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作者：Frankie Leung, Lau Tak-Wing 翻譯：俞斌 審校：李澤湘 前言 適應(yīng)證和禁忌證 手術(shù)方法 術(shù)后處理 并發(fā)癥 預(yù)后 典型病例 總結(jié)
股骨遠(yuǎn)端骨折在低能量損傷中常發(fā)生在伴有骨質(zhì)疏松的老年人中,，在高能量損傷中常發(fā)生在伴有嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的患者中。伴有股骨髁骨折的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折特別不易治療,，如果關(guān)節(jié)面未得到精確的重建,，常會導(dǎo)致不滿意的功能結(jié)局和以后關(guān)節(jié)早期的退變,。在過去,，大多數(shù)股骨遠(yuǎn)端骨折運(yùn)用非手術(shù)方法治療，常會大大增加并發(fā)癥發(fā)生率,，包括骨不連和畸形愈合,。關(guān)節(jié)功能不能完全恢復(fù)。然而,，關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍骨折的治療原則是關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位,，力線、肢體長度和旋轉(zhuǎn)移位的恢復(fù)和穩(wěn)定的內(nèi)固定,。這些有利于肢體進(jìn)行早期關(guān)節(jié)活動和力量的訓(xùn)練,。股骨遠(yuǎn)端骨折也通常會發(fā)生脆性骨折。在各種各樣的骨質(zhì)疏松性骨折中,，這些股骨遠(yuǎn)端周圍骨折常會給骨科醫(yī)生帶來挑戰(zhàn),。股骨遠(yuǎn)端皮質(zhì)骨薄弱和骨松質(zhì)缺失，導(dǎo)致內(nèi)固定困難,。目前,，不同的內(nèi)固定方法可用于股骨遠(yuǎn)端骨折，然而骨不連和骨畸形愈合仍常會發(fā)生,。更糟糕的是,，并發(fā)癥如關(guān)節(jié)僵直，肌肉萎縮和深靜脈血栓?？梢?。借鑒間接復(fù)位和夾板固定的方法，釘板系統(tǒng)可以像髓內(nèi)釘系統(tǒng)一樣微創(chuàng)置入,。這促進(jìn)了微創(chuàng)接骨板（MIPO）,，低創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)（LISS）和鎖定加壓鋼板（LCP）的發(fā)展。定角鎖定裝置作為一個獨立的裝置可增加骨折處額外的剛度,，從而阻止早期骨的萎縮和畸形愈合,。另外，可能也需要額外的骨移植,。處理原則與其他各種承重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折相同,，也就是骨折的解剖復(fù)位，肢體力線恢復(fù),，關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,，穩(wěn)定的內(nèi)固定和早期功能鍛煉,。由于生物學(xué)內(nèi)固定方法的進(jìn)步，LCP應(yīng)作為股骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療的首選內(nèi)固定方式,。
患者仰臥于可透視手術(shù)床?；紓?cè)臀部可墊高來減少患肢外旋,。腘窩需用足夠的墊物支撐直至膝關(guān)節(jié)屈曲大約30°～45°。關(guān)節(jié)外骨折時,，可在外側(cè)股骨髁作一外側(cè)切口,。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折時，需切開復(fù)位,，可在髕旁外側(cè)作一切口,。
在圖像增強(qiáng)器下用手法牽引進(jìn)行骨折復(fù)位
借助股骨撐開器進(jìn)行肢體長度恢復(fù)和復(fù)位的維持
在透視機(jī)下手法牽引復(fù)位骨折。良好的復(fù)位關(guān)鍵在于骨長度,、軸線和旋轉(zhuǎn)的復(fù)位,。若手法復(fù)位不能良好復(fù)位，可借助股骨牽引器置于腿部前側(cè)或外側(cè)進(jìn)行精確的長度復(fù)位,，并保持復(fù)位的位置,。內(nèi)固定和鋼板 可使用LISS或股骨遠(yuǎn)端LCP（DF-LCP）。DF-LCP的近端可塑形呈波狀貼于股骨外側(cè)弓形部,。
運(yùn)用隧道工具或鋼板在外側(cè)肌肉下作一隧道,。確定鋼板長度。最佳的鋼板長度應(yīng)跨越骨折處并且足夠長,。 
遠(yuǎn)端鎖定螺釘放置需與膝關(guān)節(jié)平行,。鋼板需平整放置于外側(cè)髁的傾斜表面上。 
鋼板底面邊緣需與股骨后側(cè)皮質(zhì)平行
鋼板位置需在前后位和側(cè)位透視下確認(rèn),。鋼板后緣需與股骨后側(cè)皮質(zhì)平行,。 首先放置遠(yuǎn)端鎖定螺釘。股骨干側(cè)方移位能通過位置螺釘或牽引裝置進(jìn)行調(diào)整復(fù)位,。然后使用多個頭部鎖定螺釘固定近端部分,。依據(jù)骨的質(zhì)量決定是否選擇使用雙皮質(zhì)螺釘。 
