按照形成機(jī)制可分為腎小球性蛋白尿,、腎小管性蛋白尿,、溢出性蛋白尿和組織性蛋白尿四類。

1.腎小球性蛋白尿

臨床最為常見(jiàn),，和腎小球的屏障功能有著密不可分的關(guān)系,。腎小球毛細(xì)血管有三層結(jié)構(gòu)組成，由內(nèi)到外分別為內(nèi)皮細(xì)胞層,、基膜層和上皮細(xì)胞層,。由于這三層細(xì)胞都分布有大小不等的濾孔和負(fù)電荷，所以腎小球毛細(xì)血管的屏障功能可以分兩種,，即機(jī)械屏障--濾孔和電荷屏障--負(fù)電荷,。

（1）機(jī)械屏障--濾孔

腎小球?yàn)V過(guò)屏障從里向外由三層構(gòu)成：

①內(nèi)層是毛細(xì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞上有許多直徑為50～100nm的小孔,，稱為窗孔(fenestration),。水,、各種溶質(zhì)以及大分子蛋白質(zhì)可以自由通過(guò)窗孔,；但可以阻止血細(xì)胞通過(guò)，起到血細(xì)胞屏障的作用,。

②中層是非細(xì)胞性的基膜,，呈微纖維網(wǎng)狀結(jié)構(gòu),。血漿中較大分子物質(zhì)，如蛋白不能通過(guò)基膜,?；な悄I小球防止大分子蛋白質(zhì)濾過(guò)的主要屏障。

③外層是腎小球的上皮細(xì)胞,。上皮細(xì)胞具有足突,，相互交錯(cuò)的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過(guò)裂隙隔膜(filtration slit membrane),，膜上有直徑為4～14nm的孔,，它可以阻止由內(nèi)、中兩層濾出的大分子蛋白通過(guò),，是濾過(guò)的最后一道屏障,。內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和裂隙隔膜共同構(gòu)成了腎小球?yàn)V過(guò)膜,。濾過(guò)膜上大小不同的濾過(guò)孔道,，只能使小分子物質(zhì)容易通過(guò)，而有效半徑較大的物質(zhì)只能通過(guò)較大的孔道,，一般來(lái)說(shuō),，有效半徑小于1.8nm的物質(zhì)，都可以被完全濾過(guò),。有效半徑大于3.6nm的大分子物質(zhì),，如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過(guò)。

（2）電荷屏障--負(fù)電荷

濾過(guò)膜各層含有許多帶負(fù)電荷的物質(zhì),，所以濾過(guò)膜的通透性還決定于被濾過(guò)物質(zhì)所帶的電荷,。這些帶負(fù)電荷的物質(zhì)排斥帶負(fù)電荷的血漿蛋白，限制它們的濾過(guò),。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm,，但由于其帶負(fù)電荷，因此難于通過(guò)濾過(guò)膜,。當(dāng)各種病理?yè)p傷(包括原發(fā)性與繼發(fā)性損傷)作用于腎臟時(shí),，會(huì)導(dǎo)致受損腎臟局部微循環(huán)障礙，促使腎臟組織(功能腎單位)缺血,、缺氧,。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞,。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞一旦受損,，就會(huì)吸引血循環(huán)中的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并釋放出致病的炎癥介質(zhì)(IL-1、TNF-α等),，此時(shí)的病理?yè)p傷會(huì)造成受損腎臟的炎癥反應(yīng),。腎臟處于病理狀態(tài)，腎小球基底膜(glomerular basement membrane ,，GBM)會(huì)發(fā)生一系列改變：其濾過(guò)孔增大或閉鎖,、GBM斷裂，電荷屏障損傷,，腎臟通透性增強(qiáng),，濾過(guò)膜上帶負(fù)電荷的糖蛋白減少或消失，都會(huì)導(dǎo)致帶負(fù)電荷的血漿蛋白濾過(guò)量比正常時(shí)明顯增加,。故此期在臨床上形成蛋白尿,。

