|
心衰是心血管疾病的最后戰(zhàn)場(chǎng),，病死率很高,。一旦患上就無法治愈，可謂心血管疾病的“鬼見愁”,！ 心衰藥物治療主要靠這七種“武器”: 利尿劑刪除 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 血管緊張素受體拮抗劑（ARB） 沙庫巴曲纈沙坦 [以上三者為腎素血管緊張素系統(tǒng)（RAS）抑制劑] β受體阻滯劑 螺內(nèi)酯 伊伐布雷定 我們不僅僅要使用這7種藥物,，并且使用方案要達(dá)到優(yōu)化 使用利尿劑要使患者達(dá)到“干重”狀態(tài)； RAS抑制劑和β受體阻滯劑應(yīng)達(dá)到目標(biāo)劑量或耐受劑量,； 螺內(nèi)酯國(guó)內(nèi)推薦的最大劑量為每天20 mg（起始劑量從10 mg/日開始）,； 伊伐布雷定目標(biāo)劑量為7.5 mgbid（起始劑量從2.5 mg bid開始）。 上述七種藥物的應(yīng)用代表了對(duì)慢性射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HFrEF)治療的三種基本策略：
目前抗心衰治療的簡(jiǎn)要流程 初始階段從利尿劑開始使用,，后聯(lián)合使用三種RAS抑制劑中的一種,，同時(shí)可以加入β受體阻滯劑，這兩種藥物聯(lián)合被稱為“黃金搭檔”,。之后,，如患者血鉀水平和腎功能正常，可加入螺內(nèi)酯——形成治療的“金三角”(參見附圖),。
圖 慢性心衰治療流程（根據(jù)2018中國(guó)心衰指南簡(jiǎn)化） 如經(jīng)過治療,，患者仍然存在臨床癥狀，竇性心律在70次/分以上,，可加用伊伐布雷定,。 如果在前面治療中使用的是ACEI或ARB，而未使用沙庫巴曲纈沙坦,，那么在“金三角”之后,，可在患者出現(xiàn)癥狀后用沙庫巴曲纈沙坦替換ACEI或ARB。 慢行心力衰竭的治療在臨床上可分為5個(gè)步驟：
鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑 這是一種治療慢性心衰的新藥,，也是一種降糖藥物，在腎小管近段重吸收葡萄糖從而降低血糖,，同時(shí)增加尿液中的葡萄糖含量,，有一定的利尿和降低血壓作用，這些降糖,、利尿,、輕度降壓的作用對(duì)心衰都是有益的。因此,，SGLT-2抑制劑不僅是一種降糖藥,，在心衰治療中也是有希望的藥物。 去年公布的DAPA-HF研究,，在有或無糖尿病的心衰患者中,，在使用了上述的藥物并達(dá)到優(yōu)化治療后，將患者隨機(jī)分為安慰劑組和達(dá)格列凈組,。結(jié)果顯示,，達(dá)格列凈治療可使主要復(fù)合終點(diǎn)心血管死亡或心衰惡化風(fēng)險(xiǎn)降低達(dá)26%，即每治療21例患者就可減少1例的心血管死亡或心衰惡化,，證實(shí)了這種藥物的臨床有效性及實(shí)際使用價(jià)值,。 在去年發(fā)布的我國(guó)慢行心力衰竭基層診療指南中SGLT-2抑制劑就被推薦為Ⅰ類藥物，B級(jí)證據(jù),。證據(jù)就來自DAPA-HF研究,。 新型藥物維拉西胍（vericiguat） 該藥可通過激活心衰患者可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC），改善心肌細(xì)胞代謝,。在心衰患者中一氧化氮（NO）的利用減少,，使下游可溶性鳥苷酸環(huán)化酶活性降低，導(dǎo)致心肌細(xì)胞內(nèi)cGMP減少,，導(dǎo)致心功能障礙,、心肌重構(gòu)或心力衰竭。 維拉西胍作為直接可溶性鳥苷酸環(huán)化酶（sGC）激動(dòng)劑，可增加心肌細(xì)胞內(nèi)cGMP含量,，對(duì)心功能和心衰的治療是有益的,。這也是有史以來第一次被證實(shí)在心肌細(xì)胞內(nèi)影響心肌細(xì)胞代謝的藥物能有效治療心衰。 大約40年前就有專家提出,，心衰患者的心肌細(xì)胞代謝一定有問題,。然而，30~40年間,，通過改善心肌內(nèi)細(xì)胞代謝來治療心衰的探索都一直沒有取得臨床治療的成功,。 維拉西胍是第一個(gè)通過改善細(xì)胞內(nèi)代謝使心衰患者治療獲益的藥物。今年公布的VICTORIAIII期研究顯示,，在優(yōu)化治療基礎(chǔ)上,，維拉西胍與安慰劑相比，可顯著降低心血管死亡率和心衰再住院率,，證實(shí)維拉西胍作為影響細(xì)胞內(nèi)代謝的藥物在未來心衰治療中很有前景,。 這2種新的藥物未來將逐漸進(jìn)入慢性心衰的臨床治療中。 （沐雨整理自黃峻教授直播問答,，黃峻教授審校） |
|
|
