★成人肘部骨折占全身骨折的7%

★肱骨遠端骨折占肘部骨折的30%

★C型骨折占肱骨遠端骨折的96%

★肱骨遠端骨折 AO/OTA分型（2018年版）

• 13A關(guān)節(jié)外骨折

• 13B部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

• 13C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

13C完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

★C1：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折,，干骺端簡單骨折。

• 13C1．1骨折線累及髁上

• 13C1．3骨折線經(jīng)髁或位于髁下

★C2：關(guān)節(jié)內(nèi)簡單骨折,，干骺端楔形骨折或粉碎骨折,。

• 13C2．1干骺端一個楔形骨折塊

• 13C2．2干骺端多個禊形骨折塊

• 13C2．3干骺端粉碎骨折

★C3：關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎骨折，干骺端楔形骨折或粉碎骨折。

• 13C3．1干骺端簡單骨折

• 13C3．2干骺端楔形骨折

• 13C3．3干骺端粉碎骨折

★骨折類型

★關(guān)節(jié)面損傷程度

★伴隨損傷

★康復(fù)計劃

★醫(yī)生偏好

★“兩最”平衡點

• 最大的顯露

• 最小的創(chuàng)傷

★患者－體位舒適

★護理一擺放簡單

★麻醉－方便監(jiān)護

★影像－容易透視

★醫(yī)生－有利操作

— 仰臥外展位 —

★優(yōu)點

• 常用體位

• 體位舒適,，擺放簡單

• 肘關(guān)節(jié)活動不受限

• 容易術(shù)中透視

• 可改為胸前位

• 前側(cè)入路的唯一體位

★缺點

• 顯露后方不方便

★適應(yīng)證

• 適合于肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外,、后側(cè)入路

— 仰臥胸前位 —

★優(yōu)點

• 最常用體位

• 體位舒適,，擺放簡單

• 肘關(guān)節(jié)有較大活動范圍

• 患肢外展，容易術(shù)中透視

• 允許肘關(guān)節(jié)過度屈曲

• 方便治療可能的伴隨損傷

★缺點

• 需要一個額外助手固定前臂

★適應(yīng)證

• 適合于后方入路

— 健側(cè)臥位 —

★優(yōu)點

• 對術(shù)者是最佳體位

• 肘關(guān)節(jié)最穩(wěn)定的體位

• 肘關(guān)節(jié)活動充分

• 前臂有牽引復(fù)位作用

• 減少一個助手固定前臂

★缺點

• 舒適度欠佳,，擺放復(fù)雜

• 不方便術(shù)中透視

★適應(yīng)證

• 適合于肱骨遠端骨折,、肘關(guān)節(jié)置換

— 俯臥位 —

★缺點

• 患者不舒適，擺放復(fù)雜

• 屈肘受限

★適應(yīng)證

• 適合于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

— 后正中入路 —

★理由

• 肱骨遠端前方有重要血管,、神經(jīng)。

• 肘關(guān)節(jié)的前門在背側(cè),。

• 后正中入路可以顯露包括肘關(guān)節(jié)前側(cè)在內(nèi)的所有結(jié)構(gòu),。

• 減少皮神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

• 若骨折無法修復(fù),，可轉(zhuǎn)換為肘關(guān)節(jié)置換術(shù),。

★后正中入路顯露層次

• 淺層

• 肘后正中切口的淺層顯露基本相同。

• 切口于尺骨鷹嘴弧向內(nèi)或外側(cè)后繼續(xù)沿中線向近和遠側(cè)延長,。

• 切開深筋膜并向兩側(cè)游離,。

• 深層

• 肘后正中切口的深層顯露不同。

• 根據(jù)深層顯露不同分類,。

1外側(cè),，2內(nèi)側(cè)，3肱三頭肌,，4尺神經(jīng)

— 經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路 —

★提出

• 1972年,， Alonso－ Llames首先使用，治療閉合復(fù)位失敗的小兒肱骨髁上骨折,。

• 2003年,， Schildhauer等用于顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

★優(yōu)點

• 不做鷹嘴截骨避免了截骨不愈合和內(nèi)植物激惹等并發(fā)癥,。

• 不剝離肱三頭肌腱鷹嘴附麗允許肘關(guān)節(jié)早期主動功能鍛煉,。

• 保留了肘肌的神經(jīng)支配和血供。

• 若需進一步顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面,，可轉(zhuǎn)為經(jīng)鷹嘴截骨入路,。

• 若肱骨遠端骨折無法修復(fù)，可轉(zhuǎn)為肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路行肘關(guān)節(jié)置換術(shù),。

