實變 磨玻璃影 腫塊 樹芽征

結(jié)節(jié) 空洞 暈征

一 肺實變

首先我們看下肺實變，是指終末細支氣管遠側(cè)的含氣腔隙被病理性液體,、細胞,、組織所代替。病變累及范圍包括腺泡,、小葉以及肺葉等,。

最主要的特點是病變區(qū)致密，血管不能顯影,。

大葉性實變:最常見病原體是肺炎鏈球菌,，肺炎克雷伯桿菌和其它革蘭陰性桿菌，嗜肺軍團菌,，流感嗜血桿菌和偶見肺炎支原體,，結(jié)核也可以引起。

小葉性實變:多見于金黃色葡萄球菌,，革蘭陰性桿菌,，軍團菌，肺炎鏈球菌,，厭氧菌以及真菌,。

急性實變下圖左邊肺窗邊緣模糊陰影,，實變病灶的面積要大于縱膈窗,，也就是縱膈窗邊緣的部分不能顯影。說明它的密度不夠高，說明邊緣的部分是滲出物,。

再來看下慢性實變，邊緣很清晰,，肺窗和縱膈窗基本面積大小差不多,，說明病灶比較密實，周圍滲出物陰影比較少,。

急性實變用頭孢西丁 2g bid，一周后復(fù)查病灶明顯縮小，尤其周圍的暈征都消失,。一個月后復(fù)查病灶明顯吸收,。

慢性實變，用頭孢噻肟 2g bid 五天后復(fù)查病灶明顯吸收。一周后復(fù)查,，病灶更多的被吸收,，有這樣的吸收,，就可以排除一些腫瘤性的成分在里面，但是也不是絕對的,。

肺實變大多數(shù)是由于氣腔被充填造成的,，考慮液體，液體里面也要考慮血液的成分,，細胞,，纖維/肉芽,，蛋白，吸入性的異物,。

肺炎性肺實變的特點:

1.支氣管充氣征:指實變的區(qū)域內(nèi)能看到明顯的支氣管形狀，因為實變部位的液體通過管腔排空或者吸收后,，氣體進到管腔,，顯示出來的低密度影,。

2.邊緣模糊:考慮炎性的滲出,，感染性更大,。雖然腫瘤組織也會有滲出,，有出血,，但是相對來說要少見,。

肺實變和肺不張:

對于肺實變還需要對肺不張有個鑒別。

肺實變是指各種原因?qū)е路闻莩涮钏赂呙芏扔埃误w積不會縮小，支氣管顯影。

肺不張是指各種原因?qū)е路闻菟?，氣體吸收所致高密度影，肺體積縮小，支氣管顯影欠佳,。分為炎性肺不張,、阻塞性肺不張,、壓縮性肺不張,。

炎性肺不張:相應(yīng)支氣管無阻塞。

阻塞性肺不張:肺不張的近端可以看到造成阻塞的病灶,。

壓縮性肺不張:胸水或者氣胸張力壓迫所致,。

下圖可以看到炎性粘連性肺不張:肺體積縮小，可見氣管樹走行,，無近端支氣管閉塞,。也可以看到支氣管走形,，但是支氣管走行相對比較扭曲，考慮慢性炎癥導(dǎo)致粘連性肺不張,。

下圖可以看到阻塞性肺不張:左手第一張圖片支氣管管腔阻塞,，肺體積縮小，近端支氣管堵塞,，左側(cè)胸腔有塌陷,，你看不到支氣管充氣的狀態(tài)。

壓縮性肺不張:氣體壓迫肺組織導(dǎo)致肺不張,，液體壓迫,，在下圖中右手邊、上下兩張圖明顯的低密度液體影壓迫肺組織,。

二 磨玻璃影

各種原因引起的肺泡充填或間質(zhì)增厚,，導(dǎo)致肺密度輕度增高，但其內(nèi)仍可見血管紋理的病變陰影,。

肺實變和磨玻璃影它們可以是相同的因素引起的,，但是磨玻璃影肺內(nèi)血管和紋理清晰可見。肺的磨玻璃影不僅是一種肺泡性疾病,，也有可能是一種間質(zhì)性疾病,。

