郁癥一談

你好!

收到你的來(lái)信,十分高興,。你提出的有關(guān)郁癥的幾個(gè)問題,對(duì)我頗有啟發(fā),。這里談?wù)劤醪娇捶?供你參考。

郁癥的名稱和概念,以及歷代醫(yī)家對(duì)本病的論述,看似名目多,其實(shí),只要抓住一個(gè)“郁”字,就能執(zhí)簡(jiǎn)馭繁,。例如《素問·六元正紀(jì)大論》所論的木郁,、火郁,、土郁、金郁,、水郁,是從五行結(jié)合五臟論郁;《景岳全書》的怒郁,、思郁、憂郁,、悲郁,、驚郁、恐郁,則是從情志論郁;《丹溪心法》提出的氣郁,、血郁,、濕郁、熱郁,、痰郁,、食郁,又是從病因、病機(jī)論郁,。凡此種種,無(wú)一不歸結(jié)到一個(gè)“郁”字,。“郁”者,郁滯不通也,。1964年版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)講義》指出:“郁癥是情志怫郁,、氣機(jī)郁滯所引起的疾病的總稱”。這定義,言簡(jiǎn)意賅,。若認(rèn)真領(lǐng)會(huì),自能得其要領(lǐng),。

郁癥病因,主要由情志郁結(jié)所致。但憂思惱怒,本是人之常情,為什么有的人患郁癥,有的人又不患郁癥呢?這除了與其所受情緒刺激程度的輕重以及持續(xù)時(shí)間的久暫有關(guān)外,還與人的性格特征密切相關(guān),。據(jù)臨床所見,郁癥患者多有個(gè)性孤僻,、沉默寡言、氣量狹窄,、多愁善感等個(gè)性上的特征,。因此診斷郁癥,了解和掌握患者的性格特征十分重要。來(lái)信中談到,，你在臨床上曾遇到過平素性格剛強(qiáng),、果斷、豪放的人也有患郁癥的,。不過,這種情況畢竟不多見,。

情志怫郁雖是導(dǎo)致郁癥的重要原因,但不是唯一原因。因病致郁在臨床上也不少見,。如有一女青年,平素身心健康,后因患病毒性腦炎,雖經(jīng)治愈后,但功能恢復(fù)不好,以致長(zhǎng)期心情不舒,、急躁易怒、睡眠欠佳、面容憔悴,成為典型的郁癥,。因患脅痛,、驚悸,、失眠等內(nèi)科疾病而繼發(fā)引起郁癥的例子更是屢見不鮮的,。此外,一些慢性疾病久治不愈,導(dǎo)致“心病”,也可形成郁癥。某些較難治的痼疾,醫(yī)者如能細(xì)察,也有郁癥之跡可循,。

因此,人們常用“因郁而病,，因病致郁”來(lái)概括郁癥的病因?！毒霸廊珪氛f;“五氣之郁,是因病而郁;情志之郁,是因郁而病,。”若只強(qiáng)調(diào)因郁而病,而忽視因病致郁,顯然是不全面的,。至于郁癥的病機(jī),總的來(lái)說不外情志抑郁,、氣機(jī)郁滯、氣血失調(diào),臟腑功能紊亂,。其病變過程,多先由氣滯,繼至血瘀,、濕停、痰阻,、食滯,、火郁,進(jìn)一步發(fā)展可損傷脾胃功能,耗傷肝腎陰血,導(dǎo)致虛損。所以《內(nèi)證治裁》指出：七情內(nèi)起之郁,始而傷氣,繼必及血,終乃成勞,。

臨床如何掌握本病的辨證施治要點(diǎn)呢?我的體會(huì)是:病變?cè)跉舛∥辉诟?疏肝理氣乃為治療大法,《臨證指南》中所輯郁癥醫(yī)案凡38例,其中大都為“悒郁動(dòng)肝',、“氣郁不舒、木不條達(dá)”所致,郁癥所表現(xiàn)出的一系列主癥,如情志怫郁,、脅肋疼痛,、煩躁易怒、頭暈脈弦等,多屬肝經(jīng)癥狀,。至于病變?cè)跉?丹溪有精辟的論述,他說:“氣血沖和,萬(wàn)病不生,一有怫郁,諸病生焉,。”盡管郁癥病機(jī)復(fù)雜,然其關(guān)鍵的病機(jī)乃是氣機(jī)郁滯逆亂,故只要抓住氣郁這一病變實(shí)質(zhì),就能綱舉目張,分析辨證就比較容易了,故疏肝理氣之法,正是針對(duì)病位在肝,、病變?cè)跉舛O(shè),。《素問·六元正紀(jì)大論》指出“木郁達(dá)之”就是說肝郁當(dāng)用疏理?xiàng)l達(dá)的治法,。費(fèi)伯雄說得更為具體,他指出治療的指施在于“氣血疏通”,。

