手術(shù)治療

與非手術(shù)治療相比，手術(shù)治療通常能更快及更大程度地改善癥狀,。手術(shù)治療方式是安全的,，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，但手術(shù)不能改善患者恢復(fù)工作的比例[-0]（1級推薦）,。

（一）手術(shù)適應(yīng)證

手術(shù)適應(yīng)證包括：①腰椎間盤突出癥病史超過6~12周,，經(jīng)系統(tǒng)保守治療無效；或保守治療過程中癥狀加重或反復(fù)發(fā)作,；②腰椎間盤突出癥疼痛劇烈,，或患者處于強(qiáng)迫體位,，影響工作或生活；③腰椎間盤突出癥出現(xiàn)單根神經(jīng)麻痹或馬尾神經(jīng)麻痹,，表現(xiàn)為肌肉癱瘓或出現(xiàn)直腸,、膀胱癥狀[0-82]（1級推薦）。

（二）手術(shù)方式

腰椎間盤突出癥的術(shù)式可分為四類：開放性手術(shù),、微創(chuàng)手術(shù),、腰椎融合術(shù)、腰椎人工椎間盤置換術(shù),。

1.開放性手術(shù)

后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)：后路腰椎突出椎間盤組織摘除術(shù)應(yīng)遵循椎板有限切除的原則,，盡量減少對脊柱穩(wěn)定性的破壞。手術(shù)中短期療效優(yōu)良率90%左右,，長期隨訪（>10年）的優(yōu)良率為60%~80%[8-851（1級推薦）,。腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：腹膜后入路椎間盤切除術(shù)能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出[8],，同時(shí)需聯(lián)合融合技術(shù),。單獨(dú)針對腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇[]（3級推薦）,。

2.微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù),、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等,。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓,，間接減輕神經(jīng)根壓迫。對椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效,，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出,，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[0.81（2級推薦）。顯微腰椎間盤切除術(shù)：相對于開放手術(shù),，顯微要椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）同樣安全、有效,，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式[89-01（1級推薦）,。

腹膜后入路椎間盤切除術(shù)：腹膜后入路椎間盤切除術(shù)能夠保留脊柱后方結(jié)構(gòu)的完整性，但間接減壓的理念使其不利于處理非包容型椎間盤突出[8],，同時(shí)需聯(lián)合融合技術(shù),。單獨(dú)針對腹膜后入路處理腰椎間盤突出癥的相關(guān)研究較少，但對椎間盤突出復(fù)發(fā)的患者腹膜后入路椎間盤切除術(shù)也是一種選擇[8]（3級推薦）,。

2.微創(chuàng)手術(shù)

經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)：經(jīng)皮穿刺介入手術(shù)主要包括經(jīng)皮椎間盤切吸術(shù),、經(jīng)皮椎間盤激光消融術(shù)、經(jīng)皮椎間盤臭氧消融術(shù)及射頻消融髓核成形術(shù)等,。其工作原理是減少椎間盤內(nèi)壓,，間接減輕神經(jīng)根壓迫,。對椎間盤內(nèi)壓增高型的椎間盤突出有一定的療效，不適用于游離或明顯移位的椎間盤突出,，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[8081（2級推薦）,。顯微腰椎間盤切除術(shù)：相對于開放手術(shù)，顯微腰椎間盤切除術(shù)（包括通道輔助下的顯微腰椎間盤切除術(shù)）同樣安全,、有效,，可作為腰椎間盤突出癥手術(shù)治療的有效方式[90l（1級推薦）。

顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)（micro-endoscopic discectomy,，MED）：顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)是開放手術(shù)向微創(chuàng)手術(shù)的過渡,。盡管其手術(shù)操作技術(shù)有較陡峭的學(xué)習(xí)曲線，但安全性和有效性與開放手術(shù)相當(dāng),，在住院天數(shù),、出血量、早期恢復(fù)工作等方面優(yōu)于開放手術(shù),，可作為開放手術(shù)的替代方案[9-9（1級推薦）,。

經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)：經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的安全、有效的微創(chuàng)術(shù)式,，與開放手術(shù),、顯微或顯微內(nèi)窺鏡腰椎間盤切除術(shù)的效果相同，而經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)更加微創(chuàng)化,，創(chuàng)傷更小,、恢復(fù)更快[49]（1級推薦）。

3.腰椎融合術(shù)

腰椎融合術(shù)不作為腰椎間盤突出癥首選的手術(shù)方案,，但以下情況可選擇腰椎融合術(shù)[葉l：腰椎間盤突出癥伴明顯的慢性軸性腰背痛,；巨大椎間盤突出、腰椎不穩(wěn),；復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出,，尤其是合并畸形、腰椎不穩(wěn)或慢性腰背痛的情況（2級推薦）,。

4.腰椎人工椎間盤置換術(shù)腰椎人工椎間盤置換術(shù)主要用于腰椎椎間盤源性腰痛,，包括包容型腰椎間盤突出的患者。是否適用于非包容型椎間盤突出和有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的腰椎間盤突出患者仍無定論,。大量超過10年的長期隨訪研究證實(shí)該技術(shù)具有不低于腰椎融合術(shù)的手術(shù)有效性和安全性[],。目前針對腰椎人工椎間盤置換術(shù)治療腰椎間盤突出癥的高證據(jù)等級研究較少。同時(shí)應(yīng)注意腰椎人工椎間盤置換術(shù)技術(shù)難度及技術(shù)要求較高,，具有一定的學(xué)習(xí)曲線（3級推薦）,。

手術(shù)療效評估

腰椎間盤突出癥手術(shù)療效評估指標(biāo)分為兩類，即較簡單的評定標(biāo)準(zhǔn)和量化評定標(biāo)準(zhǔn)。較簡單的評定標(biāo)準(zhǔn)包括中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱學(xué)組腰

背痛手術(shù)評定標(biāo)準(zhǔn)[],、Macnab標(biāo)準(zhǔn)[],、視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）[99-10]等,。量化評定標(biāo)準(zhǔn)多以問卷形式評定,，包括日本骨科學(xué)會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)ol-10a1,、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,，ODI）[-10]、健康調(diào)查評分表SF-12（the short form-12 health survey）[10],、健康狀況評分表SF-36

（the short form-36 health survey）[I6-10],、EuroQol健康指數(shù)量表EO5D108]、Roland-Morris功能障礙問卷調(diào)查[109]等,。常用的手術(shù)療效評價(jià)指標(biāo)包括VAS評分,、ODI指數(shù)及SF-36等u~2]（2級推薦）。

九,、手術(shù)療效的影響因素

吸煙,、高齡、肥胖,、糖尿病,、抑郁癥、術(shù)前肌力減

退甚至完全性神經(jīng)功能損傷,、術(shù)前病程大于3~6個(gè)

月,、合并下肢骨關(guān)節(jié)病等是腰椎間盤突出癥手術(shù)預(yù)后不良的影響因素uB-120）（2級推薦）。