|
基本資料：男，65歲,，主因發(fā)作性胸痛,、胸悶2年，加重1月入院,。 病 史：2年前因胸痛入當?shù)蒯t(yī)院,，冠脈造影顯示前降支與回旋支病變，各植入支架1枚,。 此次住院當天夜間再次突發(fā)劇烈胸痛,，心電圖示前壁ST段抬高,，立即給予解痙藥物，數(shù)分鐘后癥狀緩解,，心電圖恢復(fù)癥狀前的正常心電圖,。 臨床診斷：冠狀動脈粥樣性心臟病，變異型心絞痛,，前降支與回旋支支架植入術(shù)后,，高血壓病2級（很高危），焦慮狀態(tài),。描記于劇烈胸痛發(fā)作時,，竇性心律，心率87bpm,，PR間期188ms,，QRS時限110ms，QT/QTc362/435ms,，QRS電軸46°,。ST：V1-V4抬高0.20-0.50ms，ST：II,、III,、aVF壓低010mV。心電圖1診斷：竇性心律,，急性前間壁及前壁ST段損傷型抬高,。發(fā)生于13分鐘后的心電圖，胸痛癥狀緩解以后,，竇性心律,，心率79bpm，PR間期188ms,QRS時限100ms,，QT/QTc390/447ms,，QRS電軸59°。V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)原位,，II,、III、aVF回至基線,。典型的變異型心絞痛發(fā)作時,，ST段立即呈損傷型抬高,，T波增高，QRS時限延長,。室性早搏,，短陣室性心動過速，傳導(dǎo)阻滯,。ST段損傷型抬高持續(xù)幾分鐘至十余分鐘,，持續(xù)的ST段抬高30分鐘以上，可發(fā)展成為急性ST段抬高的心肌梗死,。冠狀動脈痙攣性閉塞是引起變異型心絞痛患者心電圖ST段損傷型抬高的原因,。冠脈痙攣緩解以后，心電圖立即恢復(fù)原狀,。冠脈痙攣可以發(fā)生于冠脈病變部位,，也可見于冠脈造影未見明顯狹窄的患者。本例患者2年前于前降支與回旋支植入支架,，心電圖1于心絞痛發(fā)作時V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段顯著抬高,，提示前降支痙攣致一過性ST段抬高。臨床結(jié)合患者的血壓,、心率,、心功能和誘發(fā)冠脈痙攣的全身因素和疾病，給予鈣通道阻滯劑（鹽酸,、地爾硫卓）治療,，患者病情穩(wěn)定。心電圖對變異型心絞痛的診斷,，鑒別診斷，治療評估都具有重要價值,。由于變異型心絞痛可致急性心肌梗死或心源性猝死,，因此，胸痛發(fā)作時立即描記心電圖或遠程心電監(jiān)測十分重要,。協(xié)助臨床及時發(fā)現(xiàn)心電圖異常,，及時報告，及時處理,。基本資料：男性,，60歲，2年前因突發(fā)胸痛,、胸悶,、入院，診斷急性心肌梗死,，右冠狀動脈PCI術(shù)后,。體格檢查：血壓115/66mmHg,身高170cm，體重56kg,，BMI19.8,。實驗室檢查：肌鈣蛋白T0.023ng/ml,，肌酸激酶48.8U/L，乳酸脫氫酶184.4U/L,，肌酸激酶同工酶定量測量1.83ng/ml,，腦利鈦前體5618pg/ml。心臟超聲：節(jié)段性室壁運動障礙（室間隔心尖段,、左室心尖段,、下后壁），室間隔增厚,，二尖瓣輕度反流,，左室整體功能減低。冠脈造影：左主干遠段狹窄30%,，前降支近段閉塞,，右冠狀動脈PCI術(shù)后，心功能III級,，慢性腎功能不全,。臨床診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，陳舊性心肌梗死,，冠狀動脈PCI術(shù)后,，心功能不全，心功能III級（NYHA分級）,，高血壓3級（極高危）,，慢性腎功能不全。注意V4與V5導(dǎo)聯(lián)互換：竇性心律,，心率69bpm,，PR間期0.16s,QRS時限0.17s,I、aVL,、V6呈R型,，V1-V4呈rS型，完全性左束支阻滯,。4的T波降支上有未下傳的房性早搏,。第5個心博，PR間期0.16s,QRS時限0.10s,左束支阻滯圖形消失,。