★缺點

• 可能對 AO／OTA C3型骨折,，尤其是位于腹側(cè)的肱骨小頭和滑車剪切骨折塊顯露有限。

★適應(yīng)證

• 適用于 AO／OTA C1和C2型骨折。

★操作

• 顯露,、游離,、保護尺神經(jīng)。

• 辨認肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣并沿臂內(nèi)側(cè)肌間隔切開,。

• 向外側(cè)剝離肱三頭肌形成內(nèi)側(cè)窗,。

• 欲進一步顯露肱骨內(nèi)側(cè)近端，需切斷 Struthers 弓,。

• Struthers 弓位于肱骨內(nèi)上髁上方平均約8cm,。

• 尺神經(jīng)自前側(cè)肌間隔穿 Struthers 弓走行到后側(cè)肌間隔。

A尺神經(jīng)  B內(nèi)上髁  虛線代表關(guān)節(jié)囊切開線

★操作

• 辨認肱三頭肌外側(cè)緣并沿臂外側(cè)肌間隔切開,。

• 遠側(cè)切開肘肌和尺側(cè)腕伸肌間隙,。

• 將肱三頭肌和肘肌一起向內(nèi)側(cè)剝離形成外側(cè)窗。

• 之后肱三頭肌,、肘肌和后脂肪墊自肱骨遠端后側(cè)鈍性分離,，但不剝離肱三頭肌腱在鷹嘴的附著部。

• 內(nèi),、外側(cè)窗相連,。

• 欲進一步顯露外上髁近側(cè)10cm以上的肱骨外側(cè)近端，需顯露橈神經(jīng)及其分支,。

A橈神經(jīng) B外上髁 C肘肌 虛線代表自肘肌前緣切開

★操作

• 在肘關(guān)節(jié)內(nèi),、外側(cè)副韌帶后側(cè)切開關(guān)節(jié)囊。

• 沿不同方向牽拉提起肱三頭肌并屈曲肘關(guān)節(jié)顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面,。

• 欲顯露更多的肱骨遠端后關(guān)節(jié)面,，以內(nèi)側(cè)副韌帶前束為旋轉(zhuǎn)中心，極度旋前前臂,，肱尺關(guān)節(jié)半脫位,。

A橈神經(jīng)  B外上髁  C牽開肘肌和關(guān)節(jié)囊  D滑車  E鷹嘴尖

A尺神經(jīng)  B內(nèi)上髁  C滑車  D鷹嘴尖

★內(nèi)側(cè)觀

★外側(cè)觀

1尺神經(jīng)  2肱三頭肌  3肱骨背側(cè)面

— 尺骨鷹嘴截骨入路 —

★簡史

• 1915年， Mac Ausland首次報道采用尺骨鷹嘴截骨入路治療肘關(guān)節(jié)僵直,。

• 1952年,， Cassebaum采用鷹嘴截骨入路顯露肱骨遠端骨折。

• 1970年,， Muller提出了關(guān)節(jié)外斜形鷹嘴截骨術(shù),。

• 目前，最常采用的是經(jīng)鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨術(shù),。

★經(jīng)鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V'形截骨術(shù)

• 優(yōu)點

——最大程度地顯露包括肱骨小頭和滑車前面的肱骨遠端,。

• 嘴截骨入路顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面的范圍是57%。

• 肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面的范圍是46%,。

• 肱三頭肌舌形瓣入路顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面的范圍是35%,。

——“V”形截骨與橫形截骨相比,。

• 增加了截骨接觸面有利于骨愈合。

• 防止截骨塊旋轉(zhuǎn)移位增加了穩(wěn)定性,。

• 缺點

• 截骨骨不愈合的發(fā)生率為5％,。

• 肘肌失神經(jīng)。

• 截骨端畸形復(fù)位可發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和骨關(guān)節(jié)炎,。

• 術(shù)中不易轉(zhuǎn)換為肘關(guān)節(jié)置換術(shù),。

• 適應(yīng)證

• C3型骨折（ AO／OTA分型）。

★預(yù)先固定尺骨鷹嘴

• 克氏針鋼絲張力帶固定,。

• 6.5mm松質(zhì)骨螺絲釘（帶墊圈）結(jié)合8字鋼絲張力帶固定。

• 預(yù)塑形的3.5mm重建接骨板固定,，預(yù)先固定于鷹嘴,，之后卸掉。

★顯露截骨入點

• 從鷹嘴外側(cè)游離肘肌,，切開外側(cè)關(guān)節(jié)囊,。

• 從鷹嘴內(nèi)側(cè)游離尺側(cè)腕屈肌，切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊,。

• 顯露截骨入點。

★鷹嘴截骨

• 截骨入點,。

• 理想截骨入點是鷹嘴裸區(qū)（ bare area）,。

• 鷹嘴裸區(qū)（bare area）定義：
  

• 裸區(qū)是指將滑車切跡分為前方冠狀突關(guān)節(jié)面和后方鷹嘴關(guān)節(jié)面之間的無關(guān)節(jié)軟骨的橫形區(qū)域。

