徐桂軍

300211,，天津醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

國際內(nèi)固定研究學(xué)會(AO)于2018年初公布了其最新的骨折分型系統(tǒng)，Kralinger教授首先對肩胛骨骨折的最新分型進行了說明,。肩胛骨骨折按部位分為突起部骨折(14A),、體部骨折(14B)及肩胛盂骨折(14F)。突起部骨折又分為喙突骨折(14A1),、肩峰骨折(14A2)及肩胛岡骨折(14A3),。體部骨折則根據(jù)骨折線在體部的出口數(shù)目分為14B1(出口≤2個)及14B2(出口≥3個)2個類型，依據(jù)骨折線通過點的不同,，分別賦予外側(cè)緣,、內(nèi)側(cè)緣、上緣及喙突基底外側(cè)相應(yīng)的字母(l,、m,、s、g)進行描述,。肩胛盂頸骨折的骨折線經(jīng)過肩胛盂關(guān)節(jié)外軟骨下骨,，歸類為14F0；肩胛盂邊緣骨折分為前緣骨折(14F1.1),、后緣骨折(14F1.2)及橫形或短斜形骨折(14F1.3),；若肩胛盂存在多個骨折塊,，則分為肩胛盂粉碎性骨折(14F2.1)及中央骨折脫位(14F2.2)。

由于肩胛骨解剖形態(tài)特殊且被周圍豐富的肌肉包裹,，故其骨折多由高能量損傷所致,，患者合并其他損傷的概率高達90%～95%。常見合并損傷有：合并肋骨骨折(約占80%)及肺挫傷,；合并同側(cè)肢體損傷(約50%),，包括肩關(guān)節(jié)上方懸吊復(fù)合體(SSSC)及同側(cè)肢體其他部位損傷。其他合并損傷包括頭部損傷和頸椎及胸椎骨折,，還有神經(jīng)血管損傷情況,。

診治時，這些部位均需作詳細檢查并予以記錄,。

患者入院后應(yīng)積極穩(wěn)定其生命體征,，同時進行詳細的體格檢查。臨床檢查可見患者傷側(cè)肩關(guān)節(jié)有局部畸形,，通常為肩胛骨向尾側(cè)及內(nèi)側(cè)移位,，部分患者可能出現(xiàn)向前外方的旋轉(zhuǎn)畸形。某些患者肩部可出現(xiàn)嚴重的皮下淤血,，此時應(yīng)注意是否存在脫套損傷及肩胛胸壁分離性損傷,，見圖1。

圖1　肩胛胸壁分離性損傷　a.X 線片顯示鎖骨及肩胛骨骨折,，肩胛骨與胸壁距離明顯增大　b.右側(cè)肩部開放性損傷,，皮下大面積淤血　c.術(shù)中見肩部嚴重損傷

肩胛骨骨折完善的創(chuàng)傷系列X線檢查包括肩胛骨正位、肩胛骨側(cè)位(或稱Y位)及腋位,；累及肩胛盂時需行三維CT檢查,，以明確關(guān)節(jié)內(nèi)骨折情況。影像學(xué)測量包括關(guān)節(jié)面的臺階大小,、盂極角,、體部前后成角及肩胛骨外側(cè)緣骨折端在冠狀面的移位程度，見圖2,。

圖2　肩胛骨骨折時影像學(xué)測量示意圖　a.盂極角,，即肩胛盂近、遠極的連線與近極至肩胛下角連線的夾角(黃線所示成角θ)　b.體部前后成角,，即肩胛骨側(cè)位影像中,，體部2個大骨折片之間的夾角(黃線所示成角θ)　c.肩胛骨外側(cè)緣骨折端在冠狀面的移位程度，即肩胛骨外側(cè)緣骨折斷端在水平方向的距離(黃線A 所示)

根據(jù)影像學(xué)測量指標,，肩胛骨骨折的手術(shù)指征包括：關(guān)節(jié)面臺階＞4 mm,、盂極角≤22°、體部骨折的成角≥45°、肩胛骨外側(cè)緣骨折端的移位＞20mm^[1],。

