原創(chuàng)解讀：廈門大學附屬中山醫(yī)院麻醉科：柴彬

指導老師：蘇州大學附屬第二醫(yī)院麻醉科：倪勇

一分鐘骶叢阻滯技術，是上海同濟醫(yī)院余斌教授在新青年麻醉論壇第194講：“連續(xù)神經(jīng)阻滯及術后鎮(zhèn)痛技術在骨科四肢手術中的應用”授課中闡述的,，一經(jīng)提出,，便引起大家的廣泛興趣，好比北京朝陽醫(yī)院王云教授命名的駝峰航線,，超聲小王子趙達強老師命名的圈麻,，受到超聲引導區(qū)域阻滯愛好者的追隨和模仿。其實余斌教授還有很多其他創(chuàng)新技術,，比如髂筋膜阻滯+骶叢阻滯+MAC用于髖關節(jié)置換手術,，至今已有上百例患者的臨床麻醉實戰(zhàn)經(jīng)驗；還有其團隊自主研發(fā)的超聲引導神經(jīng)阻滯針（包括置管套件）,，我曾經(jīng)試用過,，手感不錯，關鍵是便宜,，符合中國國情,。對于一分鐘骶叢阻滯技術，很多戰(zhàn)友沒有理解透徹,，也有戰(zhàn)友詢問這個技術是否安全,？回答這個問題之前，我們先介紹一下余斌教授的一分鐘骶叢阻滯法：

圖1-2：余斌教授一分鐘骶叢阻滯,，圖2采用平面外技術進針，針尖抵到外側髂骨上方,，梨狀肌下方,，針尖斜面朝下，即可完成一分鐘骶叢阻滯

對于余斌教授介紹的一分鐘骶叢阻滯,，有細心的戰(zhàn)友詢問：探頭放置的位置是在梨狀肌上孔往尾側平移的位置,，平面外進針穿過梨狀肌到達髂骨，而在梨狀肌綜合征治療的過程中偶爾會出現(xiàn)針尖碰到坐骨神經(jīng)的異感（可能原因是坐骨神經(jīng)變異）,，那一分鐘骶叢到底安不安全呢,？

任何臨床技術的操作都是以臨床解剖為基礎，沒有臨床的解剖是短命的,，沒有解剖的臨床是致命的,，所以，臨床操作之前非常有必要了解一下骶叢的解剖：

骶叢由腰骶干（L4-L5）以及全部骶神經(jīng)和尾神經(jīng)的前支組成,，位于盆腔內,，在骶骨及梨狀肌前面、髂內動脈后方,，其分支分布于盆壁,、臀部、會陰,、股后部,、小腿以及足肌和皮膚,。骶叢的主要分支有：臀上神經(jīng)、臀下神經(jīng),、股后皮神經(jīng),、陰部神經(jīng)、坐骨神經(jīng)等（俗稱骶叢五虎將）,。

那什么是骶叢阻滯,？借用超聲小王子趙達強老師簡單易懂的一句話：注射在梨狀肌覆蓋的部分稱為骶叢阻滯，出了梨狀肌下孔稱為坐骨神經(jīng)阻滯,。但實際臨床工作中,，坐骨大孔附近的骶叢阻滯和骶旁坐骨神經(jīng)阻滯往往不容易劃清界限，其實二者位置挨的還是蠻近的,，且局麻藥注射后向四周擴散,，所以今天我們聊的骶叢阻滯，相對寬泛一些,，但主要集中在坐骨大孔區(qū)域,。

