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張琪（1922年11月14日-2019年11月13日）,，河北樂(lè)亭人,，中醫(yī)學(xué)家、中醫(yī)臨床家,、中醫(yī)教育家,，中醫(yī)腎病專家，中國(guó)首屆“國(guó)醫(yī)大師”之一,，黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授,、博士研究生導(dǎo)師。 5分鐘先看兩則國(guó)醫(yī)大師的治療醫(yī)案（有點(diǎn)枯燥,，可別看睡著了哦）：例1：男,，35歲，于1995年7月24日初診,。兩年前體檢時(shí),，B超發(fā)現(xiàn)右腎有一小結(jié)石，直徑25mm，因無(wú)明顯癥狀,，未予治療,。1個(gè)月前腰痛如針刺，B超示,，右腎有結(jié)石4—5塊,，直徑2.9—5.6mm,，右腎盂積水,。西醫(yī)治療無(wú)明顯療效，服消石素,，溶石素,，效果不顯。現(xiàn)病人尿意仍頻,，尿急,。自覺(jué)雙下肢酸軟無(wú)力，尿黃赤,，舌苔白稍膩,，舌質(zhì)紫，脈沉滑,。尿常規(guī)示：紅細(xì)胞25—30,，白細(xì)胞15—20。辨證為腎陽(yáng)不足,，血絡(luò)瘀阻,。治以活血化瘀，利尿通淋,，溫腎助陽(yáng),。 處方：三棱 15g，莪術(shù) 15g,，桃仁 15g,，赤芍 20g，金錢草 30g,，海金沙 15g,，石韋 15g，皂刺 10g,，甲珠 5g,，王不留 30g，玄明粉 7g（單包沖服）,，大黃 7g,，烏藥 15g，益智 20g，桂枝 15g,，橘核 20g,，熟地 20g，附子 10g,，威靈仙 15g,，甘草 10g。水煎,，日一劑早晚溫服,。 服7劑病人自覺(jué)腰痛明顯減輕，尿路癥狀明顯好轉(zhuǎn),。尿常規(guī)：紅細(xì)胞5—8,，白細(xì)胞2—3；體力明顯增加,，病人先后復(fù)診5次, 以上方加減化裁, 共服藥40余劑, 先后排出結(jié)石4塊,。B超示結(jié)石消失, 但仍有積水。病人自覺(jué)腰酸, 舌質(zhì)淡苔白, 脈沉滑, 繼以溫陽(yáng)通絡(luò), 清熱利濕法化其積水,。 處方：附子 10g, 桂枝 15g, 丹參 20g, 三棱 15g, 莪術(shù) 15g , 內(nèi)金 15g, 赤芍 15g, 丹皮 15g, 石韋 15g, 茅根 30g, 苡仁 25g , 敗醬草 30g, 雙花 30g, 連翹 20g, 甘草15g ,。水煎日1劑, 服上方20余劑, 病人自覺(jué)諸癥悉除, B超復(fù)查腎積水已消失。隨訪半年再無(wú)復(fù)發(fā),。 例2：男,，71 歲, 于1996年8月17日初診。病人于4天前, 突然出現(xiàn)腎絞痛, 西醫(yī)診斷為左腎及輸尿管中上段結(jié)石, 伴有左腎積水, 因年高體虛不適于手術(shù), 求治于中醫(yī)?，F(xiàn)病人腰酸痛, 倦怠乏力, 排尿時(shí)有中斷現(xiàn)象, 尿常規(guī)白細(xì)胞8 —12,；紅細(xì)胞5—10；舌質(zhì)淡苔白厚膩, 脈沉而無(wú)力,；B超示左側(cè)腎盞有結(jié)石一塊, 直徑為 3.5mm, 右側(cè)輸尿管中上段有結(jié)石兩塊;直徑分別為 1.3mm 及 1.4mm, 辨證為腎陽(yáng)不足正氣虛衰, 濕熱蘊(yùn)蓄, 血絡(luò)瘀阻,。治宜溫腎陽(yáng)助氣化, 清熱解毒利濕，通絡(luò)排石,。 處方：烏藥 20g, 白芷15g , 三棱 15g, 莪術(shù) 15g, 金錢草 30g, 海金沙 20g, 內(nèi)金 15g , 車前子 30g, 瞿麥 20g, 萹蓄20g, 桃仁 15g, 威靈仙 15g , 桂枝 15g, 附子 10g, 甘草 15g,。水煎，日1劑, 早晚溫服, 病人服藥70余劑, 結(jié)石全部排出, B 超示積水消失, 病遂痊愈, 隨訪年余, 狀態(tài)穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā),。 