QQ問診：

日期:2014-06-25

患者9:57:14

        先生在,？幫我看看感冒。

        沒有發(fā)燒,。

        喉嚨上顎腫痛,，有點咳嗽。

        汗非常大,。

        不惡寒,。

        少量綠灰色濃鼻涕，偶爾咳嗽厲害,，兩邊淋巴有點腫大,。

        咳嗽起來想嘔。

        自己喝了小柴胡,，沒有效果,。

水先生10:06:49

        你是咳嗽起來，想吐,，不是本身想吐,？

患者10:07:07

        是咳嗽起來才想吐，大便今早有,，正常,。

水先生10:07:48

        主要癥狀就是汗多？

患者10:09:11

        汗多,，喉嚨和口腔上顎腫痛,，說話都變音了。

水先生10:09:23

        不惡寒,？

患者10:09:32

        不惡寒,。

水先生10:10:18

        口渴嗎？

患者10:10:31

        不明顯,。

水先生10:10:46

        鼻塞嗎,？

患者10:11:05

        一點點，不明顯,。

水先生10:11:37

        大便的情況呢,？

患者10:11:47

        今早有，正常,。

水先生10:12:25

        有沒有哪里痛,？

患者10:13:39

        沒有感覺哪里痛,，頭有一點點昏。

水先生10:14:11

處方：白虎湯

        1劑,。

患者14:27:46

        先生您好,，喝了一劑。

        喝下去以后汗收了很多,，喉嚨痛好了一點,。

        喉嚨上顎腫痛跟咳嗽，流鼻涕改善挺多,。

        但是汗還是挺大的,。

水先生18:00:05

        晚上睡覺再吃1劑。

日期:2014-06-26

患者9:26:51

        先生您好,，今天感覺已經(jīng)好了很多了,，就是喉嚨癢，咳得很厲害,，痰一點點,，鼻涕也一點點；

        汗是收了點,，但是還是比平時大,，像是虛汗。

水先生9:29:49

        你用酸杏子切片,，煮點鹽水喝,。

日期:2014-06-27

患者9:18:50

        先生您好，今天基本上好8成多了,，就是喉嚨還是癢癢的,。

        照舊酸杏嗎,？

水先生9:19:22

        你昨天吃了嗎,？

患者9:19:57

        吃啦，喉嚨比較舒服,。

水先生9:23:23

        今天繼續(xù),。

水中火：

        患者使用的是白虎湯。

        知母6,，生石膏16,，炙甘草2，大米一把,。

        患者除了汗多外,，其他癥狀（如：不惡寒）并不支持使用桂枝湯。

        患者有一個的癥狀“少量綠灰色濃鼻涕”,，可能大家忽略了,，鼻出濁涕一般屬于肺熱,。

        我之前就強調(diào)過，用麻黃附子細辛湯治療咽痛,，需要排除不是肺熱的情況下才能嘗試使用,。

        且患者汗多，麻黃附子細辛湯有發(fā)汗的作用,，也不支持使用麻黃附子細辛湯,。

        不管是治療外感，還是內(nèi)傷雜病,，五臟定位清楚了,，就容易處方了。

        所以,，這個案例也是一樣,，五臟定位在肺，屬肺熱,。

        麻黃杏仁石膏甘草湯能治療肺熱,，但是患者汗多，麻黃杏仁石膏甘草湯似乎不能解決汗多的問題,。

        考慮另外一個治療肺熱的方子,，白虎湯。

