利尿劑抵抗的定義：存在心原性水腫的情況下，大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài),，或盡管利尿劑劑量遞增,，仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀。?

長期應(yīng)用利尿劑及限制水鹽攝入導(dǎo)致血容量不足,，血容量不足是導(dǎo)致利尿劑效果差的重要原因,。因此，在診斷利尿劑抵抗之前,，必須排除血容量不足,。?

通常利尿劑抵抗是指每日靜脈應(yīng)用呋塞米劑量≥80 mg或等同劑量利尿劑，尿量<0.5～1.0 ml/kg/h,；或滿足如下標(biāo)準(zhǔn)：①盡管使用了大劑量利尿劑（靜脈應(yīng)用呋塞米≥80 mg/d）仍持續(xù)存在淤血,；②尿鈉量/腎小球濾過鈉量＜0.2%；③每天口服呋塞米320 mg,，但72 h內(nèi)尿鈉排泄量＜90mmol,。?

1. 病因治療

急性缺血性心衰宜盡早進行血運重建,，包括經(jīng)皮冠脈介入（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG）,。缺血性心衰患者在合理應(yīng)用強心、擴管,、利尿效果不佳時,，應(yīng)早期血運重建，能迅速改善心衰癥狀,，顯著提高缺血性心衰患者的生存率,。目前，PCI是首選的血運重建措施,。?

2. 糾正可能影響利尿劑反應(yīng)性的臨床因素

鈉攝入過多者適當(dāng)限制鈉攝入,；避免應(yīng)用非甾體類抗炎藥物；糾正低鈉血癥、低蛋白血癥,；低血壓狀態(tài)使腎臟灌注不足,，利尿效果不佳，任何情況下發(fā)生低血壓,，都應(yīng)在糾正低血壓的前提下觀察利尿劑反應(yīng),。注意同時糾正低氧血癥,、酸中毒,、低鉀等情況。?

3. 調(diào)整利尿劑方案

1. ①增加襻利尿劑劑量,，或可將口服劑型改為靜脈劑型或更換襻利尿劑種類,；

2. ②聯(lián)用不同種類的利尿劑：襻利尿劑聯(lián)合作用于近端腎小管或遠端腎小管的利尿劑可產(chǎn)生相加或協(xié)同作用，如噻嗪類利尿劑和（或）螺內(nèi)酯,，襻利尿劑與噻嗪類利尿劑聯(lián)合使用已被證實有「1+1＞2」的協(xié)同效應(yīng),；

3. ③更換或在使用襻利尿劑基礎(chǔ)上加用新型利尿劑：精氨酸加壓素受體拮抗劑（托伐普坦）只排水不排鈉，與常規(guī)利尿劑合用是治療心原性水腫,，尤其是合并低鈉血癥時,，緩解液體潴留的有效方法。?

4. 聯(lián)用改善腎血流的藥物

血壓偏低的心衰患者可在常規(guī)利尿劑基礎(chǔ)上短期應(yīng)用多巴胺（2～5 μg/kg/min）,，小到中等劑量多巴胺具有興奮腎血管多巴胺受體,，擴張血管，增加腎臟血流量,，明顯提高腎小球濾過率,，從而增加利尿效果。無低血壓的心衰患者,，靜脈應(yīng)用小劑量硝普鈉,、硝酸甘油等血管擴張劑也可增加腎臟血流量，具有增強利尿的作用,。常規(guī)治療后心衰癥狀仍不能改善時可聯(lián)用重組人利鈉肽,，重組人腦鈉肽不僅增強尿鈉排泄、抑制交感興奮和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活,、擴張動,、靜脈血管，而且能改善腎血流動力學(xué),，具有加強利尿的作用,。?

5. 血液超血液透析濾過或腹膜透析

①心衰伴利尿劑抵抗或利尿劑效果不佳者；②心衰且伴有明顯液體潴留的患者,；③因近期液體負(fù)荷明顯增加,，導(dǎo)致心力衰竭癥狀加重的患者，符合以上三個條件推薦超濾治療，但心衰專用超濾設(shè)備主要用于脫水,，不能有效清除代謝終產(chǎn)物（如肌酐）,，也不能糾正嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂（如高血鉀），血肌酐≥3 mg/dl（265 μmol/L）往往作為排除標(biāo)準(zhǔn),。如合并急性腎功能衰竭或嚴(yán)重腎功能不全,，選擇血液透析濾過腎臟替代治療。慢性心衰患者長期利尿劑抵抗或合并慢性腎功能不全可行腹膜透析,。?

6. 其他治療

大量腹水時可行腹腔穿刺引流以降低腹腔內(nèi)壓改善腎小球濾過率,，以改善利尿效果。此外,，我們還必須了解在部分心原性休克的患者中,，器械輔助支持，如IABP,、ECMO等的應(yīng)用,，才是逆轉(zhuǎn)病情的強有力武器。對于“利尿劑抵抗”的患者,，適當(dāng)限水是合理的,，但近乎苛刻的限水是愚蠢的。?