坐骨大孔是坐骨大切跡與骶棘韌帶和骶結節(jié)韌帶圍成的孔。其內走行的結構主要是梨狀肌,、梨狀肌上孔和梨狀肌下孔內的神經(jīng)血管,。

圖3：坐骨大孔解剖示意圖

根據(jù)骶叢走行，也為了我們描述方便,，我們把骶叢阻滯劃分為長軸入路（跟骶叢走行一致）,，短軸入路（垂直于骶叢走行），斜軸入路（介于長軸和短軸之間）,。

圖4-5：骶叢阻滯長軸,、短軸、斜軸入路超聲探頭放置位置示意圖

根據(jù)圖1余斌教授對一分鐘骶叢阻滯的描述,，我們確認余斌教授選擇的是骶叢阻滯的長軸入路,。首選我們來復習一下骶叢長軸入路：

一般選擇側臥位，患側朝上,，選用低頻凸陣探頭,，探頭置于髂后上棘與股骨大轉子連線內側1/2部分的下緣水平，可見骶叢神經(jīng)位于骶骨和髂骨之間,，呈橢圓形高回聲表現(xiàn),。采用平面內技術，由外向內進針,。

圖6：骶叢阻滯長軸入路探頭放置位置和超聲圖片,，Gmax：臀大肌；Gmed：臀中??；P：梨狀肌,；紅色箭頭：骶叢長軸,；1：內側的骶骨；2：外側的髂骨

圖片來源：Bendtsen T F, L?nnqvist PA, Jepsen K V, et al. Preliminary results of a new ultrasound-guided approachto block the sacral plexus: the parasacral parallel shift[J]. British Journalof Anaesthesia, 2011, 107(2):278-280.

下面兩幅骶叢長軸超聲圖片更為直觀：

圖7-8：骶叢長軸超聲圖像,。圖文英譯漢：Greater Sciatic Notch：坐骨大切跡,；GLUTEUS MAXIMUS：臀大肌,；SACRUM EDGE:骶骨緣,；PIRIFORMIS：梨狀肌,；SCIATIC NERVE：坐骨神經(jīng),；ISCHIAL BONE：坐骨

當我們采用骶叢長軸入路實施一分鐘骶叢阻滯的時候，的確有一定的概率扎到骶叢,，即這個技術存在一定的風險性,，所以還是要善意的提醒各位戰(zhàn)友，實施一分鐘骶叢阻滯時不要太冒進,，一定要動態(tài)觀察,，最好識別出骶叢長軸，然后探頭向頭側移動一點點,，避開骶叢長軸注射更為安全,。

圖9：長軸入路一分鐘骶叢阻滯長軸入路風險提示：按照探頭移動位置的不同，分為相對安全區(qū),，有一定風險區(qū),，絕對禁止區(qū),；根據(jù)超聲探頭在坐骨大孔的放置位置,，我們做一定的說明：綠色、黃色,、紅色線分別代表探頭放置的位置,，因為向尾側移動的距離的不同和骶叢出坐骨大孔時的走行規(guī)律，導致操作時產(chǎn)生相對安全區(qū),，有一定風險區(qū)和絕對禁止區(qū),，這也就是一分鐘骶叢阻滯活學活用的心法！

蘇州大學附屬第二醫(yī)院倪勇醫(yī)師常采用梨狀肌上孔骶叢神經(jīng)阻滯,，在此位置,，髂骨上方肌肉只有臀大肌，穿過臀大肌到梨狀肌上孔邊緣髂骨面給藥是最安全的，這與我們對于一分鐘骶叢阻滯的風險提示不謀而合,。

圖10：青草三劍客倪勇醫(yī)師認為的一分鐘骶叢阻滯的相對安全區(qū)（綠色虛線）,，但同時要注意避開臀上動脈和臀上神經(jīng)，如下圖：

圖11：相對安全區(qū)域中的雷區(qū)：臀上動脈和臀上神經(jīng),，即沒有絕對的安全,。

講完了骶叢長軸阻滯，我們再講一下骶叢短軸阻滯,，因為前面鋪墊太多,，我們直接上圖：

圖12-13：骶叢短軸入路阻滯時超聲探頭的初始放置位置和對應的超聲圖像，此時的髂骨骨面還是連續(xù),、完整的,。Gluteus：臀大肌,；Iliac：髂骨

圖14-16：探頭繼續(xù)向尾側移動,，髂骨一分為二：外側為髂骨，內側為骶骨,，我們可以看到,，髂骨的位置更深一些，骶骨的位置相對更淺表,，因為是骶叢短軸阻滯,，探頭的外側端更靠近頭端，所以,，碰到骶叢的概率相對來說很小,，此時一分鐘骶叢阻滯操作相對安全，進針路徑如圖13所示,。

