獅子航空公司標(biāo)志

2018年10月29日當(dāng)?shù)貢r間早上5時30分,，印度尼西亞雅加達(dá)蘇加諾-哈達(dá)國際機(jī)場,，一架隸屬于印尼獅子航空公司的波音737-MAX8客機(jī)（注冊編號PK-LQP，該機(jī)的所有權(quán)屬于中國民生投資集團(tuán)航空資本租賃公司,，2018年7月30日首飛,，8月13日交付給獅子航空，至事發(fā)時機(jī)齡不到3個月,，總計飛行了895小時和443次起降）正在進(jìn)行起飛前的準(zhǔn)備工作,，該機(jī)將要執(zhí)飛的從蘇加諾-哈達(dá)國際機(jī)場飛往檳港德帕提阿米爾機(jī)場的JT610航班,。當(dāng)時機(jī)上一共有2名機(jī)組成員、6名乘務(wù)組成員和181名乘客(包括178名成人和3名兒童),。

印尼獅航PK-LQP號波音737-MAX8客機(jī)生前遺照

執(zhí)飛JT610航班的機(jī)長為時年31歲、年資7年,、總飛行時長6028小時（其中5176小時為駕駛波音737上獲得）的印度籍飛行員巴耶·蘇內(nèi)扎,；副駕駛是擁有5174小時總飛行時長（其中4286小時為駕駛波音737上獲得）的印尼籍飛行員哈維諾。

181名乘客中包括12名印尼財政部的公務(wù)員,，10名印尼審計委員會公務(wù)員,，2名金融和發(fā)展監(jiān)督處審計員，3名能源與礦產(chǎn)資源部公務(wù)員,，3名印尼檢察官,，3名印尼高級警官，6名邦加-勿里洞省地區(qū)人民代表委員會委員以及3名印尼國家法院的法官(2人來自邦加檳港高等法院,、1人來自高木地方法院),，可謂是精英云集（總共38名公務(wù)員、3名警察和10名地方政府官員）,，另有1名原為職業(yè)自行車賽車手的意大利人安德烈亞·曼弗雷迪,。

蘇加諾-哈達(dá)國際機(jī)場

（印尼獅子航空有著極壞的安全紀(jì)錄,，印尼獅航的航班曾被歐盟加入黑名單,，禁止進(jìn)入歐盟。另一方面,，印尼民航業(yè)的安全記錄也很差,，民航事故頻發(fā)。根據(jù)2018年的數(shù)據(jù),，在之前20年印尼曾有超過600人因空難喪生,。美國聯(lián)邦航空管理局在2016年將印尼的航空安全分級分為最危險的“1”類）

機(jī)組：“雅加達(dá)塔臺，獅航610請求滑行,?！?/p>

雅加達(dá)塔臺：“獅航610，允許滑行,，請滑行至25L跑道,。”

機(jī)組：“25L跑道,，獅航610收到,。”

上午6時18分,，JT610航班緩緩滑行到25L跑道起始點(diǎn),，機(jī)組做完起飛前檢查單后向塔臺請求起飛,，此時由機(jī)長負(fù)責(zé)操縱飛機(jī)，副駕駛負(fù)責(zé)監(jiān)視儀表并和地面聯(lián)絡(luò),。

哈維諾副駕駛（以下簡稱“副駕駛”）：“獅航610請求起飛,。”

雅加達(dá)塔臺：“獅航610,，允許起飛,，一路順風(fēng)?！?/p>

隨后機(jī)長將油門推至起飛檔位,，JT610航班開始在25號跑道上加速滑跑。

副駕駛：“80節(jié),?！保ù藭r機(jī)長和副駕駛面前各自的空速指示顯示器并不同步，機(jī)長前面的數(shù)值是79節(jié),，而副駕駛面前的數(shù)值是81節(jié)）,，機(jī)上的電子飛行數(shù)據(jù)記錄儀（DFDR）還記錄到20°的左右攻角差異并持續(xù)到記錄結(jié)束。DFDR指出機(jī)長一側(cè)的主飛行指引儀顯示1°低頭,，而副駕駛側(cè)顯示13°抬頭,。