        白虎者,，西方肺也,，收重之方，專降肺氣,，清肺熱,，肺上通咽喉，肺熱也會導(dǎo)致喉嚨上顎腫痛,。

壇友互動：

【網(wǎng)友】

        請問水師,，酸杏切片煮水喝是什么意圖呢？

【水中火】

        肺德在收,。故經(jīng)云：以酸補之,，咸瀉之。故用酸杏煮鹽水,。

【網(wǎng)友】

        學生的妄言對不住老師們啦,，權(quán)當笑料看過就算！

        學生最后的思路是肺虛熱,。請教水師:肺虛也可以有汗出,，肺熱也有汗出。一主麥冬，一主石膏,，一實一虛,，肺虛亦多熱像（因虛被火克）？

        白虎湯的使用適應(yīng)征除去肺熱的表現(xiàn),，還要看大便的正常,？這在老師的問診中有提到。

【水中火】

        如果患者大便不通,，需要考慮通腑泄熱

        按《湯液經(jīng)法》的理論,，肺虛用的是麥冬，五味子這些藥,。肺實用的是葶藶子,，大黃。

        《湯液經(jīng)法》不是以肺熱,，肺寒來辨肺臟病證文并方,。

        石膏與麥冬是可以用于同一個方子的，這個就是《傷寒論》的竹葉石膏湯,。

竹葉石膏湯方：

        竹葉二把,，石膏一斤，半夏半升（洗）,，人參三兩,，麥門冬一升，甘草二兩（炙）,，粳米半升,。

【網(wǎng)友】

        白虎湯，主治陽明氣分大熱之方,，往往有大熱,、大煩、大渴,、脈洪大,、譫語等證。

        此案無熱不渴不煩且未提示脈象,，實在沒有想到會是白虎湯,。

        至于水師提到的鼻出濁涕屬于肺熱，有一種觀點認為濁涕乃元氣驅(qū)邪所致,，并非真熱。

        此案是否扶陽派所謂的真寒假熱呢,？

        如果有脈象就好辦了,。

        傷寒原文似乎未有以涕為證因此對以涕論證，心中始終疑情未了,，請水師指點迷津,。

【水中火】

        關(guān)于白虎湯的使用,，你可以參考一下張錫純的經(jīng)驗。不要被先入為主的觀念左右,。

【網(wǎng)友附案】

六,、胃脘痛(肥厚性胃炎)

        劉景祺醫(yī)案：劉某，男,，51歲,，1981年8月7日初診。胃脘隱痛,、脹滿,、納呆已三年，有時惡心,、嘔吐,、暖氣、腹脹,，飯后更多發(fā),，口燥咽干，口渴喜冷飲,，倦怠無力,，頭暈?zāi)垦！曳形魉師o效,。胃鏡檢查：肥厚性胃炎,。舌苔黃厚，脈洪滑有力,。印象：胃脘痛,。辨證：陽明燥熱，火邪傷陰,則：清熱潤燥,。        

        處方：

        石膏48克,，知母18克，甘草12克,，粳米18克,，石斛15克。服80劑,，諸癥消失,。胃鏡檢查：胃粘膜未見異常。(<經(jīng)方驗}1987：67)

        按語：

        陽明氣分實熱,，壅滯胃脘,，氣機不利，而致胃脘疼痛，故伴有口渴飲冷,，舌苔黃厚,，脈洪滑有力等陽明氣分熱盛之證。又見頭暈?zāi)垦?、倦怠乏力,、口燥咽干，恐有熱盛之象,，故用白虎湯辛寒清熱同時,，加石斛以養(yǎng)胃陰。

八,、自汗

        林家坤醫(yī)案：朱某某,，男，25歲,，1986年12月5日診,。患者手足,、鼻部汗出溱溱已達八年之久,。身無汗，寐則汗收,、寤則汗出,，不分四季。近二年來,，汗癥更甚,，特別是握筆書寫，轉(zhuǎn)瞬間紙即透濕,，不堪言,。多方治療，乏效,。檢視前方,，不外益氣斂汗，調(diào)養(yǎng)心神之品,?？滔律噘|(zhì)淡，苔薄黃,，脈弦緩,。余先處桂枝湯，不效,；次擬單方木通,、紅棗,，亦不效,；再予補中益氣湯合牡蠣散,，更無小效。乃持脈沉思：

