導讀：

今天請劉華醫(yī)生,，給大家講個非常有用的知識點,，那就是怎么通過血常規(guī)，就能揪出來地中海貧血，以便進行下一步的確診,，給與正確的治療,。

非常棒，大家看吧,。

一先分享一個病例

這是一個網(wǎng)絡咨詢病例,，10個月寶寶,，媽媽帶寶寶體檢查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)貧血，進而查血清鐵蛋白,，最后醫(yī)生建議補鐵,。媽媽有點困惑貧血原因而來咨詢。

分析化驗單

從血常規(guī)看,，這是典型的小細胞低色素性貧血,，對于10個月的兒童，小細胞低色素性貧血自然以缺鐵性貧血最為常見,。

但矛盾的是這個孩子的鐵蛋白并不低,，鐵蛋白35.1ng/ml（國內(nèi)兒童缺鐵性貧血診斷標準，鐵蛋白的界值15ng/ml,，國際是5歲以下兒童,，小于12ng/ml），這提示孩子儲存鐵是充足的,。

當然,，鐵蛋白的檢測臨床上也是一個正相炎癥反應蛋白，比如當孩子近期有生病時,，存在感染炎癥時,，鐵蛋白有可能反應性的增高。但是孩子最近都是健康的,，只是2個月前有過一次生病,，可以排除這個問題。

進一步詢問

孩子之前有沒缺鐵的危險因素,，比如喂養(yǎng)方式,，輔食添加情況（純母乳喂養(yǎng)至6個多月，后來開始配方奶喂養(yǎng),。輔食6個月開始添加,，輔食添加挺好的，沒有早產(chǎn),，多胎,，媽媽孕期沒有明顯的貧血情況,，目前看似并沒有明顯的缺鐵的高危因素。

紅細胞形態(tài)特點

通過血常規(guī)中,，紅細胞形態(tài)的具體分析會發(fā)現(xiàn)幾個特點與缺鐵貧不相符：

1）紅細胞計數(shù)（5.92）,，非常多。紅細胞的數(shù)量并沒有降低,，反而是增加的,。

2）紅細胞平均體積（MCV） 非常小 55.3

3）平均血紅蛋白量（MCH）非常低 16.8

這些紅細胞形態(tài)特點，也與缺鐵性貧血有悖,。

患兒雖然有貧血但是紅細胞計數(shù)是增加的,，缺鐵貧一般計數(shù)是降低的（不相符一），MCV和MCH的降低程度嚴重,，而缺鐵貧一般MCV和MCH輕度降低（不相符二）。

我的懷疑：

紅細胞的形態(tài)特點 + 孩子并沒有缺鐵高危因素（輔食及時添加,，沒有早產(chǎn)多胎,，沒有營養(yǎng)不良等）+ 鐵蛋白正常（沒有感染癥狀存在），綜合這些情況,，這并不符合缺鐵性貧血的診斷,。

而更多的依據(jù)懷疑，這個孩子可能是兒童小細胞低色素性貧血除了缺鐵貧之外,，另一個常見的疾病——地中海貧血,。

基于目前的血常規(guī)治療，可以通過經(jīng)驗公式檢驗下,。

經(jīng)驗公式

在地中海貧血中,，很多學者研究了一些單純通過血常規(guī)中紅細胞形態(tài)參數(shù)，來初步區(qū)別判斷地中海貧血和缺鐵性貧血的公式,。

例如：mentzler公式：MCV/RBC=9.3,，當小于13時提示地中海貧血診斷。這個經(jīng)驗公式判斷,，更傾向于患兒為地中海貧血,。

繼續(xù)分析

因為地中海貧血是單基因常染色體遺傳疾病，所以,，一般父母會是地貧或者地貧基因攜帶者,，或則兄弟姐妹中也有類似情況。

所以,，進一步追問,，那孩子的父母兄妹中有沒有貧血的情況？

不出所料,，孩子爸爸也有貧血,，父親的血常規(guī)結果提示了,，父親的紅細胞特點跟孩子十分相似，父親血紅蛋白118g/L,。

雖然化驗單沒有提示異常（參考值范圍出了問題）,，但是對于一個成年人男性，血紅蛋白小于130g/L就可以考慮是貧血了,。

而且是小細胞低色素性貧血,，紅細胞數(shù)明顯增多，這給了懷疑地中海貧血另一個非常重要的證據(jù),。經(jīng)過經(jīng)驗公式計算,，父親的貧血也傾向于地中海貧血。