副駕駛：“V1（DFDR記錄到機(jī)長一側(cè)的空速指示為140節(jié)而副駕駛側(cè)為143節(jié)）?！?/p>

巴耶·蘇內(nèi)扎機(jī)長（以下簡稱“機(jī)長”）：“確認(rèn),。”

副駕駛：“抬輪,。”

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)二視圖

兩秒后,，JT610航班的前輪離地，但此時機(jī)長一側(cè)的駕駛盤震桿器被激活,，提醒機(jī)組飛機(jī)即將失速,，隨后起飛形態(tài)配置警報聲響起。

機(jī)長：“出什么事了,？”

就這樣,，JT610航班以7°仰角、每分鐘1000英尺的爬升率從蘇加諾-哈達(dá)國際機(jī)場25L跑道起飛,，麻煩也就此開始,。

機(jī)長：“收起落架?！?/p>

副駕駛：“起落架收起,！”

起飛后沒多久,，問題從6時20分44秒就開始凸顯出來：

副駕駛：“自動剎車解除，指示空速不一致,。左側(cè)指示空速164節(jié),，右側(cè)指示空速173節(jié)。飛機(jī)是否出現(xiàn)問題,？我們需不需要返航,？”

但機(jī)長并沒有搭理副駕駛，而是繼續(xù)操作飛機(jī),，也沒有復(fù)述確認(rèn)副駕駛的提醒,。

副駕駛：“自動剎車解除了機(jī)長?！?/p>

機(jī)長：“確認(rèn),，自動剎車解除?！?/p>

雅加達(dá)塔臺：“獅航610,，請聯(lián)系東部終端管制?！?/p>

副駕駛：“獅航610明白,。”

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)細(xì)節(jié)1

此時副駕駛發(fā)現(xiàn)飛機(jī)的左右高度表數(shù)值不一致,，機(jī)長一側(cè)的高度表顯示340英尺而副駕駛一側(cè)為570英尺。

副駕駛：“高度指示不一致,?！?/p>

機(jī)長：“確認(rèn)，高度指示不一致,。聯(lián)系東部終端管制吧,。”

副駕駛：“東部管制,，獅航610聽您指揮,。”

東部管制：“獅航610,，雷達(dá)已經(jīng)識別,，請爬升至270空層保持?！?/p>

副駕駛：“爬升至270空層,，獅航610收到。請在雷達(dá)上證實(shí)我機(jī)飛行高度和空速?！?/p>

東部管制：“獅航610,，貴機(jī)目前高度900英尺?！?/p>

副駕駛：“獅航610收到,。”

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)細(xì)節(jié)2

而此時機(jī)長一側(cè)的高度表顯示790英尺而副駕駛一側(cè)為1040英尺,。飛機(jī)本身則正在遵循標(biāo)準(zhǔn)的ABASA 1C離場程序（SID）向西爬升，然后在6時21分45秒開始轉(zhuǎn)向東北,。

機(jī)長：“執(zhí)行空速故障檢查單程序,。”

副駕駛：“你想請求爬升到什么高度,，我覺得你應(yīng)該順風(fēng)飛行,。”

機(jī)長：“不行,，向管制請求任意導(dǎo)航點(diǎn)（此時機(jī)長已經(jīng)在駕機(jī)往左轉(zhuǎn)彎,，機(jī)長側(cè)的高度表顯示1310英尺而副駕駛側(cè)為1540英尺。航向旋鈕被轉(zhuǎn)向左邊）,?！?/p>

副駕駛：“獅航610呼叫，讓我們到某個等待點(diǎn)盤旋以應(yīng)對現(xiàn)在的情況,?！?/p>

東部管制：“獅航610 ，你們遇到什么問題,？”

副駕駛：“我們遇到飛行控制問題,。”

東部管制：“確認(rèn)異常,?！?/p>

副駕駛：“我們是否把襟翼收至1°？”

機(jī)長：“可以,?！?/p>

副駕駛：“收襟翼至1°確認(rèn),?！?/p>

機(jī)長：“準(zhǔn)備接管駕駛?！?/p>

副駕駛：“待命,。”