II,、III、aVF,、V3呈QS型,，rV2遞增不良，ST：I、aVL,、V4-V6壓低0.05-0.125mV,。T：I、aVL,、V2倒置,，QT間期0.37s.第4個心博的T波上有未下傳的房性早搏。5是室性逸搏源于右室心尖部,。動態(tài)心電圖診斷：竇性心律，幾乎完全性左束支阻滯,；房性早搏干擾性未下傳心室,；室性逸搏；陳舊性下壁,、前壁心肌梗死,；ST段壓低（前側(cè)壁及高側(cè)壁）。患者在動態(tài)心電監(jiān)測過程中幾乎完全呈左束支阻滯圖形,，偶見“正常室內(nèi)傳導(dǎo)”的竇性QRS波群,，故稱為幾乎完全性左束支阻滯。左束支阻滯消失時,，從“正常室內(nèi)傳導(dǎo)”的QRS波群分析結(jié)合病史,，患者發(fā)生2次心肌梗死。一次2年前因胸痛入院,，右冠脈植入支架,，II、III,、aVF呈QS型,，下后壁室壁運動障礙，下壁心肌梗死,。另一次是前降支閉塞致前壁心肌梗死,，V2導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良，V3呈QS型,，超聲示室間隔心尖段運動障礙,。基本資料：女，1歲7月,，發(fā)現(xiàn)心臟雜音1年入院,。 查體：右上肢血壓96/56mmHg，身高78cm,體重11kg,BMI:18.1,。 心臟超聲：房間隔缺損,，右心擴大。行房間隔缺損修補術(shù)。心外探查右心房擴大,，心房間隔缺損20x15cm,。 臨床診斷：先天性心臟病，部分房室間隔缺損修補術(shù)（原發(fā)孔房缺）,，雙孔二尖瓣,、卵圓孔未閉，二尖瓣關(guān)閉不全,。上圖提示,，竇性心律，心率102bpm,。V2導(dǎo)聯(lián)P波呈尖峰型,。PR間期178ms，QRS時限88ms,QRS電軸-66°,，電軸左偏,。RaVR=0.7mV，V1呈qR型,，V2呈QRS型,，V3呈qRS型，V4,、V5呈qRS型,，SV6增深，右室肥大心電圖,，異常QV1-V4,，QT/QTc340/443ms。診斷：竇性心律,，P波尖峰型,；右室肥大心電圖，異常Q（q）V1-V4,；QRS左偏,。部分房室間隔缺損修補術(shù)后4周。竇性心律,，心率107bpm,。PR間期158ms。PV2幅度降低轉(zhuǎn)正負雙向,。QRS電軸-64°,，aVL呈qRs型，左前分支阻滯,。20ms以后QRS波群寬鈍,，V1-V3呈qR型，完全性右束支阻滯。RV1幅度降低,，RV2-RV4增高,。QV1-V4減淺。QT/QTc350/467ms,。診斷：竇性心律,；完全性右束支阻滯；左前分支阻滯,；右室肥大心電圖,；異常q波。本例先天性心臟病,，部分房室間隔缺損,，卵圓孔未閉患兒，超聲及心外探查均見右心增大,。術(shù)前右房增大的P波振幅沒有明顯增高，而P波在V3導(dǎo)聯(lián)呈尖峰型,，間接提示了右房負荷增重,。房室間隔缺損修補術(shù)后，V1-V3導(dǎo)聯(lián)異常Q（q）波振幅明顯減小,，V4導(dǎo)聯(lián)q波消失,。異常Q波（q波）的產(chǎn)生，可能與房室間隔缺損引起的心室間隔及其QRS起始向量異常有關(guān),。電軸左偏及下壁導(dǎo)聯(lián)QRS波群頓挫,，是原發(fā)孔型房間隔缺損的心電圖特征之一。原發(fā)孔型房間隔缺損,，房室結(jié)下移,，可使心室下部先除極，QRS電軸左偏,。先天性心臟病手術(shù)受損區(qū)心肌常累及右束支,，出現(xiàn)右束支阻滯。手術(shù)引起的ST-T改變,，要經(jīng)過一段時間康復(fù)才能恢復(fù),。房室間隔缺損修補術(shù)以后，隨著血流動力學(xué)的改善,，右室肥大的程度可以減輕,。術(shù)后出現(xiàn)了右束支阻滯，RV2,、V3,、V4進一步增高，幼兒本身就存在右優(yōu)勢型，再加上先心病導(dǎo)致的右心增大,，是產(chǎn)生右束支阻滯最大的QRS向量向右向前有關(guān),。患兒出院時,，一般情況良好,。
|