3.1　手術(shù)入路選擇

在Kralinger教授工作的醫(yī)院,，手術(shù)治療肩胛骨骨折多采用后側(cè)入路處理肩胛頸及內(nèi)外側(cè)柱骨折，包括經(jīng)典的Judet入路^[2],、改良Judet入路^[3]及微創(chuàng)入路^[4],，患者均采用側(cè)臥位。

3.1.1　經(jīng)典Judet入路

該入路的皮膚切口始于肩峰后角,，沿肩胛岡下緣至肩胛骨內(nèi)緣,，轉(zhuǎn)彎后沿肩胛骨內(nèi)緣向下直達肩胛骨下角(圖3a)。從肩胛岡及肩峰基底銳性剝離三角肌,，應(yīng)在肩胛骨上保留一些軟組織便于術(shù)畢進行重建,，牽開三角肌時注意保護四邊區(qū)的腋神經(jīng)及旋肱動脈，隨后銳性切斷并掀起岡上肌及岡下肌,。于肩胛骨上外側(cè)操作時需注意緊貼骨面走行的肩胛上神經(jīng)(圖3b)，分離肩胛骨外側(cè)緣時需注意起自肩胛下動脈的旋肩胛動脈,，避免損傷后導(dǎo)致明顯出血(圖3c),。

圖3　肩胛骨骨折手術(shù)經(jīng)典Judet入路　a.自起點切斷并剝離三角肌(示意圖)　b.切斷并牽開岡下肌和岡上肌，箭頭所指為肩胛上神經(jīng)(示意圖)　c.術(shù)中圖片顯示旋肩胛動脈(箭頭處)

3.1.2　改良Judet入路

改良Judet入路的皮膚切口與經(jīng)典入路相同,，差異在于不將岡下肌及小圓肌完全從肩胛骨掀起,，而是經(jīng)此兩者的間隙顯露肩胛骨外側(cè)緣來處理該部位的骨折。Kralinger教授用1 例臨床病例詳細詮釋了改良Judet入路的手術(shù)方法,?；颊?6 歲，男性,。術(shù)前X 線片及三維CT 圖像提示,，肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)明顯臺階,，肩胛骨體部骨折線由肩胛盂下外側(cè)緣經(jīng)肩胛岡下方延伸至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣,，但體部無明顯粉碎性骨折，判斷該患者適合改良Judet入路處理,。手術(shù)采用倒置的L形皮膚切口,，將三角肌內(nèi)側(cè)于肩胛岡部分切斷，其余部分牽拉至外側(cè),。經(jīng)岡下肌與小圓肌間隙顯露肩胛盂及肩胛骨外側(cè)緣骨折,，處理時首先復(fù)位并用長螺釘固定肩胛盂骨折，隨后經(jīng)該術(shù)野及岡下肌內(nèi)側(cè)緣切口協(xié)同復(fù)位肩胛骨體部骨折,，位置滿意后予以鋼板固定,。處理完畢將部分切斷的岡下肌內(nèi)側(cè)緣及三角肌內(nèi)側(cè)緣縫合回原處。術(shù)后X 線片顯示，肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折及體部骨折復(fù)位均滿意,，內(nèi)固定物位置良好,。見圖4。

圖4　改良Judet入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療肩胛骨骨折　a.術(shù)前肩關(guān)節(jié)正位X 線片顯示右側(cè)肩胛骨體部及肩胛盂存在骨折,，并有明顯移位　b.肩胛骨側(cè)位X 線片顯示肩胛骨體部上方骨折,，遠端骨折塊向后側(cè)移位　c.腋位X 線片顯示肩胛盂骨折，骨折塊之間成角畸形　d.三維CT 重建影像的后面觀顯示肩胛盂關(guān)節(jié)面骨折出現(xiàn)明顯臺階,，體部骨折線由肩胛盂下外側(cè)緣斜行經(jīng)肩胛岡下方延伸至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣　e.術(shù)中圖片顯示經(jīng)岡下肌與小圓肌間隙處理肩胛盂及肩胛骨外側(cè)緣骨折　f.局部切斷岡下肌內(nèi)側(cè)緣顯露骨折處,，復(fù)位并予以鋼板固定　g.術(shù)后正位X 線片顯示肩胛盂及肩胛體骨折復(fù)位及固定良好　h.術(shù)后腋位X 線片顯示肩胛盂固定螺釘?shù)奈恢昧己?/span>