• 鷹嘴裸區(qū)寬度

• 平均寬度為0.53cm（0.13～0.97cm ),。

• 鷹嘴裸區(qū)體表投影

• 裸區(qū)在尺骨背側(cè)皮質(zhì)的投影距離鷹嘴突的平均長度是2.1cm(1.4~2.5cm),。

• 鷹嘴突不是鷹嘴尖，而是指肱三頭肌鷹嘴止點的遠側(cè)尖部,，因為肱三頭肌鷹嘴止 點的遠側(cè)尖部位于皮下,，在術(shù)中容易觸摸和定位。

離斷的右尺橈骨側(cè)位觀,。箭頭表示鷹嘴突,，WB：裸區(qū)平均寬度，LB：裸區(qū)在尺骨背側(cè)皮質(zhì)的投影距離鷹嘴突長度,。

• 截骨角度

• 垂直于尺骨長軸,。

• 截骨方法

• 薄的擺鋸用來完成背側(cè)三分之二的鷹嘴截骨，剩余三分之一的鷹嘴用克氏針鉆孔,，之后分別將2個直骨刀置于V形截骨的兩側(cè)臂中,，應(yīng)用手動的杠桿力量使殘留的三分之一鷹嘴骨折，鷹嘴骨折斷面的牙間交錯,，有助于術(shù)畢解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定截骨塊,。

★掀起伸肌裝置,，顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面

• 截骨后切開剩余的關(guān)節(jié)囊，于肱三頭肌內(nèi),、外側(cè)緣游離,，每側(cè)可各留一小部分以便術(shù)后縫合，近端的鷹嘴隨肱三頭肌一起向近側(cè)掀起,，屈肘可最大程度地顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面,。

1尺神經(jīng)  2截骨后的鷹嘴 *裸區(qū)  3肱三頭肌  4肘肌  5鷹嘴脂肪墊  6鷹嘴窩  7肌間隔

★鷹嘴截骨入路切斷了支配肘肌的神經(jīng)

★如何保護鷹嘴截骨入路中的肘肌神經(jīng)

— 肘肌瓣尺骨鷹嘴截骨入路 —

★提出

• 2006年， Athwal等設(shè)計了肘肌瓣尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨（anconeus flapp transolecranon,，AFT）入路,。

★優(yōu)點

• 最大程度顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面的同時保護肘肌神經(jīng)。

★缺點

• 皮膚切口長,。

★適應(yīng)證

• 同尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V形截骨,。

★肘肌解剖

• 外形

• 三角形

• 基底位于鷹嘴尖和外上髁。

• 頂點位于鷹嘴尖遠側(cè)9～10cm,。

• 長度

• 平均長度是9cm（6～12cm）,，是同側(cè)尺骨長度的1/3。

• 寬度

• 3.3cm(1.5~5cm),。

• 功能

• 提供肘關(guān)節(jié)后外側(cè)的動力穩(wěn)定,。

• 防止內(nèi)翻或后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

★肘肌解剖

• 神經(jīng)支配

• 經(jīng)過肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的橈神經(jīng)支,。

★肘肌解剖

左肘屈曲置于胸前后視圖,，虛線代表肘肌。A代表后側(cè)骨間返動脈,；B代表支配肘肌的內(nèi)副動脈,。（medial  collateral  artery）和經(jīng)過肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭的橈神經(jīng)支。

★操作

• 顯露,、游離,、保護尺神經(jīng)后識別肘肌。

★操作

• 切開 Kocher間隙,，以基底為蒂向近側(cè)掀起肘肌,。

★操作

• 保護尺神經(jīng)，行鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨術(shù),，將肘肌肌瓣和鷹嘴截骨塊與肱三頭肌一起自肱骨后側(cè)剝離,，顯露肱骨遠端關(guān)節(jié)面。