以下是國(guó)醫(yī)大師和其弟子對(duì)話內(nèi)容（讓我們一起來(lái)“偷窺”一下） 博士生甲：盡管手術(shù)水平日益提高, 以及開(kāi)展體外碎石, 中醫(yī)藥治療腎結(jié)石, 仍然有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì), 對(duì)于結(jié)石不甚大, 尿路梗阻不甚嚴(yán)重, 尤其是高年體虛不宜手術(shù)的病人, 中藥治療不僅可以避免手術(shù)對(duì)腎實(shí)質(zhì)的損傷, 而且可以更有效地促進(jìn)腎積水的吸收, 感染的消退, 以及腎功能的恢復(fù),。腎結(jié)石往往虛實(shí)夾雜, 又經(jīng)常并發(fā)血尿, 腎積水, 治療并非易事。張老：首先要認(rèn)清其病因病機(jī), 腎結(jié)石相當(dāng)于中醫(yī)之石淋, 中醫(yī)理論認(rèn)為, 石淋多由膀胱濕熱久蘊(yùn), 煎熬水液, 日積月累, 聚為砂石而成,。砂石阻塞尿路, 則排尿艱澀中斷,。結(jié)石積于膀胱則影響其氣化功能, 尿出不利, 甚則欲出不能, 窘迫難受, 痛引小腹；結(jié)石滯留于腎, 則影響腎司二便之職,。砂石阻滯, 則氣血運(yùn)行不暢而瘀滯, 故不通則痛, 砂石傷絡(luò)則出現(xiàn)尿血, 若久病耗傷腎中陽(yáng)氣, 不能正常運(yùn)化水液, 則水濕停聚, 而發(fā)為腎積水,。石淋初起多為實(shí)證, 久病傷及正氣, 或?yàn)闅馓? 或?yàn)殛幪? 或?yàn)槟I氣不足, 而砂石未去, 故為虛實(shí)挾雜之證,。在治療上必須消補(bǔ)兼施, 寒溫并用, 方能取效。 博士生乙：眾所周知, 治結(jié)石必用“ 三金” 即金錢草,、海金沙,、雞內(nèi)金, 如具體為膽結(jié)石則加郁金、香附等開(kāi)郁行氣之品, 腎結(jié)石則加木通,、滑石清熱利水通淋之品, 但臨床療效往往不盡人意,。張老：應(yīng)該注意, 結(jié)石停留必使氣血阻遏, 而結(jié)石的排出又必須依賴氣血宣通來(lái)加以推動(dòng), 故在應(yīng)用清利濕熱基礎(chǔ)上, 必須伍以行氣活血軟堅(jiān)化積之品, 一方面宣通氣血, 另一方面又可促使結(jié)石溶化, 同時(shí)結(jié)石阻滯于腎, 使氣血運(yùn)行不暢, 往往傷及腎中陽(yáng)氣, 故在臨證治療時(shí), 應(yīng)注意觀察, 酌情加入補(bǔ)腎助陽(yáng)之品。 碩士生甲：導(dǎo)師治療腎結(jié)石喜用芒硝, 大黃( 如例1病人) , 不知從哪方面立論?張老：結(jié)石阻滯于腎, 在某種程度上相當(dāng)于積聚, 芒硝瀉熱通便, 潤(rùn)燥軟堅(jiān),《本經(jīng)》謂“ 除寒熱邪氣, 逐六腑積聚, 結(jié)固留癖, 能化七十二種結(jié)石”,?！秳e錄》謂“ 主五臟積聚, 除邪氣, 破留血, 腹中痰實(shí)結(jié)摶, 通經(jīng)脈, 破五淋, 推陳致新”?！墩渲槟摇分^“ 芒硝其用有三：去實(shí)熱, 一也,；滌腸中宿垢,，二也,；破堅(jiān)積熱塊，三也,；大黃瀉熱毒, 破瘕積聚, 推陳致新”,。《藥性論》謂“利水腫, 破痰實(shí);冷熱積聚, 破留血,?！?/section>大黃具有較強(qiáng)的活血化瘀作用, 無(wú)論新瘀、宿瘀均可應(yīng)用,。這里取芒硝化石消堅(jiān)破瘀, 配以活血化瘀, 破積滯, 經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證明具有較好的化瘀排石作用,。但硝黃為攻下之峻劑, 不宜用量過(guò)大, 一般以5—10g為宜, 另外, 應(yīng)注意辨別病人體質(zhì), 以年輕體健實(shí)證明顯者, 用之為宜( 如例1病人) 。年老體虛者( 如例2) 則不宜應(yīng)用,。碩士生乙：導(dǎo)師在結(jié)石的治療中, 強(qiáng)調(diào)活血化瘀, 但有關(guān)活血化瘀藥應(yīng)如何辨證應(yīng)用呢?張老：結(jié)石為有形實(shí)邪阻滯于腎, 病勢(shì)已較嚴(yán)重, 僅用一般活血藥桃仁,、紅花、丹參之類, 恐難收效, 必須應(yīng)用三棱, 莪術(shù)之類破血祛瘀之品, 三棱, 破血行氣, 消積止痛, 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“三棱, 為化瘀之要藥, 性非猛烈而見(jiàn)功甚速, 化血之力三棱優(yōu)于莪術(shù), 理氣之力莪術(shù)優(yōu)于三棱,。