肺炎性磨玻璃影的臨床價值:病毒感染最容易出現(xiàn)磨玻璃影，支原體衣原體感染也可以出現(xiàn),，細菌感染的早期也有可能是磨玻璃影,，免疫力低下獲得性的病原體感染的時候也有可能是磨玻璃影。

針對磨玻璃影,，下面來分享一個病例:

從上圖患者資料可以看到淋巴細胞高一點,，血沉速度增快，血清淀粉樣蛋白A升高（和病毒有大關(guān)系）,，肺部CT顯示多發(fā)的肺部磨玻璃影胸膜下分布為多,。患者乳腺癌術(shù)后史（需要考慮免疫力低下,，更容易感染病毒）,。

從整體檢查來分析病原體傾向病毒感染。但是在病情剛開始的階段,，不管是科薩奇病毒,，還是流感病毒，在7-10天左右,，合并細菌感染的機率非常高,，所以在臨床上通常給予一定的抗細菌治療，避免繼發(fā)細菌感染,。

入院后給予左氧氟沙星聯(lián)合維生素C治療,，一周后復(fù)查CT病灶面積變小,，密度變實一點（考慮可能從滲出變成有纖維增殖的特點），兩周后基本吸收,，這個在臨床上也是符合病程的特點,。從臨床治療效果來看，這個病人最后考慮磨玻璃影滲出還是以病毒感染有關(guān)系,。臨床上確診可以取呼吸道分泌物做滴定,，實際上這種陽性率還是很低的，有時候我們也是通過臨床效果轉(zhuǎn)歸確定病原體,。

三 腫塊

指團塊狀密度增高影,，其最大直徑≧3cm，小于3cm考慮結(jié)節(jié),。

下面來看個病例:

患者咳嗽咳痰一個月,，發(fā)熱五天，淋巴細胞高一點,，C-反應(yīng)蛋白比較高,，血沉很快，白介素-6升高,，PCT輕度升高,，肺CT顯示右肺中葉腫塊，左下肺前基底段腫塊,，從上面兩張圖片來看,，看著像腫瘤，然后做了增強CT（下兩張圖片）顯示病灶均勻強化,，中間有些低密度影,。（考慮肺組織壞死，病灶臨近胸膜）

那么這個病人我們對影像做一個更細致的分析,，這個腫塊一定要牢牢謹(jǐn)記,，腦子里繃根弦，它會不會是腫瘤,，有什么征象幫助我們?nèi)ヨb別到底是炎性的？還是腫瘤性的,？那么有一下幾點:

第一這個病灶腫塊和胸膜寬基底部接觸,，考慮炎性感染的可能性大，腫瘤也可有,，但是比較少,。但是有些腫瘤:比如粘液性腺瘤，轉(zhuǎn)移癌,，淋巴瘤也可以和胸膜有這樣的接觸特征,。

我們看這種寬基底接觸的腫塊,，要看一個結(jié)構(gòu)，看胸膜下的脂肪層,，上面圖片右手邊那張右肺中葉腫塊旁邊肋骨與肋骨之間有一條淡淡的黑色影子,，如果這個脂肪層是完整的存在的，清晰可見的,，那我們考慮這種病灶可能是炎性的,。再一個是看腫塊邊緣很平直，我們更多的考慮炎癥,。炎性的感染,，它不太容易突破一些固有的結(jié)構(gòu)，比如小葉間隔的結(jié)構(gòu),。那么腫瘤就沒有這種特征了,，腫瘤會有分葉，會有毛刺,。如果周邊有一些淡淡的滲出液的陰影,，都傾向于感染，所以我們把感染放在首要位置,。

