城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策

一,、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的覆蓋范圍包括文山州行政區(qū)域內(nèi)除城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險應(yīng)參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民，包括農(nóng)村居民,、城鎮(zhèn)非從業(yè)居民,、大中專院校和中小學(xué)學(xué)生、在園兒童,、嬰幼兒,、新生兒、外來投資經(jīng)商和務(wù)工人員及其子女,、以及國家和云南省規(guī)定的其他人員,。

二,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資與個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民承受能力,，按照國家有關(guān)要求調(diào)整城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，同時享受城鄉(xiāng)居民大病保險待遇,。

三,、城鄉(xiāng)居民特殊困難人員如何繳費(fèi)

（一）城市三無人員、農(nóng)村五保,、城鄉(xiāng)低保,、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人、低收入家庭60周歲以上的貧困老年人,、優(yōu)撫對象,、農(nóng)村獨(dú)生子女的父母及年齡不滿18歲的獨(dú)生子女、只生育了兩個女孩且采取了絕育措施的農(nóng)村夫妻,，個人全額繳費(fèi),，政府相關(guān)部門對已繳費(fèi)并符合資助條件的城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)給予全額或差額資助，參保資助對象和標(biāo)準(zhǔn)按照省級確定的對象和標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

（二）對扶貧部門核定的建檔立卡貧困人口,，醫(yī)保部門對參保個人繳費(fèi)實行定額補(bǔ)貼180元，其余部分由個人繳費(fèi),。

四,、城鄉(xiāng)居民新生兒如何參保繳費(fèi)

從2020年開始新生兒也要繳費(fèi)，落戶后攜帶戶口簿原件和復(fù)印件到戶籍所在地社會保障服務(wù)中心辦理參保,；出生之日起90日內(nèi)參保繳費(fèi)的,，自出生之日起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇；出生后超過90天辦理參保繳費(fèi)的,，自參保繳費(fèi)次月起享受相關(guān)醫(yī)療保險待遇

五,、城鄉(xiāng)居民繳費(fèi)時間及參保繳費(fèi)方式

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行按年度參保繳費(fèi)和享受醫(yī)療待遇。每年的9月1日至12月20日為下一年度參保繳費(fèi)集中辦理期,，次年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險待遇享受期,。沒有在集中繳費(fèi)期繳納保險費(fèi)的，可在次年2月底前補(bǔ)繳全年費(fèi)用,，繳費(fèi)次月起享受醫(yī)療保險待遇,。

居民可通過稅務(wù)微信公眾號、縣醫(yī)保局微信公眾號,、農(nóng)村信用社POS機(jī),、農(nóng)村信用社ATM等渠道完成保費(fèi)繳費(fèi)。

 六,、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的待遇標(biāo)準(zhǔn)

（一）報銷比例：實行分級診療制度,，首診為一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能轉(zhuǎn)二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再轉(zhuǎn)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu),，未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的,，降低住院報銷比例且不得享受起付線補(bǔ)差的政策。

（二）慢性病門診,。納入城鄉(xiāng)居民慢性病管理的病種為：慢性腎炎（腎病綜合癥）,、冠心病、糖尿病,、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓II—Ⅲ期,、甲亢、甲減,、癲癇,、支氣管擴(kuò)張（支氣管哮喘,、嬰幼兒哮喘,、咳嗽變異性哮喘）、肺心病慢性阻塞性肺氣腫,、心力衰竭,、腦血管意外（腦出血、腦血栓,、腦梗塞或腦梗死,、腦萎縮及后遺癥）、活動性結(jié)核病,、慢性活動性肝炎,、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎、幼年性皮肌炎）等共14種（類）,。支付比例統(tǒng)一為60%,。