若結(jié)石體積大難以排出, 則可加入甲珠,、皂刺以助其散結(jié)消堅(jiān)之力。見(jiàn)例 1 ,。《本草綱目》“ 穿山甲能竄經(jīng)絡(luò)而達(dá)于病所也” ,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》“穿山甲, 氣腥而竄, 其走竄之性無(wú)微不至, 故能宣通臟腑, 貫徹經(jīng)絡(luò), 透達(dá)關(guān)竅, 凡凝血血聚為病皆能開(kāi)之, 以治疔瘡, 放膽用之, 立見(jiàn)功效, 并能治療瘕積聚, 周身麻痹, 二便閉塞, 心腹疼痛, 若但知其長(zhǎng)于治瘡, 而忘其他長(zhǎng), 猶淺之乎視山甲也” ,。另外, 王不留、川牛膝活血通經(jīng), 利濕通淋, 二者藥勢(shì)趨下, 相須為用, 導(dǎo)石下行,《本草新編》“ 王不留行, 其性甚急, 下行而不上行者也, 凡病逆而上沖者用之可以降, 故可待之作臣使之用也,?！比裟蚵诽弁? 腰痛明顯, 可加元胡, 其活血行氣, 有解痙鎮(zhèn)痛之功, 對(duì)于緩解尿路痙攣而致的疼痛有顯著療效?！侗静菥V目》謂“能行血中氣滯, 氣中血滯, 故治一身上下諸痛, 用之中的, 妙不可言,。” 碩士生甲：利水通淋藥在腎結(jié)石的治療中應(yīng)如何辨證應(yīng)用? 張老：《本草備要》謂“海金沙, 甘寒淡滲, 除小腸膀胱血分濕熱, 治腫滿五淋莖痛”?！侗窘?jīng)》“石韋, 主勞熱邪氣, 癃閉不通, 利小便水道,。”《本經(jīng)》“ 車前子, 主氣癃,、止痛,、利水道小便, 除濕痹”。為治療石淋要藥, 其中車前子經(jīng)現(xiàn)代藥理證明, 具有較強(qiáng)的促進(jìn)輸尿管蠕動(dòng)的作用, 尤其適用于輸尿管結(jié)石 ( 如例2) ,?；屎? 利尿通淋, 為排石常用之品?！夺t(yī)學(xué)啟源》謂其“ 治前陰竅澀不利” ,。另外瞿麥除利水通淋外，尚有活血通經(jīng)之功,，《本經(jīng)》謂“ 主關(guān)格癃閉, 小便不通,。”《日華子本草》謂“ 催生, 治月經(jīng)不通, 破血塊, 排膿, 蓄利尿,、清熱,、殺蟲(chóng)” ?！兜崮媳静荨分^“ 利小便, 治五淋白濁, 熱淋, 瘀精澀閉關(guān)竅,。”石淋伴有濕熱之象時(shí), 用之猶宜,。 博士生甲：導(dǎo)師在治療石淋時(shí)喜用威靈仙不知其立意何在? 張老：這里取其走竄之性, 通經(jīng)絡(luò), 散癖積之功,。《本草經(jīng)疏》謂“ 主諸風(fēng), 為風(fēng)藥之消導(dǎo)善走者也, 膀胱宿膿惡水, 靡不由濕所成, 祛風(fēng)除濕, 病隨去矣,?！薄侗静菡x》 謂其“ 以走竄消克為能事, 積濕停痰, 血凝氣滯, 諸實(shí)宜之?！?經(jīng)過(guò)大量臨床實(shí)踐證明, 威靈仙對(duì)腎結(jié)石有良好的治療作用, 腎結(jié)石伴有腎積水用之尤為適宜, 對(duì)于例2病人, 年高體虛, 在桂枝,、附子、 烏藥等大量補(bǔ)腎溫陽(yáng)藥作用下, 收效亦為滿意,。博士生乙：腎結(jié)石日久大多伴有腎積水, 腎積水在臨床治療中應(yīng)注意哪些問(wèn)題? 張老：《素問(wèn)·至真要大論》 謂“ 諸病水液澄澈清冷, 皆屬于寒”,。中醫(yī)辨證腎積水多為寒證, 腎陽(yáng)功能有三：助胃腐熟水谷；助脾化氣行水,；助膀胱蒸騰化氣,。結(jié)石阻滯于腎日久, 使氣血運(yùn)行不暢, 則必傷及腎中陽(yáng)氣, 腎陽(yáng)虛衰, 氣化功能不足, 水濕停聚, 則積水成矣, 結(jié)石多由膀胱濕熱久蘊(yùn), 煎熬水液, 尿液濃縮。聚而成為砂石, 腎陽(yáng)虛衰, 無(wú)力驅(qū)邪外出, 則濕熱毒邪蘊(yùn)蓄不除, 故腎積水病人往往表現(xiàn)為泌尿系感染反復(fù)不愈,。故治療腎積水須以溫陽(yáng)化氣為首要治則, 常用藥物如：附子,、桂枝,、烏藥等；其次要注意清熱解毒利濕, 去其濕熱毒邪, 常用藥物如敗醬草,、雙花,、連翹、苡仁等,。另外還要注意酌加行氣藥,。臨證時(shí)可酌加木香、青皮,、橘核,、川楝子以行氣散結(jié)消滯, 茴香、丁香以溫腎祛寒助陽(yáng),。
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