從化驗單上看到,，這個病人是來自江西弋陽,，江西的地貧攜帶率3-9%，攜帶率非常高,。在南方很多地區(qū)地中海貧血基因攜帶率非常高,，地中海貧血的發(fā)生率在有些地區(qū)發(fā)生率甚至遠高于缺鐵性貧血的發(fā)生率，所以孩子最需要考慮的疾病是地中海貧血,。

最后,，強烈建議患兒進行地中海貧血基因的篩查，而不是一味的補鐵治療,。

那今天咱們就說說地中海貧血（地貧）的問題,，怎么和缺鐵性貧血區(qū)分，怎么通過血常規(guī)揪出地貧,。

二地中海貧血

地中海貧血（Thalassemias）,，又稱珠蛋白生成障礙性貧血，主要分為α-地貧和β-地貧兩類（如下表）,。

圖片來自參考文獻[1]

嚴重的的地中海貧血,，在早期常常出現(xiàn)明顯的貧血癥狀，進行性貧血,，面色蒼白,，肝脾逐漸腫大，體格發(fā)育逐漸落后,。甚至α地貧的重型在胎兒期就一出現(xiàn)比較嚴重的情況,。所以，臨床上重型地中海貧血比較容易與缺鐵性貧血區(qū)分,。

臨床上與缺鐵性貧血鑒別困難的,，常常是α和β地中海貧血的輕型，或者中間型的早期,。

而對于α地貧的靜止型攜帶者(單個α鏈基因缺失導致極輕型),。這是一種良性攜帶狀態(tài),，攜帶者無貧血，紅細胞也常常不是小細胞,，但血涂片可見輕度低色素,，且血紅蛋白分析正常。

三都是小細胞低色素性貧血,，有啥不同,。

在臨床上，通過簡單血常規(guī)的方法鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血是有一定難度的,，我們大概的看一下血常規(guī)中紅細胞參數(shù)兩者之間的區(qū)別,。

鐵蛋白，血清鐵,，總鐵結合力,，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度這些缺鐵性貧血的鐵代謝指標，在地中海貧血往往正?；蛘呦喾吹淖兓厔?。

同樣是小細胞低色素性貧血，但是直觀來看,，地中海貧血的紅細胞體積要更小（MCV）,，輕型地中海貧血中MCV常常低于75fL,，越小的紅細胞越重的貧血往往提示地中海貧血越重，輕型的地中海貧血往往輕度小紅細胞,。

而紅細胞大小相對更加均勻,，即代表紅細胞體積大小均勻程度的RDW(紅細胞分布寬度)往往正常或者僅僅輕度增高,。這個數(shù)值越高,，提示細胞大小越不均勻。

紅細胞計數(shù)在缺鐵性貧血中,，因為缺乏了紅細胞生成的主要原料,，所以紅細胞計數(shù)一般都是減低的，但是在地中海貧血中,，會存在一定程度的溶血,，以及無效紅細胞，所以紅細胞計數(shù)常常升高,，一般都5以上,。

四小細胞性貧血的臨床診療思路

臨床上，對于兒童患者得小細胞貧血應首先考慮的應該是缺鐵性貧血,。如血清鐵蛋白正?；蛏?,，需考慮其他原因，應結合病史資料來鑒別,。

缺鐵高危因素包括：早產(chǎn),、雙胎或多胎、胎兒失血和孕母嚴重缺鐵均可導致胎兒先天儲鐵減少,，母乳喂養(yǎng)的孩子沒有及時添加富含鐵的輔食,。

另外腸道鐵吸收障礙，例如長期的腸道過敏或者反復感染等因素造成鐵吸收障礙,，另外臨床上還有各種原因引起的慢性腸道出血等也會造成缺鐵,。

這些病史對于缺鐵性貧血的診斷至關重要。

臨床上出現(xiàn)輕型地中海貧血合并存在缺鐵性貧血的患者并不在少數(shù),。所以,，地中海貧血與缺鐵性貧血這兩個診斷并不是排他性診斷。在輕型的地中海貧血中的缺鐵或者缺鐵性貧血的患病率并不比正常人群少,。

