大家在臨床上經(jīng)常會(huì)遇到這樣的問題：在長(zhǎng)期使用利尿劑治療心力衰竭患者的過程中，隨著藥物劑量的增加利尿效果會(huì)越來越差,。這種現(xiàn)象就是我們常說的「利尿劑抵抗」,。

什么是「利尿劑抵抗」？

目前的評(píng)價(jià)指標(biāo)為：①濾過鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）<0.2%；②尿鈉<50mmol/L,；③尿Na+/K+<1.0,。

?理想的利尿目標(biāo)：0.5-1.0 ml/kg/h

?常規(guī)利尿劑劑量：呋塞米＜80 mg/d

約25~30%的心衰患者會(huì)發(fā)生利尿劑抵抗。尤其在中度或中度心衰患者,，利尿劑抵抗的發(fā)生率更高,。利尿劑抵抗可與慢性心衰患者的總病死率以及因猝死或泵衰竭導(dǎo)致的死亡有獨(dú)立相關(guān)性。

為什么會(huì)出現(xiàn)「利尿劑抵抗」,？

1. 腎功能不全：如腎前性急性腎衰竭或藥物所致的急性腎功能不全,；

2. 利尿劑到達(dá)腎小管障礙：包括腸道吸收利尿劑障礙、嚴(yán)重的腎小管病變等,；

3. 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活：遠(yuǎn)端小管和近端小管對(duì)鈉重吸收增加,；

4. 藥物相互作用：如阿司匹林等非甾體抗炎藥與利尿劑合用導(dǎo)致利尿效果下降；

5. 低蛋白血癥：袢利尿劑在體內(nèi)需與蛋白結(jié)合才能發(fā)揮生物學(xué)作用,；

6. 低鈉血癥：低鈉血癥引起遠(yuǎn)曲小管鈉鹽轉(zhuǎn)運(yùn)減弱或高醛固酮血癥,，引起鈉潴留；

7. 食物影響：如高鈉飲食,，此外利尿劑與食物同服將導(dǎo)致吸收減少,。

如何應(yīng)對(duì)「利尿劑抵抗」？

8大招式,！請(qǐng)各位收好,！

 1. 治療合并癥，積極去除誘因

尋找合并癥,，特別是腎功能不全,；糾正低血壓、低氧血癥,、代謝性酸中毒,、低鈉血癥、低蛋白血癥,、感染等,，尤其注意糾正低血容量。

2. 調(diào)整利尿劑方案

3. 持續(xù)靜脈使用襻利尿劑（IIa）

靜脈推注聯(lián)合持續(xù)靜脈滴注：靜脈持續(xù)和多次應(yīng)用可避免因?yàn)轳崂騽舛认陆狄鸬拟c水重吸收,。

4.  提高血漿滲透壓

SMAC-HF研究中給予的高張鹽水方案是每日2次1.4%-4.6%的高張鹽水150ml+呋塞米250mg靜滴。高張鹽水濃度在血鈉濃度＜125 mEq/L,、126-135 mEq/L,、＞135 mEq/L患者中分別為4.6%、3.5%和1.4%-2.4%,，但總?cè)萘坎蛔儭?/p>

5. 聯(lián)合靜脈滴注小劑量多巴胺

其利尿效果尚存在爭(zhēng)議,，原則上可以嘗試小劑量多巴胺聯(lián)合，若無反應(yīng)則應(yīng)盡快停用,。我國(guó)心衰指南指出,，應(yīng)用增加腎血流的藥物，如小劑量多巴胺或重組人利鈉肽，改善利尿效果和腎功能,、提高腎灌注,，但益處不明確（Ⅱb，B）

6. 加用糖皮質(zhì)激素,，例如潑尼松（1 mg/kg/d）

7. 使用重組人腦利鈉肽（rhBNP）

8.  超濾治療（IIa）

我國(guó)新版心衰指南建議：高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周水腫,，且存在利尿劑抵抗的患者可考慮超濾治療（Ⅱa，B）,。難治性容量負(fù)荷過重合并以下情況時(shí)可考慮腎臟替代治療（Ⅱa,，C）：液體復(fù)蘇后仍然少尿；血鉀>6.5 mmol/L,；pH值<7.2,；血尿素氮>25mmol/L，血肌酐>300 mmol/L,。

2018 ESC晚期心衰立場(chǎng)聲明對(duì)超濾時(shí)機(jī)的建議是：晚期充血性心衰患者應(yīng)早期開始超濾治療,，不必等到應(yīng)用大劑量利尿劑或利尿劑治療無效。

整理自：吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院,、吉林省心血管病研究所楊萍教授在第五屆冠心病學(xué)科交叉暨介入治療大會(huì)（CMIT2019）上的演講