患者老年女性,，69歲；本次因“腹痛1周”入院,。

現(xiàn)病史：一周前,，患者右上腹出現(xiàn)疼痛，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診,，診斷為：膽囊炎,，予口服藥物治療（具體藥物患者不能自訴），腹痛稍好轉(zhuǎn),。但腹痛反復(fù),，持續(xù)存在，無惡心嘔吐,，無皮膚鞏膜黃染,，無畏寒發(fā)熱?；颊邽榍筮M(jìn)一步手術(shù)治療,，遂于我院就診，腹部彩超提示：膽囊結(jié)石伴膽囊炎,，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,。故門診以“膽囊結(jié)石伴膽囊炎”收入我科?；颊呔窨?，夜寐安，納食稍減,，二便無殊,，自訴近期體重?zé)o明顯增減。

既往史：“抑郁癥”病史7年,，規(guī)律口服鹽酸文拉法辛緩釋膠囊,、勞拉西泮，癥狀控制可,，余無特殊。

查體：神清,，精神可,，皮膚鞏膜無黃染,，淺表淋巴結(jié)未及腫大，頸軟,，心肺聽診無殊,，腹平坦，右上腹壓痛,，伴輕度反跳痛,，無肌緊張，Murphy’s征陽性,，肝脾肋下未及,，肝腎區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性,，腸鳴音正常,，四肢脊柱正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性,。

按理說,，這名患者膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎的診斷是明確的，可是保守治療后未見明確好轉(zhuǎn),，是不是還存在其他原因呢,？我們結(jié)合輔助檢查看一看！

腹部CT平掃：膽囊炎征象,，肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,，胃和腸道內(nèi)較多內(nèi)容物堆積。

腹部彩超：膽囊炎伴結(jié)石,，膽總管及肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張,。

圖2：超聲圖像

入院后完善術(shù)前檢查，予禁食,、補(bǔ)液,、抗感染（頭孢曲松）對(duì)癥。評(píng)估病情后,，無明顯手術(shù)禁忌,，遂擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。

手術(shù)日當(dāng)天早晨查房,，患者自述腹痛,，位于臍周，為持續(xù)性脹痛加劇,，查體示：臍周壓痛,，無反跳痛及肌緊張，右上腹壓痛好轉(zhuǎn),，Murphy’s征弱陽性,，叩診鼓音,，移動(dòng)性濁音陰性。

術(shù)前2小時(shí),，與上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后,，建議進(jìn)一步檢查明確診斷，遂急診行全腹平掃+增強(qiáng)+CTA提示：1.膽囊炎,、膽囊結(jié)石伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張,。2.中下腹低位小腸梗阻伴腹盆腔積液，缺血性,，絞窄性梗阻考慮,。3.十二指腸降段憩室。4.腹主動(dòng)脈及大血管分支管壁粥樣硬化,。結(jié)合腹部增強(qiáng)CT,，與家屬商議后，決定更改手術(shù)方式為：剖腹探查術(shù)+膽囊切除術(shù),。

患者全麻成功后,，常規(guī)消毒鋪巾,，取右中上經(jīng)腹直肌切口長(zhǎng)約15cm，常規(guī)進(jìn)腹,；探查腹腔，腹腔內(nèi)大量淡黃色滲出液,，中下段小腸擴(kuò)張明顯,，腸壁水腫，距離回盲部30CM處小腸有一大小約4cm*3cm*4cm結(jié)石嵌頓,，不可推動(dòng),，給予橫形切開腸壁,，取出結(jié)石，可吸收線間斷雙層縫合腸壁,，見胃部有一大小約9cm*4cm*4cm巨大結(jié)石,，給予橫形切開胃壁,，取出結(jié)石,，縫合胃壁。探查右上腹腔,，見膽囊約8cm*5cm大小，見膽總管無擴(kuò)張,，提起膽囊，暴露膽囊三角區(qū),，順行切除膽囊,。置腹腔引流管一根。術(shù)中經(jīng)右側(cè)鼻孔置胃管,，清點(diǎn)器械無誤后,，常規(guī)逐層關(guān)腹。術(shù)畢,。

圖3：距離回盲部30CM處小腸結(jié)石嵌頓致梗阻

圖4：胃內(nèi)巨大結(jié)石

圖5：膽囊及膽囊內(nèi)結(jié)石，胃結(jié)石（大者）,，小腸結(jié)石（小者）

最終診斷：膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎,，胃結(jié)石，小腸結(jié)石,。

術(shù)后追問病史,，患者女兒訴,，患者平素喜愛吃柿子,、柿餅，故經(jīng)常性食用及購(gòu)買,，而該患者胃內(nèi)及腸內(nèi)的結(jié)石則考慮可能與上訴飲食習(xí)慣有關(guān),。

胃石癥是指食入某些植物纖維（如柿子、山楂等）,、毛發(fā)或礦物質(zhì)后不能被消化,在胃酸作用下,凝結(jié)成團(tuán)塊狀異物而引發(fā)的病癥,。根據(jù)成分不同可分為植物性、動(dòng)物性,、藥物性,、毛發(fā)性、混合性等,以植物性胃石最為常見,。

胃石在胃蠕動(dòng)作用下進(jìn)入腸道,稱為腸石癥,，腸石可嵌塞于腸道的任何部位并發(fā)腸梗阻,但以回腸居多,可能與回腸遠(yuǎn)段管腔相對(duì)較窄及回盲瓣作用有關(guān),常表現(xiàn)為腹痛,、腹脹,、惡心,、嘔吐、肛門停止排氣排便等,。

植物性糞石的CT征象主要有:

• 類圓形或橢圓形含氣混雜密度團(tuán)塊（糞球征）,；

• 病灶內(nèi)呈篩狀或蜂窩狀氣泡影,形成“蜂窩征”或“氣泡征”；
  

• 邊界清楚,邊緣硬化,呈細(xì)線狀殼樣高密度影,形似膠囊壁,有學(xué)者稱之為“膠囊征”,；
  

• 糞石無強(qiáng)化,；

• 胃石的位置隨體位改變而改變,但形狀不變；
  

• 并發(fā)癥的CT征象,并發(fā)癥如小腸梗阻,、食管梗阻等,。
  

而在本案例中，胃結(jié)石,、腸結(jié)石漏診的原因可能是對(duì)該病的認(rèn)知不足,誤將CT影像認(rèn)為食物殘?jiān)凹S便,。

患者入院后完善檢查，未提示有腸梗阻征象,，術(shù)晨出現(xiàn)臍周出現(xiàn)脹痛，腸梗阻表現(xiàn),，考慮為胃結(jié)石部分進(jìn)入腸道嵌塞所造成的急性腸梗阻,，故本案例及時(shí)更改手術(shù)方案是及時(shí)有效的,。

患者有特殊病史,，即“抑郁癥”病史7年,，對(duì)此類患者，若認(rèn)知力較好,，應(yīng)充分與患者及其家屬溝通后行治療，對(duì)認(rèn)知力缺失或拒絕合作的患者,，應(yīng)引導(dǎo)、督促患者,，并與家屬充分溝通,，精神科協(xié)助后治療。