對于短軸入路骶叢阻滯,，如果采用余斌教授一分鐘骶叢法，即注射位置在外側髂骨上,，相對安全,，但如果注射到缺口下方的骶叢短軸，因為臨床實戰(zhàn)過程中并沒有骨性結構阻擋,，且部分患者骶叢顯示不清,，進針過深容易刺到盆腔臟器，所以國外學者對其做出改良,，即超聲探頭繼續(xù)向尾側,、向外移動，直到超聲圖像再次出現(xiàn)完整,、連續(xù)的髂骨（或坐骨,，此位置為髂骨,、坐骨交界處），此位置即為最終進針點,。準確來講,，此位置是近端坐骨神經(jīng)阻滯的位置，因為此位置離坐骨大孔非常近,，藥物擴散也會波及骶叢神經(jīng),，我們也歸為骶叢阻滯的范圍，如下圖：

圖17-22：改良短軸入路坐骨神經(jīng)阻滯,，準確來說是近端坐骨神經(jīng)阻滯,，因靠近坐骨大孔，歸為骶叢阻滯,。

介于骶叢長軸入路和骶叢短軸入路之間還有骶叢斜軸入路,，這個方法就是我們常說的骶旁入路坐骨神經(jīng)阻滯。骶旁坐骨神經(jīng)阻滯因為還沒有出梨狀肌下孔,，所以,，我們還是歸為骶叢阻滯。

圖23-24：骶旁坐骨神經(jīng)阻滯時患者的體位和超聲探頭放置位置,。圖示文字英譯漢：Greater sciatic foramen：坐骨大孔,；Ischialtuberosity：坐骨結節(jié)；Sciatic Nerve：坐骨神經(jīng),；Greater Trochanter：股骨大轉子,；U/S transducer：超聲探頭放置位置；PSIS：髂后上棘,；

圖25-26：骶旁坐骨神經(jīng)阻滯時超聲圖像

圖示文字英譯漢：Ischial bone：髂骨,；Sacral Plexus：骶叢；Sacrum：骶骨,；Gr Sciatic foramen：坐骨大孔,；inferior gluteal ar：臀下動脈；Sciatic nerve：坐骨神經(jīng),；Gluteus Maximus andMedius muscle：臀大肌和臀中肌

前面講到骶叢阻滯三種主要入路和一種改良入路,，其實骶叢阻滯遠遠不止這幾種入路，這得益于國內外學者對區(qū)域阻滯技術的不斷開拓創(chuàng)新,，開疆拓土,，同時超聲引導可視化技術,，也使得很多以前不能操作的入路變?yōu)榭赡堋?/span>

骶叢阻滯第5種入路：外側入路

骶叢阻滯的外側入路是上海六院王愛忠（A.-Z.Wang）教授團隊2018年在Anaesthesia發(fā)表文章中闡述的技術,，很榮幸能在國際頂級麻醉期刊上看到國內專家發(fā)表有關區(qū)域神經(jīng)阻滯的文章，心中按捺不住激動,，不過還是廢話少說,，直接上圖：

圖27：仰臥位骶叢阻滯時超聲探頭放置位置和進針路徑,，首先探頭橫向放置在平對髂前上棘水平髂骨翼下方（黑線所示），探頭的前端（紅色矩形）位于腋中線位置（腋中線：黑色虛線）,，然后探頭向尾端移動1cm左右到藍色矩形框位置,，白色箭代表進針方向。