3.1.3　微創(chuàng)入路

該入路適合于術(shù)者對骨折的局部情況十分了解而且熟悉肩部解剖時，對某些特定的肩胛骨骨折進行手術(shù)治療,。微創(chuàng)入路由Cole等提出,，該入路于肩胛骨骨折處局部切開皮膚及皮下組織，經(jīng)岡下肌與小圓肌的間隙顯露肩胛骨外側(cè)緣,，經(jīng)岡下肌內(nèi)側(cè)緣顯露肩胛骨內(nèi)側(cè)緣骨折,，復(fù)位滿意后予以固定，見圖5,。典型病例見下頁圖6,。

圖5　微創(chuàng)入路處理肩胛骨骨折示意圖　a.切口及入路　b.骨折固定

圖6　微創(chuàng)入路肩胛骨骨折復(fù)位內(nèi)固定　a.術(shù)前三維CT 重建影像顯示肩胛骨體部骨折，盂極角24°(黃色夾角所示),、肩胛骨外側(cè)緣骨折端的移位超過21mm(紅線所示),，具有手術(shù)指征　b.術(shù)后肩關(guān)節(jié)正位X 線片顯示肩胛骨體部骨折恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，無明顯內(nèi)外側(cè)移位,，盂極角恢復(fù)至36°　c.腋位X 線片顯示關(guān)節(jié)盂骨折恢復(fù)解剖位置　d.肩胛骨側(cè)位X 線片顯示肩胛骨骨折解剖復(fù)位固定到位　e.術(shù)后大體照片顯示手術(shù)切口瘢痕

3.1.4　前方入路

患者采用沙灘椅位,，經(jīng)三角肌與胸大肌間隙操作，予劈開或切斷肩胛下肌,，顯露肩胛盂前側(cè)損傷,，處理完畢將切斷的肩胛下肌原位縫合，見下頁圖7,。

圖7　前方入路處理肩胛骨骨折　a.三角肌胸大肌間隙示意圖(藍色斜線所示)　b.術(shù)中圖片示縫合重建肩胛下肌 

3.2　復(fù)位與固定

肩胛骨骨折患者經(jīng)常存在多發(fā)損傷,，此時務(wù)必優(yōu)先處理危及生命的合并傷，以維持生命體征平穩(wěn),。這種情況下,，由于延期處理肩胛骨骨折可能造成骨折斷端間纖維連接較多，導(dǎo)致復(fù)位困難,，往往需要在廣泛剝離肌肉后使用多種工具復(fù)位,。根據(jù)肩胛骨體部骨折的不同形態(tài)，可以使用不同的工具,，如Jungbluth鉗,、帶T 把的Schanz釘,、肩關(guān)節(jié)鉤以及Lamida分離器等輔助恢復(fù)肩胛骨的解剖結(jié)構(gòu)。此種損傷時,，切開復(fù)位內(nèi)固定依然是處理肩胛骨骨折的重要手段,。肩胛骨內(nèi)側(cè)、外側(cè),、上方緣及突起部的骨質(zhì)較厚,，適合內(nèi)固定螺釘?shù)姆胖谩Ｔ谔幚砑珉斡劬壒钦蹠r,，需注意放置螺釘?shù)奈恢眉敖嵌?，因為放置不?dāng)?shù)穆葆斂赡苓M入肩關(guān)節(jié)內(nèi)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的破壞,，見圖8,。

