Q-T 延長(zhǎng)

( 3) 心律失常: 如竇速,、竇緩,、房顫、室上速,、房早及房室傳導(dǎo)阻滯,。

4 急性肺梗塞的肺型 P 波 

   眾多文獻(xiàn)強(qiáng)調(diào)驟發(fā)性肺型 P 波及 QRS 電軸右偏, 結(jié)合臨床癥狀系急性肺梗塞的早期診斷依據(jù), SIQIIITIII 僅見于大塊肺梗塞或肺梗塞晚發(fā)表現(xiàn), 過去拘泥此心電圖現(xiàn)象, 常招致誤診或漏診。心電圖特征: 

(1)劇烈胸痛, 呼吸困難者驟然出現(xiàn)肺型P 波, P 電軸右偏

(2)SIQIIITIII

(3)右束支阻滯常見

5 甲狀腺功能亢進(jìn)性肺型 P 波 

   甲亢系因甲狀腺分泌 T3T4 過多所致, 甲亢時(shí)心臟最常受累, 心電圖改變明顯: 

(1) 竇速, 醒時(shí)與深睡時(shí)心率相差不大

(2) PIⅢAVF 呈高振幅, 但 P 電軸正常, 其 P 波電壓大小與甲亢的病晴呈正相關(guān), 即病情控制其肺型 P 波消失

(3) 左室高電壓

 ( 4) ST-T 改變

( 5) 房早,、房速,、房顫等

6 煙民型肺型 P 波

   長(zhǎng)期大量吸煙引起肺動(dòng)脈阻力增加, 右房壓力增高, 心電圖 P 波高尖, 在煙民中是常見的心電圖改變, 戒煙后 P 波可恢復(fù)正常, 其診斷: 

( 1) 有大量吸煙史

( 2) PIⅢAVF 高尖≥0.25 mV～0.35 mV

( 3) QRS 電壓不低

7 起搏點(diǎn)游走性肺型 P 波 

   多見于青壯年, 常無病理意義, 該型 P 波特點(diǎn)為: 

( 1) 竇房結(jié)起搏點(diǎn)位移, 可致房?jī)?nèi)除極順序及方向的改變, 竇房結(jié)頭部的激動(dòng)向下, 使得心房除極向量增大, PIⅢAVF 高尖達(dá) 0.25mV～0.35 mV, 尾部激動(dòng)的心房除極向量向左上, 故 PIⅢAVF 低平

( 2) P-P 間期短時(shí), P 波電壓高, 反之亦然

( 3) P 波形態(tài)、電壓改變時(shí), 其極性不變, 即 PII 直立, AVR 倒置

8 交感性肺型 P 波

   是指患者無慢性肺心病,、右房大即右房傳導(dǎo)阻滯的客觀依據(jù), 靜息狀態(tài)心電圖 P 波形態(tài)正常, 但在情緒激動(dòng),、運(yùn)動(dòng)等交感神經(jīng)興奮性增加心率加快時(shí), PIⅢAVF 高尖振幅大于 0.25mv, 常伴明顯的心房復(fù)極的 Ta 波, 并可引起 ST 段壓低, 與右房的肺型 P 波不同, 交感性肺型 P 波在 PV1 的正向部分電壓小于 0.15 mV。

9 不全性右房?jī)?nèi)或后結(jié)間束傳導(dǎo)阻滯致肺型 P 波 

   凡不全性右房?jī)?nèi)或后結(jié)間束不全性傳導(dǎo)阻滯可形成間歇性或持久性肺型 P 波[3] 冠心病,、心肌缺血或梗死性病變等則可累及心房?jī)?nèi)結(jié)間束, 倘若心房后結(jié)間束病變則傳導(dǎo)速度減慢, 心房自上而下的除極向量增大, PIⅢAVF 高尖, 此時(shí)心電圖可表現(xiàn)為: 

( 1) 肺型 P 波屬一過性, 亦可持續(xù)性

( 2) PIⅢAVF 達(dá)0.25 mV～0.35 mV, 隨病情緩解而恢復(fù)正常

( 3) PAVL 直立, P電軸正常, 可與肺心病的肺型 P 波鑒別

( 4) 同時(shí)伴急性或陳舊性心肌梗死的心電圖表現(xiàn)

10 先天性 P 波

   常見的先天性心臟病, 如房缺,、室缺、肺動(dòng)脈瓣狹窄等右側(cè)房室血量增加, 因此右房大,、右心房向 2個(gè)～3 個(gè)向量面擴(kuò)大, 總的向量為左,、下、前, 因此其心電圖特征

( 1) PI II AVLAVF 導(dǎo)聯(lián)高尖, I II 導(dǎo)聯(lián)最明顯

( 2) PAVL 直立,P 電軸 +60°～-30°

( 3) PV1～PV2 正相部分波幅較大

   綜上所述, 肺型 P 波決非慢性支氣管炎,、肺氣腫或肺心病所特有, 應(yīng)高度重視肺型 P 波對(duì)合并癥的提示意義, 結(jié)合臨床資料, 綜合分析方可定性,。

利益沖突：無