        1．患者雖自汗年久,，然其語聲洪亮,，身體壯實，雙目炯炯有神,，其脈按之良久,，亦覺弦緩有力，遂認定本證是實證,，而非虛證,。

        2．脾主四肢，鼻為肺之竅,、胃經(jīng)之所過,，患者獨以手足、鼻部自汗不止,，余處無汗,，其病位當在肺、脾(包括胃)兩臟·前已采用溫補脾肺之法,，無效,，今宜從清泄入手。

        3,。<傷寒論>224條說：“若自汗出者,，白虎湯主之。力仲師既有明訓,，方中膏,、知又為清泄肺胃之品，甚是對癥,，當用之,。然恐大寒

大涼之品，易敗脾胃,，遂于原方中加一味黃芪,，既能益氣固衛(wèi)'又防寒涼敗胃。        

        旋擬下方：生石膏45克,，知母,、懷山藥各18克，炙甘草6克,，生黃芪30克,。服3劑,，手足、鼻部自汗較前稍減,。又按前方服6劑后,，汗出較前明顯減少，但增大便稀溏,。酌減膏,、知藥量，加陳皮6克,、桑葉9克,，續(xù)服本方15劑后，幾年痼疾,，競蕩然無存矣,。(四川中醫(yī)1987；<12)：7)

        按語：本案一誤再誤,，方抓住證機,，可見臨床辨證之艱難。

九,、磋牙

        周屹紅醫(yī)案：林某,，男，24歲,。于5歲時出現(xiàn)磋牙,，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院以“驅(qū)蛔靈力藥品治之而愈，并大便捧出蛔出,。7歲時磋牙發(fā)作'但服用驅(qū)蛔靈無效,，大便未見蛔蟲捧出，糞檢亦未找到寄生蟲卵,。迭經(jīng)多方治療,，磋牙始終未獲一效。一晃17年,，至1987年1O月來診時,，患者形瘦面垢，磋牙頻劇,，聲音響亮,，上下齒比常人短3／5'齒堅未落。平時口渴多飲,，手足心時有汗出,，二便正常，納可,。糞檢未見蟲卵,。舌紅苔薄黃,，脈弦滑。余思此病者既非蟲積為患,，又無腎虛之象,，當屬陽明經(jīng)熱上蒸使然。蓋手陽明大腸經(jīng)入下齒’足陽明胃經(jīng)入上齒也,。治當白虎湯清陽明熱邪,。

       處方：生石膏l(xiāng)5克(先煎),，知母10克,，生甘草5克，粳米1撮,。藥進5劑,，磋牙明顯減輕。再服5劑,，磋牙停止,。病者自配5劑以鞏固，未再復(fù)發(fā),。(江蘇中醫(yī)1990,；<4>：38)

        按語：足陽明胃經(jīng)“入上齒中’手陽明大腸“入下齒中’’。熱郁陽明,，循經(jīng)上炎,，則齒磋不安。徑用白虎湯以清澈陽明經(jīng)熱,。辨證準確,，用藥得當，獲效當在情理之中,。

十,、癲證

        劉景祺醫(yī)案：武某某，男,，51歲,，1982年2月6日初診。8年前因受精神刺激,，意識障礙,，郁悶少言。半年前因生氣加重,，不知大小便,，終日不語，百問不答,，若癡若呆,，喜冷飲,，失眠。曾服中西藥無效,，并用電休克治療亦無效·且越來越重,。舌苔黃白，脈滑有力,。辨證：肝氣郁滯,，脾氣不升，痰蒙心神,，陽明燥熱,。治則：清熱潤燥，通竅安神,。

        處方：石膏60克,，知母18克，甘草12克,，粳米18克,，石菖蒲12克，夜交藤30克,，炒棗仁30克,。服30劑，意識清楚,，大小便能自理,，并能做一般家務(wù)勞動。又服15劑,，恢復(fù)工作,。(<經(jīng)方驗：I}1987：67)

        按語：世人多謂癲疾屬陰，于本案中所見,，屬陽者亦有,，可見，不可一概而論,，犯教條主義,。