法既立,我認(rèn)為方可選四逆散化裁,本方藥味雖少而構(gòu)思精妙?！笆韪螝?、止疼痛、散郁熱”,可謂“調(diào)和肝脾、肝胃之要方”,用于肝氣郁滯,肝脾失調(diào)所致的胃脘痛,、腹痛,、疝氣、肝炎,、肝硬化,、胸痛、脅痛等多種疾病,均有很好的療效,。由于本方長(zhǎng)于調(diào)理氣機(jī)郁滯,深合郁癥病位在肝,病變?cè)跉獾牟±硖攸c(diǎn),故以本方為基礎(chǔ),隨證加減,可統(tǒng)治氣郁諸證,。氣郁甚者,加川芎、香附;脾虛者,加白術(shù),、茯苓;犯胃者,加厚樸,、陳皮;橫串經(jīng)絡(luò)者,加橘絡(luò)、絲瓜絡(luò),。至于夾痰夾瘀夾食化火者,則半夏,、川芎、神曲,、梔子均可酌情選用,。

逍遙散治郁癥,療效也很好。我認(rèn)為,逍遙散實(shí)為四逆散演化而成,故善用四逆散加減成,逍遙散之法自在其中,且更顯得輕靈圓活,。

丹溪對(duì)郁癥深有研究,倡導(dǎo)氣,、血、濕,、熱,、痰、食六郁之說,。所創(chuàng)越鞠丸,以香附理氣為主,輔以川芎調(diào)血,、蒼術(shù)去濕、神曲消食,、山梔泄火,一方而六郁通治,。前人驗(yàn)案甚多,現(xiàn)代報(bào)道肯定本方療效的亦不少。例如《醫(yī)方新解》指出本方“主治氣,、血,、痰、濕,、食,、火等郁滯引起的精神抑郁、煩躁失眠,、胸腹脹痛,、食欲不振以及痛經(jīng)等癥。”并認(rèn)為用本方酌情加減,治療神經(jīng)衰弱,、胃腸神經(jīng)官能癥,、乳腺病、更年期綜合征,以及小兒消食不良,療效甚佳,?？梢?越鞠丸治郁之功,不可忽視。

在熟悉上述治法的基礎(chǔ)上,臨床還應(yīng)注意,肝郁日久,、或?qū)矣檬韪卫須庵畡?往往化火傷陰,使病情由實(shí)轉(zhuǎn)虛,形成虛實(shí)夾雜的病機(jī),出現(xiàn)胸脅灼痛,、煩躁易怒,、手足心熱,、心悸失眠、頭暈?zāi)垦?、口燥舌紅,、脈弦細(xì)數(shù)等見癥,此時(shí)又當(dāng)顧護(hù)陰血,不可一味疏泄。對(duì)于這種虛實(shí)夾雜的病情,要本著養(yǎng)陰不礙氣化,、理氣不傷陰血的原則,精心選方用藥,。偏氣郁者,可用四逆散加麥冬、女貞子;偏陰虛者,可用一貫煎加味,；二者并重者,可用四逆散與滋水清肝飲合方化裁,凡陰虛氣郁兼見之證,在單味理氣藥的選擇上,川楝,、郁金、佛手,白蒺藜,、麥芽尤為適宜,因其既善理氣解郁又無(wú)傷陰耗血之弊,。當(dāng)然,如純屬陰血耗傷、神躁不寧者,又當(dāng)以滋養(yǎng)為主,《金匱要略》百合地黃湯,、甘麥大棗湯用之得當(dāng),可收滿意療效,。曾遇一青年男子,因擇偶幾反幾復(fù),致現(xiàn)神思顛倒、飲食無(wú)味,、睡眠欠佳,、面容憔悴、言行急躁,、坐立不安,脈數(shù)急之象,先用疏肝解郁之劑無(wú)效,改用甘麥大棗湯而愈,。

郁癥治療,除藥治外,精神療法不可忽視?！鹅`樞·師傳篇》強(qiáng)調(diào)要“告之以其敗,語(yǔ)之以其善,導(dǎo)之以其所便,，開之以其所苦?！比A岫云指出“郁癥全在患者能移情易性,。”俗云“看花解悶,聽曲消愁”均形象地說明了“心病還須心藥醫(yī)”的道理。藥物治療和精神療法,是治療郁癥不可偏廢的兩個(gè)方面,具體運(yùn)用時(shí),要謹(jǐn)守病機(jī),有所側(cè)重,或以藥療,或以心治,或兩法兼施,否則,“藥逍遙,人不逍遙,其樂何有?

祝進(jìn)步,、愉快!

黔江第二區(qū)醫(yī)院  張廷滸