需縫合髂脛束帶。進(jìn)行有效止血,。選擇性行切口內(nèi)引流,。額外的外部制動常不需要，早期進(jìn)行肢體主動活動。術(shù)后進(jìn)行早期持續(xù)被動運(yùn)動可能有幫助恢復(fù),。通常,，在早期4～6周進(jìn)行非負(fù)重行走鍛煉，再進(jìn)行4～6周部分負(fù)重行走鍛煉,。最后進(jìn)行完全負(fù)重行走,。并發(fā)癥不常見。在我們的患者中,，未發(fā)現(xiàn)有感染,。但是，有2例在早期發(fā)生內(nèi)固定失敗,，都是發(fā)生LISS鋼板近端固定松動,。在2例患者中,，因為骨折發(fā)生在股骨遠(yuǎn)端,，使用了相對短的5孔鋼板而不是長鋼板。翻修手術(shù)時,，將股骨近端使用雙皮質(zhì)螺釘固定,。在2例患者中，遠(yuǎn)端的內(nèi)固定被證實是足夠穩(wěn)定并安全的,。這2例患者骨折最后都獲得良好愈合,。 Schuetz等也發(fā)表了他們的多中心研究結(jié)果。85%患者可見正常的骨折愈合,。屈伸功能的恢復(fù)角度約為健側(cè)的80%,。在62例患者中，6例需要骨移植和3例患者因內(nèi)固定失效而進(jìn)行重新內(nèi)固定,。 在過去的20年間,，由于越來越注重軟組織的保護(hù)和內(nèi)固定器械的不斷改進(jìn)（從髁接骨板，DCS到更先進(jìn)的角穩(wěn)定鎖定鋼板,，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)后療效大大改善,。 鎖定鋼板系統(tǒng)為骨質(zhì)疏松的骨塊提供了一個更為安全和穩(wěn)定的內(nèi)固定。瑞典學(xué)者M(jìn)arti對尸體的股骨進(jìn)行了一項生物力學(xué)實驗,，他比較了LISS和兩種傳統(tǒng)鋼板系統(tǒng)——股骨踝支撐鋼板和動力髁螺釘?shù)纳锪W(xué)性能,。他發(fā)現(xiàn)，具有固定角的單皮質(zhì)螺釘系統(tǒng)相對于其他兩系統(tǒng)可以承受更大的負(fù)荷,。一些其他的早期臨床研究也證實了滿意的臨床結(jié)果,，其骨折愈合率高于90%。 與早期的股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定方法相比,，由于使用間接復(fù)位骨折的技巧和使用95°固定角的器械,，93%～100%骨折患者早期愈合，感染只發(fā)生在0～2%的患者中,。 由于LCP和LISS的發(fā)展,，更多滿意療效的報道被發(fā)表,。許多學(xué)者報道間接復(fù)位和LCP內(nèi)固定可進(jìn)行早期活動，有較低的感染率,，并且骨折愈合率＞93%,。學(xué)者們認(rèn)為，它的成功要歸功于LCP是兼具有生物學(xué)的,、力學(xué)穩(wěn)定的內(nèi)固定系統(tǒng)和術(shù)中嚴(yán)格遵循了骨折內(nèi)固定的原則,。隨后，Ricci等使用LISS治療26例股骨遠(yuǎn)端骨折,，他們的結(jié)果無一例骨不連和感染,，骨折都早期愈合。同樣的結(jié)果也在Weight和Collinge報道的27例不穩(wěn)定股骨遠(yuǎn)端骨折使用相同內(nèi)固定原則的患者中重現(xiàn),。 著者本人所在的機(jī)構(gòu)也進(jìn)行了一項臨床研究,，16位骨折患者入組。平均年齡75歲,，從62～101歲,。大部分患者為低能量損傷，其中15患者在平地摔倒受傷,。一位患者是車禍中被汽車撞倒,。13位患者為單處骨折，3位為多處骨折,。根據(jù)AO分型,，8例A型骨折，3例B型骨折和5例C型骨折,。關(guān)于疼痛的嚴(yán)重程度,，9例無疼痛，3例受力后疼痛,，2例靜息時疼痛,，2例需要口服止痛藥。關(guān)于肢體的活動度,，6例無影響,，9例輕微受限，1例膝關(guān)節(jié)屈曲嚴(yán)重受限,。關(guān)于下肢功能,，使用總分60分的Oxford膝關(guān)節(jié)評分進(jìn)行評價。評分范圍從22～60分,，平均46分,。全部骨折愈合時間平均為30周（16～68周）。未使用移植骨。 圖A和圖B受傷后前后位和側(cè)位X線片顯示左側(cè)股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折 一位79歲的婦女,，由于在家中平地摔倒被送入醫(yī)院,。閉合性復(fù)位和夾板固定非手術(shù)治療難以很好恢復(fù)力線。這常會導(dǎo)致骨折再移位和壓瘡,。并發(fā)癥如畸形愈合,、骨不連或由于骨塊尖銳的斷端戳傷皮膚等常會發(fā)生。手術(shù)內(nèi)固定可以提供早期肢體活動支持,，可以有效防止肢體攣縮和一些感染,，如肺部感染和泌尿道感染。圖A和圖B術(shù)后前后位和側(cè)位X線片顯示關(guān)節(jié)面平整,，骨折力線良好圖A和圖B患者在6個月時,，感覺無疼痛且能進(jìn)行良好的關(guān)節(jié)活動最后，進(jìn)行了遠(yuǎn)端股骨鎖定鋼板內(nèi)固定,。術(shù)后,，X線片表現(xiàn)滿意，感覺無疼痛且能進(jìn)行良好的關(guān)節(jié)活動,，得到了良好的功能恢復(fù),。解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面,、恢復(fù)肢體力線,、肢體長度和旋轉(zhuǎn)移位的糾正在股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定中是最重要的。這些都可以借助現(xiàn)代鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)實現(xiàn),。堅實的理論知識和對手術(shù)技巧的透徹理解,，加上認(rèn)真的術(shù)前計劃仍是十分重要。鎖定內(nèi)固定系統(tǒng)對包括股骨遠(yuǎn)端假體骨折在內(nèi)的幾乎所有股骨遠(yuǎn)端骨折類型提供了一種完美和安全的治療方式,。并且,，沒有必要行I期骨移植。
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