首先我們考慮感染,，接下來我們用特治星＋沐舒坦治療，一周后復(fù)查CT顯示左邊大部分吸收,，右邊還有一腫塊,，病灶吸收到這種程度算結(jié)束嗎？當(dāng)然不能,，后面還要進一步觀察繼續(xù)治療,，是否合并腫瘤還得復(fù)查。如果病灶吸收80-90％結(jié)束,，或完全吸收,，腫瘤的警報解除。

繼續(xù)看一個病例女性77歲,，咳嗽,，發(fā)熱2周

白細胞，中性粒細胞,，C-反應(yīng)蛋白都升高,，肺部CT顯示左肺下葉前基底段團塊狀陰影（高密度不規(guī)則形態(tài)），縱膈窗也能夠清晰可見和胸膜相連的病灶邊緣模糊不清的陰影,。怎么區(qū)分是腫瘤還是炎癥,？如果臨床上是腫瘤，診斷錯誤導(dǎo)致轉(zhuǎn)移，那么這個就是一個比較大的醫(yī)療事故,，臨床上繃緊這根弦是沒有錯誤的,。我們可以看到腫塊和胸膜寬基底接觸，但是我們好像看不清楚胸膜下脂肪層,，會不會是腫瘤,？有淺分葉結(jié)構(gòu)，周邊有毛刺樣改變,？那么這個邊緣是毛刺嗎,？這是毛刺還是小葉間隔增厚？（當(dāng)然小葉間隔增厚也有可能是癌性淋巴管炎）對于病灶周圍網(wǎng)狀的纖維增厚的陰影我們不能掉于輕心,。病灶我們要看多個層面,，才能夠看的更加清楚。

放大一點來看

再來一個層面

實際上這是病灶和周邊小葉間隔增厚,，并不是毛刺樣改變,。

上圖中左邊肺窗我們可以看到一個很光滑，很平整的界面征,，提示病灶并不能突破前進,，進一步提示良性病變。腫瘤通常不會留下這樣光滑平整的界面征,，它會向前侵襲性生長,，會出現(xiàn)多個毛刺，中間伴有一些細毛刺,，它很少會出現(xiàn)這么長的界面征,。再加上我們還可以看到磨玻璃影，也不太可能是腫瘤性的改變,。尤其是這種毛刺它會打彎,，更加考慮是小葉間隔的增厚，腫瘤通常不會打彎,，是直的,。還有一點肺窗看到左肺外帶連接胸膜下的實性病變，但是在縱膈窗看不見,，所明這個成分密度比較低,，以致于在縱膈窗都不能顯影，這個也進一步說明是個滲出性的炎癥病灶,。如果是腫瘤在縱膈窗是可以看見的,。

考慮炎性感染引起，剛我們用頭孢噻肟,，后來痰培養(yǎng)找到金黃色葡萄球菌，然后改為萬古霉素,，治療一共兩周后復(fù)查CT,，病灶明顯吸收,，那這樣子就放心了。最后的診斷是社區(qū)獲得性肺炎,。

四 結(jié)節(jié)

結(jié)節(jié)是指結(jié)節(jié)狀密度增高影,，其最大直徑＜3cm。

首先我們還是來看病例:

男,，62歲,，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)1個月。

肺部CT顯示右下肺背段緊靠胸膜結(jié)節(jié),。從縱膈窗可以看到與胸膜并沒有特別多的接觸,，依稀能看到與胸膜有點牽拉，但是很重要征象結(jié)節(jié)內(nèi)部可以看到支氣管充氣征,。肺窗也能看到一點,，看到這一點心里就踏實了，如果是腫瘤引起的,，一般它是看不到這樣的陰影,，腫瘤是增殖性的，尤其是支氣管肺癌,，它是從支氣管長出來的,，要么從內(nèi)阻塞，要么從外壓迫,，病灶內(nèi)很少能看見支氣管充氣征,。當(dāng)時就可以判斷是良性的。那么到底是感染性的,，還是非感染性的,，你暫時也搞不清楚，那么先抗感染治療吧,！

