|
一天,，我科室轉科護士小趙拿著《基礎護理學》,、《診斷學》、《神經病學》三本課本找到我,，問道：姐姐,，我想問你個問題。那日,，我接診了個新病號,，在為他測量生命體征時發(fā)現，該患者雙側上肢血壓不對稱,，而且差別很大,。我記得我入咱科培訓時，學習了有關鎖骨下動脈盜血綜合征的相關知識,，而且顱腦CT也已經顯示：腦梗死,。怎么后來又診斷為主動脈夾層了呢,？難道他得的不是腦血管疾病嗎？造成該患者雙側上肢血壓不對稱的還有其他疾??？  帶著小趙的疑問,，我對小趙說：主動脈夾層這個病較為少見,，發(fā)病率每年為十萬分之一至二十萬分之一，65%～70%在急性期死于心臟壓塞,、心律失常等,，故早期診斷和治療非常必要。那接下來我們就結合此患者的情況和你的疑惑來共同學習下這方面的知識,，這樣以后遇到此類危急兇險的患者就知道如何避免漏診了,。 先看下小趙接診的這名患者案例—— 患者左某,，男,，58歲,，因“頭昏伴發(fā)作性言語不清、右下肢不適4小時”以“腦梗死”于2020.5.8 11:53入院,。既往高血壓病史10年,，血壓最高達250/？mmHg,，平素服用卡托普利,、硝苯地平治療，未監(jiān)測血壓,。腦梗死病史2年,，遺留右側肢體麻木。  案例思考：該患者臨床主訴符合腦血管疾病常見的臨床表現：頭昏,、發(fā)作性言語不清。顱腦CT檢查示腦梗死,，進一步支持“腦梗死”診斷,。但雙上肢血壓差別如此之大，難道不是鎖骨下動脈盜血綜合征,？ 案例分析通常我們所說的血壓是指上臂肱動脈血壓,，即肘窩部位的血壓測定，是大動脈血壓的間接測定,。臨床中80%成人測量雙側上肢血壓數值不一樣,，右側血壓高于左側血壓1-10mmHg，主要是右側肱動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈,，左側肱動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈,。 鎖骨下動脈盜血綜合征是指在鎖骨下動脈或頭臂干的椎動脈起始處的近心段有部分的或完全的閉塞性損害，由于虹吸作用,，引起患側椎動脈中的血流逆行,，進入患側鎖骨下動脈的遠心端，導致椎-基動脈缺血性發(fā)作和患側上肢缺血性的癥候,。臨床上可以有腦缺血或上肢缺血癥狀,，比如眩暈、肢體輕癱,、感覺異常,、雙側視力障礙、共濟失調,、復視,、暈厥等，患側橈動脈搏動大多減弱或消失,，患側上肢血壓降低,，雙側上肢收縮壓相差一般在20mmHg以上。結合TCD,、彩超及CTA或DSA檢查可明確診斷,。 正常的人體動脈血管由內膜、中膜和外膜3層結構組成,，而主動脈夾層（AD）是由于內膜局部撕裂,，受到強有力的沖擊，內膜逐步剝離,、擴展,，在動脈內形成真、假兩腔,，使血液從主動脈內膜撕裂處進入主動脈壁內,，使主動脈形成夾層血腫，沿主動脈環(huán)狀或長軸擴展的一種心血管系統疾病,。主動脈夾層（AD）引起患側血壓和脈搏減弱主要是由于夾層的內膜片延伸至分支血管,，形成血管假腔，血管假腔擠壓血管真腔,，使真腔狹窄或閉塞,，進一步血流減少造成的；也有可能是游離的內膜片覆蓋了分支動脈的開口,，造成阻塞導致,。 那么，在臨床中我們該如何早期識別此類患者,，避免漏診呢,？1.避免被AD引起的臟器或肢體缺血等假象所迷惑,。主動脈夾層累及內臟動脈、肢體動脈及脊髓供血時可出現相應臟器組織缺血表現,，腎臟缺血,、下肢缺血或截癱等神經癥狀。該患者“頭昏,、發(fā)作性言語不清”則是因為血腫沿著頸總動脈向上擴展或累及椎動脈所致,。若夾層累及冠狀動脈時，可出現心絞痛或心肌梗死,；累及腹主動脈及其分支,，可出現劇烈腹痛、惡心,、嘔吐等類似急腹癥的表現;夾層血腫壓迫食管,，則出現吞咽障礙，破入食管可引起大嘔血;血腫壓迫腸系膜上動脈,，可致小腸缺血性壞死而發(fā)生便血,；累及腎動脈，可引起腰痛及血尿,，腎臟急性缺血,，可引起急性腎功能衰竭或腎性高血壓等。 2.血壓管理：臨床中對于新入院患者需測量雙上肢血壓,，測量時取平臥位,，安靜狀態(tài)下測量，數值差異超過正常范圍者,，需警惕鎖骨下動脈盜血綜合征或主動脈夾層,，并及時通知醫(yī)師，密切監(jiān)測患者四肢血壓變化,。 3.對懷疑主動脈夾層者,，應立即給予相應檢查：胸片、超聲心動圖,、D-二聚體檢測是床邊可以進行早期診斷的可靠篩查工具;同時,應根據病情盡早選擇CTA等影像學檢查明確診斷,。研究表明，當發(fā)病24小時內D-二聚體達到500ug/L時,，其診斷AD的敏感性可達100%,，特異性為67%。超聲心動圖不僅能檢出主動脈夾層管壁雙重回聲之間的異常血流,，判斷假腔中有無血栓,，而且對主動脈夾層分型、破口定位,、主動脈瓣反流定量分析及左室功能測定等都具有重要診斷價值,。增強CT掃描可顯示真,、假腔和其大小，以及內臟動脈位置,，同時還可了解假腔內血栓情況,。 4.注意AD的3個不相稱：胸疼與心電圖表現不相稱;癥狀與體征不相稱,、血壓與休克表現不相稱,。 小趙聽的津津有味，不禁驚嘆道：原來是這樣??！看來這個主動脈夾層還真不能小看它，我感覺它就是個“定時炸彈”,！通過這次的學習,，讓我知道了關于主動脈夾層的不少知識，在今后的臨床工作中我會繼續(xù)加強學習,，遇到不懂的問題,，及時查閱文獻或向高年資老師咨詢，用我的專業(yè)知識為患者提供更加專業(yè)的護理,。 
|
|
|