圖8　肩胛盂骨折固定術(shù)螺釘放置位置不佳　a.術(shù)后正位X 線片顯示固定肩盂骨折的螺釘疑似進入關(guān)節(jié)間隙　b.CT 檢查證實固定螺釘穿過肩關(guān)節(jié)間隙　c.關(guān)節(jié)鏡下探查顯示螺釘后半部分在肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)

3.3　治療效果

Lantrｙ等^[5]的系統(tǒng)綜述研究顯示，肩胛骨骨折手術(shù)治療后70%的患者結(jié)果優(yōu)良,，上臂外展可達到143°,，疼痛緩解良好；因術(shù)后不適及機械性失敗行內(nèi)固定取出的患者約占7.1%,，術(shù)后主要的問題是感染及神經(jīng)損傷,。

SSSC 是一個骨軟組織環(huán)形結(jié)構(gòu)，可以將肩胛骨穩(wěn)定地連接到中軸骨,。肩胛盂在空間的位置及角度決定了肩關(guān)節(jié)的功能及活動范圍，因此SSSC 損傷的治療對于恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能極為重要,。但是,，由于臨床上診斷SSSC 破裂一直存在困難，加上其部分特定的損傷已在其他分類中進行了描述,，Lambert等^[6]重新定義了肩胛外側(cè)懸吊系統(tǒng)的結(jié)構(gòu),，并依據(jù)損傷程度將其分為不完全性及完全性損傷。

Kralinger教授認為,，經(jīng)典的浮肩損傷是指同側(cè)上肢鎖骨中段骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位合并肩胛頸部骨折,。既往回顧性研究顯示，對肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折的治療尚無定論^[7],。由于肩帶結(jié)構(gòu)的完整及穩(wěn)定對于上肢功能極為重要,，治療時需對患者進行特定評估。Kralinger教授認為,，如果鎖骨骨折或肩胛骨骨折都有手術(shù)指征,，應(yīng)予以手術(shù)治療；倘若其中之一尚未達到目前公認的手術(shù)指征,，則需綜合考慮,，必要時可以適當(dāng)放寬手術(shù)指征,。處理時先復(fù)位并固定鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，隨后評估肩部穩(wěn)定性,，決定是否需要固定肩胛盂骨折,，術(shù)后均應(yīng)早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。鍛煉初期可用三角巾懸吊上肢以緩解疼痛,，隨后即開始肩關(guān)節(jié)鐘擺樣活動鍛煉,，促進功能恢復(fù)。Kralinger教授介紹了1 例典型浮肩損傷病例,?；颊?5歲，男性,，術(shù)前影像提示右側(cè)鎖骨中段骨折,，肩胛骨體部及肩胛盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折存在明顯移位，影像學(xué)檢查符合浮肩損傷診斷,，各部位骨折均符合手術(shù)指征,，予切開復(fù)位后行螺釘或鋼板固定，見圖9,。

圖9　浮肩損傷治療臨床病例　a.肩關(guān)節(jié)正位X 線片顯示鎖骨骨折,、肩胛骨體部骨折　b.肩胛骨側(cè)位X 線片可見肩胛骨體部明顯向后成角　c.腋位X 線片可見肩胛盂骨折，骨折明顯移位　d.術(shù)后肩胛骨正位X 線片見肩胛盂骨折復(fù)位螺釘固定,，鎖骨及肩胛骨體部骨折復(fù)位鋼板螺釘固定　e.肩胛骨側(cè)位X 線片可見肩胛骨體部骨折成角畸形得到糾正

累及肩胛骨的肩關(guān)節(jié)周圍骨折的治療目前尚存在較大爭議,。Kralinger教授認為，對這類復(fù)雜的損傷,，既要考慮患者的全身損傷情況(切勿漏診),，又需要詳細評估肩部周圍損傷的類型和穩(wěn)定性，實行具體情況具體分析,，進行個體化治療,，以改善患者治療后的功能，并盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生,。