拜復(fù)樂靜滴,，一周后復(fù)查CT（上圖），病灶明顯攤開了,、散開了,，明顯吸收80％，這個病灶考慮炎性感染引起的結(jié)節(jié),。

五 空洞

空洞是肺內(nèi)病變壞死,、液化，經(jīng)引流支氣管排除及氣體進入而形成的透亮區(qū),。對于感染性疾病,，空洞臨床上會傾向于化膿性感染。

要與空腔進行鑒別:

空腔是肺內(nèi)正常生理腔隙的病理性擴大，如:肺嚢腫,，肺氣腫,。

下圖注意放大來看，肺氣腫基本看不到壁,，肺囊腫有壁,。

肺炎性空洞的特征:

接下來我們再來看下病例:

男 80歲 主訴:咳嗽咳痰1個月，伴左胸背部疼痛1周,，糖尿病,，控制不佳。

血常規(guī):白細胞升高,，淋巴細胞升高,，C-反應(yīng)蛋白升高，白介素-6升高,，PCT升高,，肺部CT顯示左肺上葉多段高密度滲出影，周邊還有磨玻璃樣通氣不良征象,。

首先考慮社區(qū)獲得性肺炎,，治療用拜復(fù)樂＋頭孢噻肟靜滴，4天后咳痰加重,，復(fù)查CT顯示病灶明顯進展,，高密度影增加，中間類似低密度空洞樣性改變,。

（因為拍CT的時候咳喘比較厲害,，右肺考慮是偽影）

繼續(xù)治療，藥物更換為特治星,，癥狀好轉(zhuǎn)依然不明顯,，6天后復(fù)查CT顯示左上肺葉出現(xiàn)液平面，提示液化性壞死,，我們看到液平面提示化膿性感染,。考慮范圍像真菌,、結(jié)核,、金黃色葡萄球菌、革蘭陰性桿菌,，厭氧茵這些容易出現(xiàn)這種帶有液平面的液化性壞死,。

后來痰培養(yǎng)肺炎克雷柏桿菌（＋），屬于高致病菌,。接著治療用舒普深,，多粘菌素,，斯沃，美平,，替考拉寧,，大扶康，在病程中做了胸腔穿刺引流,，意外的是出現(xiàn)了比較嚴(yán)重的皮下氣腫，一個月以后病灶吸收,，皮下氣腫厲害,，后來好轉(zhuǎn)出院。這是一個典型在肺實變基礎(chǔ)上快速出現(xiàn)空洞化膿性改變,。

因為病人免疫力低下,，后面好轉(zhuǎn)之后做了支氣管鏡，提示在右下肺基底開口段長了個腫瘤,，活檢肺磷癌,。

六 樹芽征

由終末細支氣管和肺泡腔內(nèi)病變形成的小結(jié)節(jié)影與分支細線影構(gòu)成的酷似春天的樹枝發(fā)芽狀。多在肺外圍支氣管末梢呈2-4mm大小結(jié)節(jié)與樹枝狀的高密度影,。

終末細支氣管炎性滲出,，或小痰栓阻塞，構(gòu)成樹枝,。周邊是腺泡被液體性物質(zhì),、細胞性填充，導(dǎo)致局部高密度影表現(xiàn),，構(gòu)成樹芽,。

那么我們知道樹芽征有各種各樣表現(xiàn)，像下圖中右肺外帶有像小細枝,，周圍有樹芽樣的突起,。通常是支原體衣原體感染引起。

像下圖中結(jié)節(jié)樣密集樣的高密度影,，周圍有模糊樣影常提示活動性肺結(jié)合,。

像下圖中整個肺沿支氣管分布高密度影常提示彌漫性泛細支氣管炎。

樹芽征臨床意義,，多表明有小氣道病變,，提示結(jié)核、支原體,、衣原體感染引起的細支氣管炎癥,，非感染性的彌漫性細支氣管炎。

最重要一點:具有一定特征性,，在諸多CT表現(xiàn)中,，發(fā)現(xiàn)樹芽征往往可以鎖定方向,。

在很多感染性疾病中，又有實變,，又有結(jié)節(jié),，又看到樹芽征，這個時候我們的方向就馬上會考慮到,，是結(jié)核嗎,？還是支原體、衣原體感染,？因為這兩個可能性最大,。