★操作

• 術(shù)畢固定鷹嘴,。

• 外側(cè),，肘肌筋膜的游離緣縫合至尺側(cè)腕伸肌筋膜。

• 內(nèi)側(cè),，肘肌筋膜的游離緣縫合至尺骨骨膜,。

• 術(shù)后抬高患肢,，伸肘位夾板固定24～48小時，之后去除夾板功

         能鍛煉,。

— 肱三頭肌切開入路 —

★優(yōu)點

• 手術(shù)入路結(jié)合了創(chuàng)傷造成的伸肘結(jié)構(gòu)中斷 ,。

★缺點

• 顯露有限，術(shù)后有肱三頭肌腱裂開的風(fēng)險,。

★適應(yīng)證

• 開放的肱骨遠端C型骨折,。

★操作

• 尋找并保護尺神經(jīng)。

• 沿中線切開并銳性骨膜下剝離肱三頭肌腱在尺骨鷹嘴后緣的附麗,。

• 沿著尺骨嵴切開骨膜,，形成全厚內(nèi)、外側(cè)筋膜——骨膜瓣,，并分別與尺側(cè)腕屈肌和肘肌保持連續(xù)性,。

• 通過屈曲肘關(guān)節(jié)和／或用巾鉗鉗夾鷹嘴向后牽拉顯露骨折。

★操作

1肱三頭肌腱膜  2肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭  3肱三頭肌肌腱  4鷹嘴  5肱骨遠端背側(cè)面  6鷹嘴窩  7鷹嘴脂肪墊  8尺神經(jīng) *腦骨滑車

★操作

• 間斷縫合切開的肱三頭肌,，包括通過鷹嘴鉆孔固定肱三頭肌,。

• 術(shù)后夾板固定肘關(guān)節(jié)2周。

• 之后在理療師的指導(dǎo)下開始被動活動度訓(xùn)練,。

• 6周內(nèi)避免抗阻力伸直肘關(guān)節(jié),。

— 肱三頭肌自內(nèi)向外翻轉(zhuǎn)入路 —

（ Bryan－morrey入路）

★簡史

• 1982年首次報道。

• 起初用于全肘關(guān)節(jié)置換術(shù),。

• 之后用于肱骨遠端骨折,。

★優(yōu)點

• 避免了鷹嘴截骨術(shù)的并發(fā)癥。

• 保持了伸肘裝制的連續(xù)性,，允許術(shù)后早期肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

★缺點

• 可并發(fā)伸肘肌力減弱,。

• 可并發(fā)肱三頭肌腱鷹嘴附麗修復(fù)失敗,。

★適應(yīng)證

• 老年（＞60歲）患者的C1、C2型骨折（ AO／OTA分型）,。

★操作

• 仰臥胸前位,。

• 肘后正中切ロ。

• 以尺骨鷹嘴尖為中心,，近側(cè)9cm,，遠側(cè)7cm。

★操作

• 顯露包括肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣與肱三頭肌鷹嘴附麗的肱三頭肌,。

• 顯露準備切開的遠側(cè)深筋膜與骨膜,。

★操作

• 尋找尺神經(jīng)并牽開保護。

• 剪開肘管支持帶,。

• 游離尺神經(jīng)至第一運動分支,。

• 沿肱三頭肌內(nèi)側(cè)緣切開肌間隔,。

• 牽拉尺神經(jīng)到前方皮下。

★操作

• 銳性分離 Sharpes纖維

★肱三頭肌腱止點解剖

• 藍色區(qū)域顯示肱三頭肌肌腱通過 Sharpey纖維附麗于鷹嘴尖與鷹嘴突之間的同尺骨縱軸一致的類似園頂形的區(qū)域,。

★操作

• 將肘肌從尺骨止點骨膜下剝離并向外牽開,，進一步顯露橈骨頭。

★操作

• 外旋肩關(guān)節(jié),，屈曲肘關(guān)節(jié),，若行肘關(guān)節(jié)置換，可切斷內(nèi)側(cè)副韌帶肱骨止點以脫位肱尺關(guān)節(jié),。

★操作

• 重新附著肱三頭肌腱

• 在鷹嘴自近側(cè)向遠側(cè)鉆2個長約3cm的相互交叉的骨孔,，再鉆第三個橫行方向的骨孔。肱三頭肌解剖復(fù)位后,，這三個骨孔用于固定肱三頭肌,。

★操作

• 重新附著肱三頭肌腱

• 屈肘70°位，按照如圖所示的方式,，第一根5號不可吸收線穿交叉骨孔和肌腱固定肱三頭肌,。

★操作

• 重新附著肱三頭肌腱

• 屈肘70°位，按照如圖所示的方式,，第二根5號不可吸收線穿橫行骨孔和肌腱固定肱三頭肌,。前臂筋膜、尺骨骨膜縫合到尺側(cè)腕屈肌邊緣,。術(shù)后處理根據(jù)病情而定,，常常伸肘位前側(cè)夾板固定2～3天。

★C1和C2型骨折適用于經(jīng)肱三頭肌內(nèi)外側(cè)入路

★C3型骨折適用于鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨入路

★理想的入路是“兩最”平衡——最大顯露最小創(chuàng)傷

★學(xué)者們不斷探索肱骨遠端C型骨折的理想入路

• 鷹嘴關(guān)節(jié)內(nèi)“V”形截骨入路

• 肘肌瓣尺骨鷹嘴截骨入路

• 肘肌瓣尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)外階梯形截骨入路