圖28：外側入路骶叢阻滯實戰(zhàn)圖像,。A,，患者體位（黑線表示腋中線的水平）；B,，超聲圖像,；C，磁共振圖像（對應超聲圖像）,；D,，超聲引導外側入路骶叢阻滯（白色箭頭：進針路徑，星號：針尖位置）,。Gmax：臀大?。籊med：臀中??；Gmin：臀小肌,；P：梨狀?。籗P：骶叢,；髂骨,；LBGSF：坐骨大孔側緣；ASIS：髂前上棘,。

圖片來源：A.-Z. W , Fan K , Q.-H. Z , et al. A lateral approach toultrasound-guided sacral plexus block in the supine position[J]. Anaesthesia,2018, 73(8):1043-1044.

該入路因為是非常規(guī)入路,，且超聲圖像不容易識別，所以最好聯(lián)合神經(jīng)刺激儀來驗證阻滯位點的正確性,。設置神經(jīng)刺激器初始電流為1mA,，接近骶叢時可誘發(fā)出闊筋膜張肌運動，調整電流至0.5mA后緩慢進針,，當誘發(fā)出小腿肌肉收縮時,，回抽無血無氣后推注局麻藥 15～20ml。

骶叢阻滯第6種入路：前路骶叢阻滯

前路腰叢阻滯大家比較熟悉,，特別是近幾年腹股溝韌帶上髂筋膜阻滯技術的不斷普及,，使得三合一阻滯即前路腰叢阻滯深入人心，但前路骶叢阻滯大家相對陌生,，這主要是由前路骶叢阻滯解剖特點決定的,，即由于盆腔內臟器官的阻擋,，超聲無法從正前方掃查到坐骨大孔，且目前沒有文獻表明在髖關節(jié)前方注藥后,，通過筋膜間隙擴散到達骶叢的潛在路徑,，所以，理論上講正前方似乎不存在切實可行的穿刺路徑,。雖然本科普重點講述坐骨大孔區(qū)域的骶叢阻滯,，但如果想要實現(xiàn)前路骶叢阻滯就不得不重新尋找阻滯的靶點位置。那么到底能否從前方入路完成骶叢的阻滯呢,？2017年丹麥的Strid J M C團隊對前方入路的骶叢阻滯進行了探索,，他比較了超聲和MRI融合引導以及單純超聲引導，穿刺靶點設定在骶骨翼水平的腰大肌深面,，這個穿刺靶點跟北京朝陽醫(yī)院王云教授與大家分享的后路骶前腰大肌后間隙阻滯的位置是一致的,，只是穿刺路徑不同而已（見圖29）。這個位置并非真正意義上的骶叢位置,，而是腰叢和骶叢的交界區(qū)域腰骶干的位置,，當藥液向頭端擴散時可以起到部分腰叢阻滯的效果，當藥液向尾端擴散可以起到部分骶叢阻滯的效果,，從理論上講可以完成前方入路一針腰叢和骶叢阻滯,，準確來講是不完全的腰叢和骶叢阻滯。

圖29：綠色箭頭顯示前路進針路徑,，藍色箭頭顯示后路骶前腰大肌間隙阻滯路徑,，解剖圖來自VH Dissector 可視化人體解剖學軟件。

Strid J M C團隊通過前路給予2%利多卡因20ml發(fā)現(xiàn)兩種引導方式均能取得類似的阻滯平面,，阻滯平面主要分布在L2到S1之間,。

圖30-31：超聲探頭長軸與軀體長軸垂直，從髂前上棘稍向上平移直到掃查到骶骨翼水平,，采用平面內技術從探頭外側進針,，在腰大肌和髂肌之間行進，穿刺靶點在骶骨翼與腰大肌之間,。紅色箭頭：股神經(jīng),；綠色箭頭：股外側皮神經(jīng)；白色箭頭：髂前上棘附近進針及其行進路徑,；黃色箭頭：腰骶干,；粉紅色箭頭：閉孔神經(jīng)。

圖32：超聲圖對應的MRI圖,。S：骶骨,；PMM：腰大肌。

圖片來源：Strid J M C , Pedersen E M , Al-Karradi S NH , et al. Real-Time Ultrasound/MRI Fusion for Suprasacral Parallel ShiftApproach to Lumbosacral Plexus Blockade and Analysis of Injectate Spread: AnExploratory Randomized Controlled Trial[J]. BioMed Research International,2017, 2017:1-12.

