隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,，人們壽命的延長,，我國疾病譜和死亡構(gòu)成比已發(fā)生巨大的變化，據(jù)《中國居民營養(yǎng)與慢性病狀況報告(2015年)》統(tǒng)計，2012年全國居民慢性病死亡率為533/10萬,，占總死亡人數(shù)的86.6%,，其中心腦血管病、癌癥和慢性呼吸系統(tǒng)疾病為主要死因(79.4%),，慢性病己成為影響居民生活健康的主要疾病,。

醫(yī)學(xué)指導(dǎo)：廣州市第一人民醫(yī)院老年病科 主任醫(yī)師 樓慧玲

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而在慢性病中,，老年人群中由于生理功能的減退和病理的狀況，常同時患有很多種疾病,，機(jī)體在生理與病理的平衡交互糾結(jié)中,，是疾病穩(wěn)定和惡化的焦點。

樓慧玲解釋,，這種2-3種以上慢性病共聚一身的我們稱之為共病,，老年人中患有慢性病和共病的比例高達(dá)75%，在慢性病中占主導(dǎo)地位,。70歲以上住院患者超過90%有共病,，由此帶來的多重用藥、反復(fù)住院,、衰弱,、失能、死亡率升高,，嚴(yán)重影響老年人生活質(zhì)量,，家庭社會負(fù)擔(dān)，醫(yī)療資源的負(fù)荷,。因此,，管理好老年慢性病是健康老齡化重中之重。

樓慧玲強(qiáng)調(diào),，目前醫(yī)學(xué)發(fā)展亞專業(yè)分科越來越細(xì),，針對老年或老年人群，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在老年疾病治療和防病中有重要意義,，但也存在一定的局限,；老年器官功能日趨退化、日?；顒幽芰ο陆?、社會參與的功能減退，并整合個人與環(huán)境因素,，都直接會影響疾病的治療效果和轉(zhuǎn)歸,。老年醫(yī)學(xué)是關(guān)于功能維護(hù)和全人管理的醫(yī)學(xué)，老年綜合評估作為老年科的核心技術(shù)正越來越受到人們認(rèn)識,，尤其是在老年慢性病綜合管理中起著重要作用,。

什么是老年綜合評估

(comprehensive geriatric assessment,CGA),？

即通過全面關(guān)注與老年人健康和功能狀態(tài)相關(guān)的所有問題，從醫(yī)學(xué)問題,、軀體和認(rèn)知功能,、心理狀態(tài)和社會支持等多層面對老年患者進(jìn)行全面評估。

其目的是及早發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷,，以進(jìn)行早期干預(yù),，促進(jìn)功能恢復(fù)和避免安全隱患，明確醫(yī)療和護(hù)理要求,，做出可行的安全的醫(yī)療干預(yù)決策,。實用的對象就是患有多種慢性病(共病)的老人、有老年問題,、老年綜合癥,、不同程度功能殘障、尤其是衰弱的老年患者,。

將老年綜合評估應(yīng)用于老年慢性病管理,，可大大提高管理成效。

1.疾病管理

精準(zhǔn)治療在疾病的治療和預(yù)防中起重要作用,，尤其在疾病的早期預(yù)防方面,，利用現(xiàn)代的技術(shù)手段早期預(yù)測疾病發(fā)生發(fā)展，尋找精準(zhǔn)的治療手段治療疾病,，以確保臨床療效及疾病穩(wěn)定,。早預(yù)測，精準(zhǔn)治療,。

2.共病管理

老年病有其特殊性,，隨著年齡增長，機(jī)體功能是逐漸退化的,，而且是不可逆的,，并且往往是多種慢性疾病共存，反復(fù)就醫(yī),，多重用藥,，各種老年綜合癥問題，加重疾病進(jìn)展,。因此,，老年慢性病管理應(yīng)采用全面的綜合管理方式，從疾病的預(yù)防,、治療到老年綜合癥,、多重用藥的管理，對每一醫(yī)療決策需進(jìn)行綜合評估，評估獲益與風(fēng)險,，以功能維護(hù)及醫(yī)療安全為主導(dǎo),，充分評估風(fēng)險性，使患者達(dá)到最大的獲益,，功能維護(hù)是主導(dǎo),。

3.老年綜合癥管理

老年人因年齡的增長，機(jī)體功能的老化,，會出現(xiàn)一系列老年問題,，如：視力聽力下降、牙齒咀嚼問題,、吞咽障礙問題,、認(rèn)知問題、睡眠問題,、二便問題、骨骼肌肉功能下降,、家庭社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境等問題,，由此帶來的營養(yǎng)問題、跌倒問題,、癡呆,、譫妄、焦慮抑郁,、失眠,、疼痛、尿失禁,、便秘,、多重用藥等等稱之為老年綜合癥問題，極大影響老年生活質(zhì)量,，也是慢性病激惹及惡化的最大誘因,。因此對老年患者，我們不能光以疾病為中心,，還要充分管理好老年綜合癥問題,，才能管理好老年慢性病，維護(hù)好老年機(jī)體功能,，提高老年生活質(zhì)量,。

4.主動健康理念

慢性病的發(fā)生50%與自我生活方式有關(guān)，應(yīng)積極開展健康宣教工作,，良好的生活方式可降低慢性病發(fā)生的風(fēng)險,，通過宣教讓患者掌握疾病的自我管理知識，熟悉自我監(jiān)測慢性病的技巧，強(qiáng)調(diào)個人是自己健康的第一責(zé)任人,；針對老年人群,，應(yīng)積極讓老年人認(rèn)識衰老的規(guī)律，積極面對機(jī)體的老化,，加強(qiáng)功能鍛煉延緩衰老,。保證充足營養(yǎng)攝入及優(yōu)質(zhì)蛋白的補(bǔ)充，增加蛋白質(zhì)合成,，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,；加強(qiáng)戶外活動、保證充足的陽光照射,、有氧和抗阻運動,，維護(hù)骨骼肌肉功能；保持良好的心態(tài)積極面對衰老,，老化不是病,，避免病急亂投醫(yī)，盡量避免所帶來的機(jī)體功能傷害,。對所患的慢性病只要積極面對,，相信自己是有“能力”的。慢性病不在“治”而在“管理”,，主動健康才能使慢性病平穩(wěn),，與病共存，回歸正常生活,。

5.老年慢病管理信息化平臺

上醫(yī)治未病下醫(yī)治已病,，強(qiáng)調(diào)的就是“未病先防，已病早治,，既病防變,，瘥后防復(fù)”，非常符合老年醫(yī)學(xué)慢性病的管理理念,。在當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)時代,，建立老年慢病管理信息化平臺，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享及一,、二,、 三級醫(yī)院的統(tǒng)一管理，可將老年慢病管理端口前移,，開展健康宣教,、培訓(xùn)、早期篩查,、建檔大數(shù)據(jù)管理,，便于疾病追蹤,、個體化精準(zhǔn)管理，真正實現(xiàn)“早防,、早治,、防變、防復(fù)”的醫(yī)療理念,，在老年慢性病,、共病的管理方面可起到至關(guān)重要的作用。

我院老年病科將于7月啟用慢病管理的信息化平臺,，更好為老年患者服務(wù),，為我國健康老齡化出一份力。