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劉渡舟:方證相對(duì)論

 中醫(yī)藥方便 2020-06-24

方證相對(duì)論

    凡是學(xué)習(xí)《傷寒論》需要講求方法,,然后得其門而入,才能做到登堂入室,,事半而功倍,。因此,對(duì)學(xué)習(xí)來講,,就有遠(yuǎn)近之分,,難易之別了,。記得子貢說過:夫子之墻數(shù)仞,不得其門而入,,不見宗廟之美,,百官之富。《傷寒論》這堵墻很厚,,怎樣才能穿入?這是一個(gè)至關(guān)重要的問題,。

    我不遺余力地為之上下求索。有一次看到晉·皇甫謐的《甲乙經(jīng)·序》,,才得到了答案,。序文說:伊尹以亞圣之才,撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》,。近世太醫(yī)令王叔和撰次仲景遺論甚精,,皆可施用,是仲景本伊尹之法,,伊尹本神農(nóng)之經(jīng),,得不謂祖述大圣人之意乎?”

    我從仲景本伊尹之法伊尹本神農(nóng)之經(jīng),,兩個(gè)字中悟出了中醫(yī)是有學(xué)派之分的,,張仲景乃是神農(nóng)學(xué)派的傳人,所以,,要想穿入《傷寒論》這堵墻,,必須從方證的大門而入。為此,,我要先講一講《傷寒論》的方證大義:

    《傷寒論》的方,,叫做經(jīng)方,來源于伊尹的《湯液經(jīng)》,,而被西漢的太倉公淳于意和東漢的長沙太守張仲景繼承而流傳至今,。經(jīng)方的特點(diǎn),藥少而精,,出神入化,,起死回生,效如桴鼓而為方書之祖,。   

    《傷寒論》的證,,又叫證候,乃是用以反映疾病痛癢的一個(gè)客觀驗(yàn)證,。證有客觀的規(guī)律性,,又有自己的特殊性,它可供人分析研究,、綜合歸納等諸多妙用,。

    “不是捏造出來的,,它是生理病理客觀的產(chǎn)物,它同病可以分開,,而又不能絕對(duì)地分開,。所以證之于病,,如影隨形,,從取證的意義來講,它優(yōu)于近代醫(yī)學(xué)之上,。由于病不能離開證而孑然獨(dú)存,,所以我不承認(rèn)辨證與辨病的距離有天淵之別。

    “的精微之處,,古人則稱之為機(jī),,凡事物初露的苗頭都帶有機(jī)義。昔日張仲景見侍中王仲宣,,時(shí)年二十余,,謂曰:君有病,四十當(dāng)眉落,,眉落半年而死,,令服五石湯可免。仲宣嫌其言忤,,又貫且長也,,受湯勿服。居三日,,見仲宣,,謂曰:服湯否?曰:已服。仲景曰:色候固非服湯之診,,君何輕命也?仲宣猶不言,。后二十年,果眉落,,后一百八十七日而死,,終如其言。以上的記載,,反映了張仲景預(yù)知生死可謂神乎其神,,但是他說出了色候固非服湯之診,還是通過色脈之診而知其必然的,。   

    古人說的月暈而風(fēng),,礎(chǔ)潤而雨等見微知著的本領(lǐng),似乎發(fā)在機(jī)先,,令人難于揣摩,,如果以中醫(yī)的理論衡量,,實(shí)不能離開的存在與反映,而機(jī)之發(fā)也不能無證,。古之醫(yī)家,,能通天地,決死生而百發(fā)百中,,而皆善于識(shí)證知機(jī),,辨證之學(xué)豈可輕視之哉!

    中醫(yī)學(xué)以辨證為先,惟《傷寒論》一書,,祖述岐黃之學(xué),,發(fā)明湯液之旨,對(duì)于辨證論治,,獨(dú)領(lǐng)風(fēng)騷,,高出人表,而為中醫(yī)之魂,?!秱摗房偨Y(jié)了六經(jīng)辨證的規(guī)律,又厘定了主證,、兼證,、變證和夾雜證四個(gè)層次。

    在臨床辨證時(shí),,應(yīng)先抓主證,。主證是指決定全局而占主導(dǎo)地位的證候。所以主證是綱,,綱舉而目張,,對(duì)附屬于主證的兼證、變證,、夾雜證等也就自然迎刃而解,。