2.腎小管性蛋白尿

腎小管在受到感染、中毒損傷或繼發(fā)于腎小球疾病時(shí),，因重吸收能力降低或抑制,，而出現(xiàn)的以相對(duì)分子質(zhì)量較小的蛋白為主的蛋白尿。尿β₂-M,、溶菌酶增高,，尿液清蛋白正常或輕度增多,；尿蛋白定性+～++,，定量1～2g/24h。常見(jiàn)于腎小管損害疾病,。

3.溢出性蛋白尿

腎小球?yàn)V過(guò),、腎小管重吸收均正常，因血漿中相對(duì)分子質(zhì)量較小或陽(yáng)性電荷蛋白異常增多,，經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò),，超過(guò)腎小管重吸收能力所形成的蛋白尿。異常增多的蛋白有游離血紅蛋白,、肌紅蛋白,、溶菌酶、本周蛋白等,，尿蛋白定性多為+～++,。常見(jiàn)于多發(fā)性骨髓瘤等。

4.組織性蛋白尿

是來(lái)源于腎小管代謝產(chǎn)生的,、組織破壞分解的,、炎癥或藥物刺激泌尿系統(tǒng)分泌的蛋白質(zhì)，進(jìn)入尿液而形成的蛋白尿,。以T-H糖蛋白為主,，生理性的約為20mg/d,，尿蛋白定性±～+，定量0.5～1.0g/24h,。

根據(jù)病因同腎臟病理各異。

病史特點(diǎn)因病因不同而異,，需關(guān)注水腫史,、高血壓史、糖尿病史,、腎臟藥物使用史,、重金屬鹽類中毒史， 以及結(jié)締組織疾病史,、代謝疾病和痛風(fēng)發(fā)作史,。

大量蛋白尿、嚴(yán)重低蛋白血癥可導(dǎo)致全身浮腫,，同腎病綜合征癥狀,。根據(jù)病因不同表現(xiàn)出不同的癥狀特點(diǎn)，如腎炎患者往往有高血壓,，過(guò)敏性紫癜可有皮膚,、關(guān)節(jié)、腹部癥狀,，狼瘡性腎炎有全身多系統(tǒng)癥狀,。有相當(dāng)一部分患者起病隱匿，無(wú)明顯癥狀,，因發(fā)現(xiàn)尿液中大量泡沫就診,。

注意水腫及漿膜腔積液情況；骨骼關(guān)節(jié)檢查,；貧血程度及心,、肝、腎體征檢查,。

眼底檢查,，急性腎炎者眼底正常或輕度血管痙攣,；慢性腎炎眼底動(dòng)脈硬化,，出血、滲出等,；糖尿病腎病常常出現(xiàn)糖尿病眼底,。

尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查,。

1.定性檢查

最好是晨尿,，晨尿最濃,，且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查,，不作為準(zhǔn)確的尿蛋白含量指標(biāo),。

2.尿蛋白定量檢查

常見(jiàn)的是24小時(shí)尿蛋白定量檢查，具體方法如下：早上第一次的小便排干凈后,，從第二次的小便開(kāi)始留,。記錄第一次小便的時(shí)間，直至第2天的這個(gè)時(shí)間,，為24個(gè)小時(shí),。把這24個(gè)小時(shí)內(nèi)的，每一次的所有的小便,，都放到一個(gè)容器里,，混合均勻，然后從中間抽取100～200ml,，拿到醫(yī)院去化驗(yàn),。正常人24小時(shí)尿蛋白定量為0～150mg。

3.尿蛋白特殊檢查

尿蛋白電泳檢查,，可分辨出選性蛋白尿和非選性蛋白尿,。多發(fā)性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對(duì)分型有幫助。

放射免疫法測(cè)定對(duì)早期腎小管功能損害的診斷幫助較大,。

腎臟超聲,、腎臟CT、腎功能核素檢查以及泌尿系核磁共振檢查對(duì)于明確蛋白尿的原因有幫助,，根據(jù)臨需求選擇不同的檢查方法,。

考慮腎小球疾病時(shí)，為明確病理分型,、判斷預(yù)后,，可酌情腎臟穿刺活檢。

假性蛋白尿：指由于某些原因造成尿常規(guī)檢查蛋白質(zhì)一項(xiàng)呈陽(yáng)性反應(yīng),。見(jiàn)于以下情況：

1.尿中混入血液,、膿液、炎癥或腫分泌物以及月經(jīng)血,、白帶等,，常規(guī)蛋白尿定性檢查均可呈陽(yáng)性反應(yīng)。這種尿的沉渣中可見(jiàn)到多量紅細(xì)胞,、白細(xì)胞和扁平上皮細(xì)胞,，而無(wú)管型，將尿離心沉淀或過(guò)濾后,，蛋白定性檢查會(huì)明顯減少甚至轉(zhuǎn)為陰性,。