圖片來自參考文獻[2]

鐵的治療試驗是診斷缺鐵的首選方法,，因為它比鐵相關檢查更可靠，更便宜,，診斷性治療會比鐵蛋白檢查更客觀的診斷缺鐵性貧血的一種方法,。

口服3mg/kg/d的元素鐵治療1個月，那么患兒的血紅蛋白至少升高10~20g/L,，即使那些血紅蛋白正常的缺鐵者,，紅細胞也應該有所升高。

如果血紅蛋白沒有變化,，或者升高不到10g/L,，那代表鐵治療試驗為陰性，則考慮非缺鐵性貧血,。如果能夠除外近期沒有疾病情況,，那么地中海貧血則主要考慮了。

五經(jīng)驗公式

雖然都是小細胞低色素性貧血,，但是地中海貧血和缺鐵性貧血的紅細胞形態(tài),，仍有著明顯的不一樣。一直以來,，學者們都希望找到通過一個簡單的血常規(guī)檢查即可鑒別地中海貧血和缺鐵性貧血的方法,。提出了許多的鑒別公式。

并且對于這些公式都得特異性和敏感性,，以及其鑒別診斷效能進行了比較,。

所以根據(jù)公式，我們上面得這個病例計算如下

例如：

mentzler公式：MCV/RBC=9.3,，當小于13時提示更可能地貧,。

green and king 公式：MCVxMCVxRDW/(Hbx100)=61,小于65提示地中海貧血

ricerca 公式：RDW/RBC=20.4÷5.92=3.4,小于4.4提示更可能地貧,。

England and fraser 公式：MCV-(5xHb)-RBC= -0.12,小于0提示地貧。

以上只是方便臨床醫(yī)生判斷的經(jīng)驗公式,，并不作為確診的主要依據(jù),，在文獻中提示以上幾個特異性和判斷效能較高，選其中簡單的一個判斷公式即可,，能夠大概給你一個方向,。

在臨床中，個人比較愛用到容易記憶且檢驗效能相對高公式如Mentzler公式MCV/RBC 【界值13】

注：RDW化驗單上常常有兩種結果,，RDW-CV(紅細胞分布寬度變異系數(shù))和RDW-SD（紅細胞分布寬度標準差）,，公式計算中多使用RDW-CV，目前很多實驗室也都慢慢摒棄了RDW-SD的檢測了,。

六地域差別

地中海貧血是全球分布最廣,，累及人群最多的一種單基因遺傳病。

另外,，據(jù)2015年《中國地中海貧血藍皮書》數(shù)據(jù)：在全球約有3.5億人群為地貧基因攜帶者,，目前我國重型地貧患者在 1.5 萬人左右，與中間型地貧患者合計 30 萬人左右,，主要集中在長江以南的福建,、江西、湖南,、廣東,、廣西、海南,、重慶、四川,、貴州,、云南等省，尤以廣東 (16.8%),、廣西 (24%),、海南 (15.1%) 、云南（10.7%）地貧基因攜帶率較高,。

調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,，廣東地貧基因攜帶者超過 10%，以 2014 年人口數(shù) 10724 萬人計算,，地貧基因攜帶者超過 1000 萬人,。廣西是我國南方地貧發(fā)生率最高的省級行政區(qū)， 地貧是本地區(qū)主要的出生缺陷之一,，人群中每 4~5 人就有 1 個地貧缺陷基因攜帶者,，每 55 個家庭就有 1 個有重型地貧出生風險,，如果沒有嚴格的防控措施，每出生200~250 個胎兒就有 1 個重型地貧（包括 Hb H ?。┗純?。