    例如:太陽病中風(fēng)的桂枝湯主證,是以汗出,、發(fā)熱,、惡風(fēng)為主;傷寒的麻黃湯主證,,是以無汗,、惡寒、身痛為主,。少陽病的柴胡湯主證,,是以口苦、喜嘔,、胸脅苦滿為主,。陽明病的白虎湯主證,,則以煩渴欲飲、身熱汗出,、脈洪大為主,;大承氣湯的主證,則以不大便,、腹?jié)M疼痛,、潮熱譫語為主。太陰病理中湯主證,,而以吐利,、腹?jié)M、飲食不振為主,。少陰病的四逆湯主證,則以四肢厥冷,、下利清谷為主,。厥陰病烏梅丸主證,而以消渴,、氣上撞心,、心中疼熱、嘔吐,、下利,、吐蚘為主。

    六經(jīng)的主證,,是辨證的核心,,只有先抓定主證,才能突出辨證的重點(diǎn),,這種寶貴的遺產(chǎn)是任何人都可以繼承的,。

    至于兼證:是指附于主證的兼見之證,比如說在桂枝湯主證的前提下,,而出現(xiàn)的,,或者是項(xiàng)背強(qiáng)幾幾等證。

    變證:是指醫(yī)生誤治之后,,使原來的主證一變而成另一種證候,。如誤發(fā)少陽之汗而變生的譫語,誤下太陽而變生的下利等,。

    夾雜證:其來源有二:一種是人的體質(zhì)不同,,感邪雖一,發(fā)病則異,;一種是先有宿疾,,后感傷寒,,則使老病與新病、標(biāo)病與本病,、表病與里病交叉出現(xiàn),。

    以上介紹的《傷寒論》證候之學(xué),千姿百態(tài),,豐富多彩,,說明證候的出現(xiàn)是無窮的,而古人遺留辨證的東西則是有限的,。所以就有一個(gè)繼承與發(fā)展,、創(chuàng)新與開拓的問題擺在我們的面前。自仲景以后,,后世醫(yī)家在六經(jīng)辨證的基礎(chǔ)之上,,涌現(xiàn)出臟腑辨證、三焦辨證,、衛(wèi)氣營血辨證等許多的辨證方法,,蔚成了辨證學(xué)的大觀,擴(kuò)大了辨證的范圍,,補(bǔ)充了六經(jīng)辨證不逮之處,。    

    應(yīng)當(dāng)為之指出的是,中醫(yī)的辨證方法并不等于照本宣科,,墨守成規(guī),,死氣沉沉而毫無生意。古人說的醫(yī)者意也,,這個(gè)字,,就跳出了教條的框框,賦予了醫(yī)人的獨(dú)立思考,,運(yùn)用思維,、理論、經(jīng)驗(yàn)以及調(diào)查研究獲得的材料,,建立自己的辨證觀,,用自己的才智進(jìn)行辨證論治,則天馬行空,,獨(dú)往獨(dú)來,。縱觀歷代的醫(yī)學(xué)家多有這種人物而顯示當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)成就和它的偉大之處,。

    總的來說,,認(rèn)識(shí)疾病在于證,治療疾病則在于方。方與證乃是傷寒學(xué)的關(guān)鍵,,而為歷代醫(yī)家所重視,,所以,方證相對(duì)論的提出,,起到了非凡的積極作用,。然而最早提出方證相對(duì)論的,既不是明清的錯(cuò)簡派醫(yī)家,,也不是日本江戶時(shí)代的古方派醫(yī)家,,乃是公元682年唐朝的偉大醫(yī)學(xué)家孫思邈提出來的。

    孫思邈在他著的《千金翼方·卷九》一篇序文中說:論曰:傷寒熱病,,自古有之,,名賢睿哲,多所防御,,至于仲景,,特有神功,尋思旨趣,,莫測其致,,所以醫(yī)人未能鉆仰。嘗見太醫(yī)療傷寒,,惟大青、知母諸冷物投之,,極與仲景本意相反,。湯藥雖行,百無一效,,傷其如此,,遂披傷寒大論,鳩集要妙,,以為其方,,行之以來,未有不驗(yàn),。舊法方證,,意義幽隱,乃令近智所迷,,覽之者造次難悟,,中庸之士,絕而不思,,故使閭里之中,,歲致夭枉之痛,遠(yuǎn)想令人慨然無已。今以方證同條,,比類相附,,需有檢討,倉卒易知,。夫?qū)し街笠獠贿^三種:一則桂枝,,二則麻黃,三則青龍,,此之三方,,凡療傷寒不出之也。