2.尿液長(zhǎng)時(shí)間放置或冷卻后,，可析出鹽類結(jié)晶，使尿呈白色混濁,，易誤認(rèn)為蛋白尿,，但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉(zhuǎn)清，以助區(qū)別,。

3.尿中混入精液或前列腺液,，或下尿道炎癥分泌物等，尿蛋白反應(yīng)可呈陽(yáng)性,。有此情況的患者有下尿路或前列腺疾病的表現(xiàn),，尿沉渣可找到精子,、較多扁平上皮細(xì)胞等,，可作區(qū)別。

4.淋巴尿,，含蛋白較少,，不一定呈乳糜狀。

5.有些藥物如利福平,、山道年等從尿中排出時(shí),，可使尿色混濁類似蛋白尿，但蛋白定性反應(yīng)陰性,。

針病因進(jìn)行治療,。

休息，避免勞累及感冒,，給予低蛋優(yōu)質(zhì)蛋飲食,，應(yīng)控制在0.6~0.8g/kg（體重）。尿毒癥患者,，在透析治療期間,，尤其是進(jìn)行腹膜透析時(shí)，每日進(jìn)食蛋質(zhì)的量應(yīng)增加,，1.2～1.5g/kg,。腎病綜合征患者尿中丟失大量蛋質(zhì)，如為腎功能正常者,，主張進(jìn)食高蛋質(zhì)飲食(1.0～1.5g/kg),，以糾正低蛋血癥，減輕水腫及改善或增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,。

針對(duì)病因采取不同的藥物治療方案,。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）是降低尿蛋白、減慢腎功能惡化進(jìn)展的重要藥物,。他們能阻斷血管緊張素Ⅱ的成,，進(jìn)而減少醛固酮的合成,，故能從血管阻力和血容量?jī)煞矫娼档拖到y(tǒng)高血壓。系統(tǒng)高血壓降低即能間接改善腎小球內(nèi)高灌注高濾過(guò),。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）還能擴(kuò)張腎小球出,、入球小動(dòng)脈，且擴(kuò)張出球小動(dòng)脈的作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動(dòng)脈,。

對(duì)于原發(fā)性腎小球腎炎,，根據(jù)不同的病理分型給予相應(yīng)的治療。

清熱利濕的中藥可能有降尿蛋白作用,。

不到腎病范疇蛋白尿并發(fā)癥少見(jiàn),，多和原發(fā)病有關(guān)。大量蛋白尿?qū)е履I病綜合征可有感染,、急性腎衰竭,、營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂、血栓形成并發(fā)癥,，詳見(jiàn)腎病綜合征,。

蛋白尿的臨床意義非常復(fù)雜。臨床上見(jiàn)到持續(xù)性蛋白尿往往意味著腎臟的實(shí)質(zhì)性損害,。當(dāng)?shù)鞍啄蛴啥嘧兩贂r(shí),，既可反映腎臟病變有所改善，也可能是由于大部分腎小球纖維化,，濾過(guò)的蛋白質(zhì)減少,，腎功能日趨惡化，病情加重的表現(xiàn),。因此判斷腎臟疾病損害的輕重,，不能只憑蛋白尿來(lái)衡量，要綜合尿蛋白的量和持續(xù)時(shí)間來(lái)全面考慮,，還要結(jié)合全身情況及腎功能查來(lái)確定,。