所以，地域上地貧攜帶率的差別也是鑒別診斷中非常重要的依據(jù),。

江西的地貧攜帶率3-9%,，攜帶率非常高。小細胞低色素性貧血的兒童,，如果除外了缺鐵性貧血,，那么地中海貧血就是一個重要懷疑疾病了。

七篩查與確診

地中海貧血篩查主要包括血常規(guī),、紅細胞形態(tài)學檢查,、紅細胞滲透脆性試驗、血紅蛋白理化性質(zhì)測定,、血紅蛋白電泳等檢查,。

目前，常用的地中海貧血篩查流程:

• 通過血常規(guī)檢查分析若MCV<80fl或MCH<27pg則為地中海貧血可疑陽性,，

• 對可疑陽性者通過全自動瓊脂糖電泳進行血紅蛋白定量分析,，

• 根據(jù)HbA2>4.0％或HbF異常值可判斷為β-地中海貧血；

• 根據(jù)HbH異常值可判斷為中間型α-地中海貧血,；

• 若HbA2<2.5％,，則高度懷疑為α-地中海貧血基因攜帶者，可通過珠蛋白肽鏈聚丙烯酰胺凝膠電泳來明確,。

在地中海貧血篩查過程中,，應注意進行血清鐵蛋白測定，以排除缺鐵性貧血,。部分輕型地中海貧血患者尤其是靜止型α-地中海貧血,，MCV和MCH均可以正常，這是造成地中海貧血基因攜帶者漏診的主要原因,，β地中海貧血漏診率可達到13.23％

而基因檢測稱之為是診斷地中海貧血的金標準,。

八如何遺傳

地中海貧血屬于常染色體單基因的隱性遺傳疾病，夫婦雙方若同為輕型地貧（即地貧基因攜帶者）,，懷孕以后,，對子代的遺傳幾率是：1/4為正常胎兒，1/2為輕型地貧（同父母一樣）,，而1/4為重型地貧患者,。地中海貧血的遺傳與性別無關，男胎女胎發(fā)病機率均等。

夫婦雙方若只有一方為輕型地貧（即地貧基因攜帶者）,，那么所生的孩子中,，50%為正常，50%為輕型（地貧基因攜帶者）,。

回到文章開始那個病例,，孩子的診斷更傾向于地中海貧血，而且爸爸也可能是地中海貧血的基因攜帶者,，需要進一步明確診斷,。

要知道，地中海貧血是珠蛋白基因缺陷,，造成的血紅蛋白合成減少或者不能合成引起的貧血,，而并不是缺鐵引起的，所以補鐵并沒有效果,。

甚至,，在中度和重度地中海貧血患者中，由于無效的促紅細胞生成,，體內(nèi)鐵調(diào)素的水平改變和慢性貧血等改變了鐵的代謝和促紅細胞生成,，導致胃腸道鐵吸收增加，而出現(xiàn)體內(nèi)鐵超載,，從而導致臟器損害,，包括肝臟，內(nèi)分泌腺以及心血管系統(tǒng)等問題,。

所以,，在中重度地貧患者中，尤其是輸血依賴的地貧患者中,，具有更高的鐵的吸收率和更低的鐵的利用率,，應避免補充鐵劑和富含鐵的食物，甚至需要鐵螯合去鐵治療,，這已是一個明確的共識,。

但在輕度地中海貧血（無癥狀性地貧）中，鐵的儲存狀況尚無共識,。

對于輕度，或者無癥狀的地貧來說,，進一步明確診斷的意義,，第一是找到明確貧血原因，從而除外缺鐵性貧血的診斷,，不盲目補鐵,。

第二是遺傳咨詢，地中海是常染色體單基因隱性遺傳疾病，可以通過遺傳方式傳給自己的孩子,，但是經(jīng)過遺傳咨詢,，夫妻的基因檢測，可以對于子女的情況進行早期診斷,，早發(fā)現(xiàn),。