二,、子宮頸活檢診斷的HSIL中檢出ICUM的相關(guān)因素分析

1. 年齡、SCJ可見性及HSIL病變的位置：Costa等[14]對(duì)子宮頸活檢診斷為CINⅡ～Ⅲ后行子宮頸錐切術(shù)的739例（年齡為18～83歲,，平均33歲）患者的研究發(fā)現(xiàn),，≥30歲患者子宮頸活檢診斷的CINⅡ～Ⅲ中檢出子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)為<30歲者的4.5倍。Wetrich[15]的研究發(fā)現(xiàn),，年齡為15～20,、21～25、26～30,、31～40,、41～50歲患者子宮頸活檢診斷的CINⅡ～Ⅲ中子宮頸癌的檢出率分別為3%、8%,、13%,、23%、25%,。本研究發(fā)現(xiàn),，年齡為<30、30～39,、40～50歲患者子宮頸活檢診斷的HSIL中ICUM的檢出率分別為7.7%、11.5%,、22.0%,，隨著年齡的增加ICUM的檢出風(fēng)險(xiǎn)明顯增加（χ2=6.254，P=0.012）,。對(duì)于如何解釋年齡增加與陰道鏡下子宮頸活檢診斷的HSIL 中檢出子宮頸癌的相關(guān)問(wèn)題,，Kirkup和Hill[16]及Veridiano等[17]認(rèn)為，隨著年齡的增加,，新的SCJ甚至?xí)频阶訉m頸管內(nèi),，陰道鏡檢查時(shí)SCJ不可見性增加。而越在子宮頸中心區(qū)域的病變?cè)街?，高?jí)別病變往往與癌共存,，子宮頸癌常位于HSIL的頂部邊緣[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn),，41.6%～57.4%的子宮頸癌發(fā)生于SCJ不可見處或存在病變延伸到子宮頸管內(nèi)的情況[20-21],。Costa 等[14]的研究中，SCJ完全不可見時(shí)檢出子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是完全可見時(shí)的3.6 倍,；同時(shí),，在研究病變位置時(shí)，Costa等[14]發(fā)現(xiàn)，病變僅位于子宮頸管內(nèi),、同時(shí)位于子宮頸陰道部和子宮頸管內(nèi)時(shí)檢出子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)分別是僅位于子宮頸陰道部的2.2,、1.1倍。本研究結(jié)果顯示,，隨著年齡的增加及子宮頸SCJ不完全可見時(shí),，檢出ICUM的風(fēng)險(xiǎn)增加。因此,，正如ASCCP指南所認(rèn)為的,，SCJ 可見是HSIL 選擇隨訪的基本條件[2]。

2. 非典型血管：當(dāng)上皮內(nèi)病變進(jìn)展為微小浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌時(shí),，會(huì)釋放腫瘤血管生成因子,，使血管失去典型的排列方式，此時(shí)點(diǎn)狀血管和鑲嵌血管出現(xiàn)退化,，從而導(dǎo)致非典型血管的出現(xiàn),，非典型血管是微小浸潤(rùn)癌或浸潤(rùn)癌的典型標(biāo)志。有文獻(xiàn)報(bào)道,，33%～88%的微小浸潤(rùn)癌的陰道鏡圖像中會(huì)出現(xiàn)非典型血管[15,22-25],，且浸潤(rùn)癌的非典型血管發(fā)生率明顯高于微小浸潤(rùn)癌（分別為84%、44%）[26],。本研究結(jié)果顯示,，ICUM中非典型血管的發(fā)生率為38.6%（17/44），HSIL中為4.6%（11/239）,，非典型血管的出現(xiàn)是子宮頸活檢診斷的HSIL中檢出ICUM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,。所以，當(dāng)HSIL中出現(xiàn)非典型血管時(shí)不宜采取隨訪,，手術(shù)干預(yù)才是最佳的選擇方案,。

3. 可見病變面積及最長(zhǎng)線性長(zhǎng)度：本研究中，HSIL患者的平均年齡為（38±11）歲,，而ICUM患者為（41±9）歲,。顯然，HSIL進(jìn)展至ICUM需要經(jīng)過(guò)一個(gè)過(guò)程,，但癌前病變持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng),，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)越高。相應(yīng)的,，在陰道鏡圖像的表現(xiàn)上,，HSIL持續(xù)時(shí)間越久，病變的線性長(zhǎng)度及面積就越大,，伴有浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)也就越高,。另外,，在存在大范圍病變的子宮頸表面進(jìn)行陰道鏡直視下的活檢，其本身即為1個(gè)潛在的隨機(jī)性過(guò)程,，這使得病變面積越大越增加了檢出的風(fēng)險(xiǎn),。

Tidbury等[27]研究顯示，HSIL的總長(zhǎng)度>20 mm的患者中存在微小浸潤(rùn)癌者占92%,，微小浸潤(rùn)癌的HSIL總長(zhǎng)度比無(wú)浸潤(rùn)性病變者大7倍,。Wetrich[15]對(duì)子宮頸陰道部病變面積大小與浸潤(rùn)癌的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn),，微小浸潤(rùn)或浸潤(rùn)癌中只有2%為小病變面積（<8mm2）,，31%為大病變面積（>200mm2），67%為中病變面積（8～200 mm2）,。本研究結(jié)果顯示,，可見病變面積≥40 mm2、最長(zhǎng)線性長(zhǎng)度≥10 mm是檢出ICUM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,。

4. 子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查：2014版的《子宮頸細(xì)胞學(xué)TBS報(bào)告》[28]認(rèn)為,，隨著子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果嚴(yán)重程度的增加發(fā)生浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)也增加。Pretorius等[29]研究發(fā)現(xiàn),，細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果為高級(jí)別病變[包括HSIL,、ASC-H、不典型腺細(xì)胞（AGC）或原位腺癌（AIS）]者發(fā)生子宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)比低級(jí)別病變（包括LSIL,、ASCUS,、NILM）者高33 倍（P<0.01）。而本研究中未發(fā)現(xiàn)子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與ICUM檢出相關(guān),，可能與入組患者的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果來(lái)自不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu),，無(wú)法完成質(zhì)控有關(guān)，這也說(shuō)明該因素用于臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)需有較好的質(zhì)控指標(biāo),。