（三）特殊病門診。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員患規(guī)定的：惡性腫瘤（包括各種癌癥,、肉瘤,、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤,、黑色素瘤,、生殖細(xì)胞瘤,、白血病、及其他需要放,、化療的顱內(nèi)腫瘤）,；腎功能衰竭（尿毒癥），（含：血透,、腹透,、CRRT治療）；器官移植（包括：腎移植,、肝移植,、血液系統(tǒng)疾病的骨髓移植和干細(xì)胞移植、心肺移植）,；系統(tǒng)性紅斑狼瘡,；再生障礙性貧血（包括：遺傳性球型紅細(xì)胞增多癥、自身免疫性溶血性貧血,、地中海貧血）,；精神分裂癥及雙相情感障礙癥；帕金森氏??；血友病,；兒童生長發(fā)育障礙（生長激素缺乏癥）,；小兒腦癱；重癥肌無力（杜型肌營養(yǎng)不良,、運(yùn)動神經(jīng)元疾?。?/span>;兒童免疫缺陷病等12種特殊病的門診醫(yī)療費(fèi)納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍,，支付比例統(tǒng)一為70%,。特殊病門診年度最高支付限額按各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險住院和大病保險住院最高支付限額執(zhí)行。

（四）特殊病,、慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn),。經(jīng)審批后納入特殊病、慢性病管理的患者,，可在州,、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別登記一家作為就診機(jī)構(gòu),，只能在所選擇的醫(yī)院就診,。特殊病、慢性病當(dāng)月獲批當(dāng)月享受待遇。

（五）兒童先心病手術(shù)待遇標(biāo)準(zhǔn),。參保城鄉(xiāng)兒童按照《云南省文山州城鄉(xiāng)兒童先心病救治服務(wù)協(xié)議》,，在廣州軍區(qū)總醫(yī)院心臟外科手術(shù)住院產(chǎn)生的費(fèi)用，在限額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)按實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的60%給予報銷補(bǔ)償,，超出限額標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用由醫(yī)院承擔(dān),。

七、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險報銷比例

當(dāng)年累計住院自付金額在6000元及以下的,，不予報銷,；累計住院自付金額在6000元（不含）—1萬元（含），報銷比例60%,；1萬元（不含）—3萬元（含）,，報銷比例65%；3萬元（不含）—5萬元（含）,，報銷比例75%,；5萬元以上（不含），報銷比例80%,。年度累計支付封頂線為30萬元,。

八、建檔立卡戶醫(yī)療保險住院報銷傾斜政策

（一）建檔立卡貧困人口基本醫(yī)療保險傾斜政策

1.建檔立卡的貧困人員在一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的不設(shè)起付線,，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用提高5%報銷,，報銷比例達(dá)到95%；在二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，起付標(biāo)準(zhǔn)減半收取為200元,，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用提高5%報銷，報銷比例達(dá)到85%,，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的,，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付68%,；在三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，起付標(biāo)準(zhǔn)減半收取為400元，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用提高5%報銷,，報銷比例達(dá)到70%,，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付50%,。

2.在省級和省外協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，起付線減半收取600元，符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金提高5個點支付達(dá)到70%,，不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的由醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付40%,。

3.符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)規(guī)范院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，享受政策范圍內(nèi)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷后達(dá)不到90%的,，通過醫(yī)療救助報銷達(dá)到90%,。不符合轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院住院不享受醫(yī)療救助。

（二）建檔立卡貧困人口大病保險傾斜政策

1.大病保險起付線降低50%,，由6000元降低到3000元,。

2.大病保險報銷比例在提高5個百分點。即3000元（不含）—5萬元（含）,，報銷比例80%,；5萬元以上（不含），報銷比例85%,。取消年度累計支付封頂線,。

九、城鄉(xiāng)居民生育分娩醫(yī)療待遇

參保的孕產(chǎn)婦在協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,，實行定額包干和定額支付,。支付標(biāo)準(zhǔn)為：（1）順產(chǎn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以上2000元，二級,、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元,；（2）剖宮產(chǎn)：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及以上3500元，二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2900元,，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)2300元,。

危急孕產(chǎn)婦（產(chǎn)科大出血、妊娠期高血壓病〔妊高癥〕,、妊娠合并心臟病,、羊水栓塞等）住院救治報銷補(bǔ)償：不分醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別，不設(shè)起付線,，按實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的80%報銷補(bǔ)償,。

十、特殊病,、慢性病的審批程序：參?；颊唔毺顖蟆段纳街莩青l(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診特殊病、慢性病申報表》,，提供二級以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的病情證明和相關(guān)醫(yī)學(xué)檢查報告等資料,。

十一、城鄉(xiāng)居民異地就醫(yī)直接結(jié)算,。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保地城鄉(xiāng)居民到統(tǒng)籌區(qū)域外定點協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的,，只需撥打0876-4121008電話開通城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險卡號即可以異地就醫(yī)直接結(jié)算。