    根據(jù)孫氏以上之言分析,,他重點(diǎn)講述了以下三個(gè)問題,。

    1 “方證相對(duì)論的提出

    經(jīng)王叔和撰次的《傷寒論》條文,證與方不上下相連,,也就是的下邊沒有的銜接,,這種格局不利于學(xué)習(xí)《傷寒論》和臨床實(shí)踐應(yīng)用。有鑒方證相離,,不能一氣呵成,,孫氏提出舊法方證,意義幽隱……覽之者造次難悟,,所以他主張 方證同條,,比類相附,改為在證之下載其方,,使方隨證立,,證隨方呈,方證由不相順接,,而變?yōu)?/span>方證互相對(duì)應(yīng),,扭在一起,互不分離,。   

    以上這種改進(jìn),,為傷寒學(xué)帶來了三大好處:突出了方證的重點(diǎn)和優(yōu)勢(shì);促進(jìn)了方證的集合與歸納,;加快了辨證論治的速度,,打開了通向《傷寒論》的大門。

    自從孫思邈提出方證相對(duì)論的改革方法以后,,又上升為學(xué)習(xí)方法與捷徑,它被認(rèn)為是唐代傷寒學(xué)的一大發(fā)明,。

    2嚴(yán)厲批判了傷寒誤用涼藥的錯(cuò)誤

    《傷寒論》第一張方子是桂枝湯,第二張方子是麻黃湯,,顯示了傷寒者乃風(fēng)寒之邪傷人也,?!蛾庩柎笳摗吩疲?/span>“從霜降以后,,至春分以前,,凡有觸冒霜露,體中寒即病者,,謂之傷寒也,。

    但是,人們對(duì)傷寒的認(rèn)識(shí),,在寒,、溫之間,見解游移不定,,節(jié)外生枝,概念混淆不清,,反而違背了仲景著書本意,。因此,,以寒訓(xùn)溫,、指鹿為馬的問題不時(shí)發(fā)生,,以涼藥治療風(fēng)寒則習(xí)然不察。

    今人學(xué)習(xí)《傷寒論》,我認(rèn)為有三個(gè)難題:用經(jīng)絡(luò)學(xué)說一難也,;用氣化學(xué)說二難也,;用桂麻治療傷寒三難也。

    孫思邈痛心疾首地指出:太醫(yī)療傷寒,,惟大青,、知母諸冷物投之,極與仲景本意相反,,湯藥雖行,百無一效,。對(duì)用寒涼之藥治療風(fēng)寒之誤,,鏗鏘有力,說得淋漓盡致,。陶淵明有今是昨非的警句,喜用寒涼,,詆毀溫?zé)幔?/span>矯枉過正者應(yīng)引以為戒。

    3建立治療風(fēng)寒三方

    孫思邈對(duì)《傷寒論》眾多方證之中,提綱挈領(lǐng),,經(jīng)過認(rèn)真的篩選之后,,他說:夫?qū)し街笠猓贿^三種:一則桂枝,,二則麻黃,,三則青龍。并且具體地寫出:太陽病,,用桂枝湯法第一” (五十七證,方五首),;太陽病,,用麻黃湯法第二”(一十六證,,方四首)太陽病,,用青龍湯法第三”(四證,,方二首),。

    由此可見,太陽病治療風(fēng)寒之方,,皆為正對(duì)之法,至于柴胡等諸方,,皆屬吐下發(fā)汗后不解之事,則非是正對(duì)之法,。太陽病確立桂枝、麻黃,、青龍三方,按類立陣,,如大將建旗鼓,望之各歸麾下,,而使方證對(duì)應(yīng)井然不紊,,凡療傷寒不出之也,。

日本江戶時(shí)期的古方派醫(yī)家吉益東洞所著的《類聚方》,,是在孫思邈方證相對(duì)論啟發(fā)之下而形成的,。這本書的質(zhì)量較高,,尤以臨床價(jià)值不容忽視。國內(nèi)醫(yī)家多以為方證相對(duì)始于東洞之手,,乃有吾道東矣的說法,在此為之更正,,以免訛誤,。

 內(nèi)容來源:《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》

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