蘇州大學附屬第二醫(yī)院麻醉科倪勇醫(yī)師和常熟二院麻醉科吳維賢醫(yī)師對該方法進行了解剖路徑探索（圖33）和臨床實踐（圖34）,。

圖33：前路骶叢阻滯相關解剖以及模擬穿刺路徑,。

圖34：一例肥胖患者前路腰骶叢阻滯行下肢手術。

從臨床實踐來看,，前路腰骶叢阻滯還存在一些問題限制了其實戰(zhàn)性,，首先進針深度較深，已經(jīng)遠遠超過我們常規(guī)阻滯的深度,，一般在10-15cm之間,，操作存在一定難度；其次應用人群受限,，對于肥胖患者具有一定優(yōu)勢,，因為其盆底較厚的脂肪填充，把腸管推向內側,，可提供穿刺的安全路徑,，但是對于較瘦的患者，則很容易出現(xiàn)腸管的阻擋,，無切實可行的進針路徑（見圖35）,。

圖35：由于腸管的阻擋，導致該患者無法進行前路腰骶叢阻滯,。

前路骶叢阻滯,，目前應用還存在很多局限性，所以實戰(zhàn)性不強,，新手莫入,，老司機可嘗試，不一定能成功,，即使成功,，也是不全阻滯，但作為一種新方法仍值得探索和研究,。

骶叢阻滯第7種入路：骶旁筋膜間隙阻滯

骶旁筋膜間隙阻滯(ParasacralInterfascial Plane Block,，PIPB)是土耳其Serkan Tulgar教授團隊的文章，Serkan Tulgar教授的方法跟我們上海同濟醫(yī)院余斌教授的方法非常相似,，只不過余斌教授是平面外進針,，而Tulgar教授是平面內進針，針尖都是抵到坐骨大孔的髂骨面,，通過筋膜間隙的擴散阻滯骶叢神經(jīng),。其實兩位教授的阻滯方法跟我們一直提倡的筋膜間隙阻滯的“狙擊戰(zhàn)原理”很相似，即打在神經(jīng)走行的必經(jīng)之路上,，即使坐骨神經(jīng)走行變異很大,，無論是梨狀肌下孔發(fā)出，還是梨狀肌肌內發(fā)出,，還是梨狀肌上口發(fā)出,，總之,，在坐骨大孔位置坐骨神經(jīng)有一段一定走行在梨狀肌下，所以只要在這個位置把局麻藥注射在梨狀肌下即可阻滯相關骶叢神經(jīng),。

圖36-37：形色各異的坐骨神經(jīng)與梨狀肌的解剖關系

所以,，我們認為骶旁筋膜間隙阻滯是“大一統(tǒng)”的阻滯，即用筋膜間隙阻滯把部分肥胖患者不容易顯像的骶叢阻滯掉,，方法非常巧妙,，我個人覺得該方法就像七個葫蘆娃合體后的葫蘆小金剛，其臨床實戰(zhàn)性和可操作性大大增強,。骶旁筋膜間隙阻滯,，將阻滯位點模糊化（不需要找到骶叢神經(jīng)），但其實又很具體（注射在梨狀肌下）,，降低了圖像識別難度和操作難度,，特別適合一部分初學者，為臨床老年患者和肥胖患者骶叢阻滯找到一個新的解決思路,，筋膜間隙阻滯,，未來大有可為。

圖38:骶旁筋膜間隙阻滯,，黃色箭頭：進針路徑,；Gluteus Maximus Muscle：臀大肌,；Priformis Muscle：梨狀肌 ILium：髂骨,；Sacrum：骶骨；SciaticNerve：坐骨神經(jīng)