大量臨床資料表明，腎病綜合癥和持續(xù)性蛋白尿患者預(yù)后不良,。在局灶性腎小球硬化,，膜增殖性腎小球腎炎、膜性腎病,、IGA腎病,、糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應(yīng)中，蛋白尿是腎臟病進(jìn)展和病死率增加的顯著獨(dú)特的決定因素,。事實(shí)上這些疾病的緩解,，尿蛋白質(zhì)排泄的減少，不論是自發(fā)的還是通過(guò)積極治療所致,，都可改善存活率,。

根據(jù)具體疾病制定隨訪劃,。

①避免感染、勞累等加重病情的因素,。②嚴(yán)格控制飲食,，保證充足營(yíng)養(yǎng)。③積極控制和治療并癥,。④慎用或免用腎毒性和易誘腎損傷的藥物,。

男性，39歲,，2個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)眼瞼浮腫,，后逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，夜尿1次/晚,，未予重視,。后因頭暈至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，測(cè)血壓偏高,，查尿常規(guī)提示血尿蛋白尿,，抗核抗體陽(yáng)性,。復(fù)查尿常規(guī)仍為：BLD：3+,，PRO：3+，GLU：3+,，腎臟B超未見(jiàn)異常,。10天前門診就診時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖升高。查體：Bp：140/98mmHg,，眼瞼及雙下肢浮腫,。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.91X10E9/L，血紅蛋白120g/L,，血小板計(jì)數(shù)281X10E9/L,，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.01X10E12/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞21個(gè)/μl,，尿本周氏蛋白陰性,，尿隱血+，尿蛋白質(zhì)3+,；免疫球蛋白及輕鏈正常,；白蛋白26.9g/L，肌酐123μmol/L,；乙肝E抗體＞2.130PEIU/ml,，乙肝表面抗原＞225.000ng/ml，乙肝核心抗體＞4.020PEIU/ml,；乙肝病毒DNA定量：2.93XE3IU/ml,。24h尿蛋白4.869g/24h,；血沉：36mm/h；血凝大致正常,。腎臟病理：17個(gè)小球,，其中9個(gè)小球全球硬化，2個(gè)小球節(jié)段硬化,。其余小球體積稍大,，細(xì)胞數(shù)稍多， 100～120個(gè)/小球,，系膜細(xì)胞2～5個(gè)/系膜區(qū),，部分小球可見(jiàn)系膜區(qū)結(jié)節(jié)性硬化。大部分毛細(xì)血管袢閉塞,，基底膜增厚,。可見(jiàn)球囊粘連及囊周纖維化,。Masson染色陰性,。PASM染色：基底膜未見(jiàn)“鏈條”狀改變，基底膜上皮側(cè)未見(jiàn)“釘突”形成,。小管間質(zhì)重度病變,，腎小管基底膜彌漫性增厚，可見(jiàn)彌漫性小管萎縮,，少數(shù)小管擴(kuò)張,，可見(jiàn)蛋白管型；間質(zhì)區(qū)彌漫性纖維化,，伴有炎細(xì)胞浸潤(rùn),。小動(dòng)脈壁增厚，內(nèi)膜增生,，動(dòng)脈壁可見(jiàn)透明樣變性,，血管腔內(nèi)未見(jiàn)血栓形成，管壁未見(jiàn)明顯炎細(xì)胞浸潤(rùn),。免疫熒光：HBV染色陰性,。全片見(jiàn)6個(gè)小球。腎小球： IgG沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積,，熒光強(qiáng)度（+++）,；IgAIgM和C3沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積，熒光強(qiáng)度（+）,；C4和C1q沿系膜區(qū)和毛細(xì)血管袢彌漫性顆粒狀沉積,，熒光強(qiáng)度（±）。小管間質(zhì)：IgA、C3,、IgM,、IgG、C4和C1q陰性,。小血管：IgA,、C3、IgM,、IgG,、C4和C1q陰性。眼底檢查提示：糖網(wǎng)病,。診斷考慮糖尿病腎病,，給予降糖、ARB對(duì)癥治療,。

蛋白尿病因多,，需要根據(jù)病例特點(diǎn)、發(fā)病情況重點(diǎn)篩查常見(jiàn)病,、多發(fā)病,，若不能明確診斷往往需要深入檢查，依靠檢驗(yàn),、病理明確病因是治療的關(guān)鍵,。