職工醫(yī)療保險政策

一,、職工醫(yī)保門診

（一）普通門診就醫(yī)持中華人民共和國社會保障卡結(jié)算費(fèi)用,，參保人的醫(yī)保卡可支付直系親屬在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的屬于個人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用或在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費(fèi)用。

（二）醫(yī)保局審批的慢性病人,、特殊病人持中華人民共和國社會保障卡和慢特病就醫(yī)手冊在醫(yī)院結(jié)算,。

1.慢性病報銷標(biāo)準(zhǔn)：患有1種慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為300元/月，患有2種慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為360元/月,，患有3種（含3種）以上慢性病的門診醫(yī)療費(fèi)最高支付限額為420元/月,；起付線：在職職工起付線為400元/年，33元/月,；退休人員為300元/年,，25元/月；報銷比例統(tǒng)一為80%,，報銷部分僅為藥品費(fèi),，按月結(jié)算，不累計,。當(dāng)月住院天數(shù)超過15日,，參保人當(dāng)月將不再享受慢性病門診報銷待遇；當(dāng)年度總報銷費(fèi)用進(jìn)入大病,，參保人當(dāng)年度將不再享受慢性病門診報銷待遇,。

2.同時患有慢性病和特殊病的參保人，以特殊病種報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,。

3.門診特慢性病參?；颊呖蛇x擇2家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診慢性病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

二、職工醫(yī)保住院

（一）入院辦理：持中華人民共和國社會保障卡,、身份證辦理,。

（二）住院報銷標(biāo)準(zhǔn)：

1.起付線：三級醫(yī)院在職人員每次800元、退休人員每次700元,，二級醫(yī)院在職人員每次500元,、退休人員每次400元，一級醫(yī)院在職人員每次300元,、退休人員每次200元（70周歲以上減半）,。

2.報銷比例：在職人員在一級醫(yī)院報銷91%，二級醫(yī)院報銷88%,，三級醫(yī)院報銷85%,；退休人員在一級醫(yī)院報銷95%，二級醫(yī)院報銷92%,，三級醫(yī)院報銷89%。符合特殊疾病的病種住院報銷增加5%,，最高累計報銷比例為95%,。異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院病人（主要為州內(nèi)二級醫(yī)院、三級醫(yī)院轉(zhuǎn)往省級三級醫(yī)院的）報銷比例在原基礎(chǔ)上降低5%。

3,、基本醫(yī)療保險每年最高支付限額6.5萬元,，超過6.5萬元的進(jìn)入大病醫(yī)療保險報銷，報銷比例95%,，最高支付限額40萬元,。出院時自費(fèi)部分由患者支付醫(yī)院，報銷部分由醫(yī)保局和醫(yī)院結(jié)算,。

異地就醫(yī)須知

一,、文山州內(nèi)

住院：經(jīng)定點醫(yī)院主診醫(yī)生開出《入院通知書》→憑社會保障卡、身份證辦理入院手續(xù),，并交納預(yù)付金→持卡出院結(jié)算（其中自費(fèi)部分,、起付線、比例自付,、超限額部分由個人支付）,。

二、轉(zhuǎn)出文山州外或轉(zhuǎn)出云南省外

持社會保障卡,、身份證,、分級診療雙向轉(zhuǎn)診表到醫(yī)保局（職工參保人員可致電08764128270，城鄉(xiāng)居民08764121008）開通社會保障卡異地就醫(yī)→憑社會保障卡,、身份證到指定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)→持卡出院結(jié)算（其中自費(fèi)部分,、起付線、比例自付,、超限額部分由個人支付）,。

三、溫馨提示

（一）職工醫(yī)保異地就醫(yī)開通后3天內(nèi)必須辦理住院,，不然會封鎖,。

（二）參保人轉(zhuǎn)外就醫(yī)沒用社會保障卡結(jié)算的或因工外出或出差，在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)用,，可到醫(yī)保局申請報銷,、報銷時提供收費(fèi)收據(jù)、用藥明細(xì)單,、病情證明,、出院小結(jié)。

（三）到醫(yī)保局報銷醫(yī)療費(fèi)時請?zhí)峁﹨⒈Ｈ算y行賬號信息（銀行賬號,、開戶行名稱）用于網(wǎng)銀支付,。