圖片來源：Tulgar S, Selvi O, Senturk O,et al.The Maltepe combination: Novel parasacral interfascialplane block and lumbar erector spinae plane block for surgical anesthesia intransfemoral knee amputation. J Clin Anesth 2019 Mar 30;57(PMID：30939421)

實施骶旁筋膜間隙阻滯,，正確識別梨狀肌也是一門學問,。梨狀肌起自第2～5骶椎前側面，肌纖維向外集中,，經(jīng)坐骨大孔出小骨盆,，止于股骨大轉子頂端。所以說,，超聲圖像上我們看到的梨狀肌在骶骨端一定是位于骶骨前面,，超聲圖像顯示為梨狀肌位于骶骨下方，當然我們也可讓患者在俯臥位下小退屈曲90度,，然后左右晃動小退,，或側臥位讓患者內旋、外旋髖關節(jié),，讓梨狀肌產(chǎn)生收縮舒張動作,，觀察梨狀肌淺層、深層，層面一定要確認好,，如果梨狀肌層面不能確認,，只能采取抵到坐骨大孔外側髂骨的方法操作，因為這個位置梨狀肌是趴在髂骨之上,。

圖39:通過屈曲患側下肢膝關節(jié)和外旋,、內旋髖關節(jié)確定梨狀肌準確位置，可以清晰看到梨狀肌在臀大肌下來回滑動,，見視頻：

當然,，骶叢阻滯還有其他的阻滯方式,，例如華中科技大學附屬同濟醫(yī)院梅偉,、萬里教授倡導的骶后孔阻滯，也可以阻滯到骶骨前方的骶叢神經(jīng),，當然這個方法屬于椎管內麻醉的范疇,，而且參考資料不多，想詳細了解骶后孔阻滯的戰(zhàn)友請觀看文末推薦閱讀7推薦的視頻,。我們這次科普的骶叢阻滯更傾向于外周神經(jīng)阻滯,，圍繞坐骨大孔做文章，所以骶后孔阻滯這次就不做詳細介紹,。

講了這么多,，我們將骶叢阻滯入路最終歸納為“非常6+1入路”，即6種具體阻滯位點入路,，1種筋膜間隙模糊阻滯入路,，這幾種入路臨床實戰(zhàn)性最好的推薦筋膜間隙阻滯入路和余斌教授的一分鐘骶叢阻滯入路，這種操作方法有明確的髂骨作為阻擋,，即使患者比較肥胖,，超聲凸陣探頭質量不佳，導致超聲顯圖像比較模糊,，臨床實戰(zhàn)照樣能夠操作,。當然我們也明確了一分鐘骶叢阻滯的相對安全區(qū)域，短軸,、斜軸入路骶叢一分鐘阻滯相對安全,，當然長軸入路一分鐘骶叢阻滯實戰(zhàn)性也非常強，即熟悉解剖的情況下,，一分鐘骶叢的確可以實施,，且風險性相對較小。由于本科普非官方解讀,，僅僅是個人興趣愛好,，且個人能力有限，錯誤之處再過難免，希望大家海涵,；如有未涉獵到的骶叢阻滯技術,，希望大家及時指出，共同進步,，最后感謝青草團隊倪勇老師對該科普文章的指導和審核,。

青草團隊（倪勇、仰嘉軒,、王科）由三名熱愛并致力于麻醉與疼痛超聲研究的年輕醫(yī)生組成,，目前在蘇州大學成立疼痛應用解剖研究中心，主要從解剖入手探索超聲在麻醉與疼痛中的不同應用,，同時也為更多的熱愛并致力于麻醉與疼痛超聲應用的老師提供探索的平臺,，我們歡迎各位老師共同探索，青草團隊將盡可能的提供研究條件并與您共同研究,。目前已有上百位來自全國的老師到疼痛研究中心指導和交流,。

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