在非感染性疾病中，其實彌漫性泛支氣管炎在臨床上比較少見,，很多時候發(fā)現(xiàn)都已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有支氣管擴張了,，如果我們在早期看到樹芽征的影像學(xué)表現(xiàn)，這個時候我們就可以考慮有彌漫性泛支氣管炎繼發(fā)的支氣管擴張的可能,。

下面我們再來看關(guān)于樹芽征的病例:

第一張

第一,，二，三張

從左到右,，第一張右肺鄰近胸膜背側(cè)出現(xiàn)磨玻璃影,，第二張還是磨玻璃影，但周圍有點線狀影,，還有些小的結(jié)節(jié),，像腺泡樣的滲出，但是依稀能看到磨玻璃接近實變的結(jié)節(jié)樣分布的特征,。第三張這種分布更加接近結(jié)節(jié)樣改變,，周圍還有小的分叉，線狀影,。第四張肺外圍有小的高密度線狀影,，周邊有高密度樣小結(jié)節(jié)狀影，比前三張可以看到更多的小出芽樣改變,。這個病人在磨玻璃影樣滲出,，這種小片狀高密度基礎(chǔ)上逐漸形成，不是太明顯的樹芽征,。

拜復(fù)樂 0.5 靜滴 qd ,，一周后復(fù)查病灶明顯吸收。一個月后復(fù)查,，病灶好轉(zhuǎn)明顯,，但是CT還有一點低密度影，這樣的情況也符合支原體,、衣原體的特征（癥狀好轉(zhuǎn)很快,，但CT表現(xiàn)明顯延遲于癥狀）,。

七 暈征

暈征是指結(jié)節(jié)/空洞周圍環(huán)繞的類環(huán)形玻璃樣密度影。通常代表滲出,、出血或水腫,。

臨床意義:一般是侵襲性真菌病的早期征象，也可見于炎癥,、腫瘤與結(jié)核病等疾病中,。

上圖片中肺實變周圍放射狀暈征表現(xiàn)，這種暈征通常是出血比較多見,，典型的真菌病,。

上圖右手邊圖片，肺泡癌,，這種空洞不一定是個真空洞，有可能是癌細胞增殖導(dǎo)致支氣管擴張形成（假空洞）,，周邊的暈征有可能是癌細胞的浸潤的表現(xiàn),。

我們來繼續(xù)看病例:

男 65歲 咳嗽，咳痰,，伴發(fā)熱5天,，右背痛2天

血常規(guī)指標(biāo)白細胞升高，淋巴細胞升高,，C-反應(yīng)蛋白升高,，肺部CT顯示右肺下葉后基底段出現(xiàn)不規(guī)則的實性病灶，周邊出現(xiàn)暈征,。

從左到右第四張圖片,，肺部CT顯示出現(xiàn)蟲蝕樣空洞，與膈胸膜有點牽拉,，你說它有分葉吧,，它有點分葉，有毛刺,，但毛刺不直,，打彎，打彎的毛刺考慮炎性可能比較大,。

一周后復(fù)查CT,，效果明顯，周邊的暈征完全消失,，但是還是有點毛刺改變,，考慮可能是纖維的增殖，像皮膚上的瘢痕一樣,。這個是比較正常的修復(fù)過程,，一個月或兩個月復(fù)查,，吸收會更加的明顯。

勝利的曙光,，美麗的日出等待著我們,。

以上內(nèi)容是總結(jié)丁香園公開課包愛華肺炎CT征象篇的文字稿件，視頻很精彩,，值得去看,，謝謝大家！