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)細(xì)節(jié)3

（6時22分15秒,，東部管制留意到JT610航的飛行高度已經(jīng)從1700英尺下降到1600英尺）東部管制：“獅航610,，你們現(xiàn)在在掉高度，你們想保持在哪個高度,？”然而并沒有得到機(jī)組的回應(yīng)（DFDR記錄到機(jī)長側(cè)的高度表顯示1600英尺而副駕駛側(cè)為1950英尺）,。

副駕駛：“是否要重新設(shè)置襟翼？”

機(jī)長：“可以,，重新設(shè)置襟翼（DFDR記錄到機(jī)長側(cè)的空速指示為238節(jié)而副駕駛側(cè)為251節(jié)）,。”

副駕駛：“是否向管制請求爬升至6000英尺,？”

機(jī)長：“請求爬升至5000英尺保持,。”

副駕駛：“東部管制,，獅航610請求爬升至5000英尺保持,。”

東部管制：“獅航610,，同意請求,，請爬升至5000英尺保持并轉(zhuǎn)向至050航向?！?/p>

副駕駛：“航向050,，獅航610收到?！?/p>

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)細(xì)節(jié)4

6時22分22秒，駕駛艙內(nèi)發(fā)出“傾斜角過大”的警報聲,，一連響了兩聲,，DFDR記錄到飛機(jī)的滾轉(zhuǎn)曾片刻達(dá)到35°。

1秒鐘后JT610航班的襟翼完全抵達(dá)收起位置,，自動的機(jī)頭向下配平指令被激活了大概10秒,，此間水平安定面配平從6.1減少到3.8個單位。

機(jī)長：“襟翼放下1°,?！?/p>

副駕駛：“好的，襟翼放下1°確認(rèn),?！保S后DFDR記錄到襟翼開始移動。三秒鐘后,，DFDR記錄到主電子配平將水平安定面向機(jī)頭向上方向移動了5秒鐘,，俯仰配平逐漸的增加到4.7單位。)

本廠長繪制的印尼獅航涂裝的PK-LQP號波音737MAX8客機(jī)細(xì)節(jié)5

大約在6時22分45秒的時候,，飛機(jī)開始以每分鐘3570英尺的速度下降了600英尺的高度,。DFDR記錄到俯仰配平的位置在4.4單位。3秒鐘后,，襟翼到達(dá)了1°的位置,，左側(cè)震桿器短暫的停止了。左側(cè)攻角被記錄到18°（機(jī)頭向上）,，而右側(cè)為-3°（機(jī)頭向下）,。下降率達(dá)到了每分鐘3200英尺。在機(jī)長側(cè)的顯示器,，低速標(biāo)識出現(xiàn),，頂部為285節(jié)。

副駕駛：“獅航610呼叫東部管制,，雷達(dá)上我機(jī)目前速度指示是多少,？”（此時駕駛艙內(nèi)響起了“空速低、空速低”的失速警報,。）

東部管制：“獅航610,，貴機(jī)目前地速332節(jié)（DFDR記錄到機(jī)長側(cè)的空速指示為306節(jié)而副駕駛側(cè)為318節(jié)）?！?/p>

機(jī)長為了抵消俯沖,，指示副駕駛將襟翼重新放到5°，并發(fā)出5秒鐘的機(jī)頭向上指令,，當(dāng)俯仰配平被記錄到為4.8單位時,，機(jī)頭向下配平指令（AND）結(jié)束，機(jī)組暫時控制住了飛機(jī)并重新建立爬升,。
但沒多久,，空速過低警報再度響起，同時AND系統(tǒng)在從6時23分18秒至6時23分32秒這短短的14秒之中被激活了整整6次,！

6時25分27秒，由機(jī)動特性增強(qiáng)系統(tǒng)（MCAS）激活了AND系統(tǒng)2秒,。機(jī)長控制飛機(jī)發(fā)出抬頭配平指令6秒再次暫使停止了俯沖,，可在13秒后，霸道的AND系統(tǒng)再次被激活長達(dá)6秒,，飛機(jī)再度俯沖,，機(jī)長不得不再次在6時25分46秒和6時25分54秒分別發(fā)出抬頭配平指令7秒和1秒，再次打斷了MCAS激活,。MCAS系統(tǒng)不甘失敗,，又在6時26分整至6時29分29秒這將近半分鐘的時間里又激活了三次，而每次都被機(jī)長用抬頭配平指令打斷,。

機(jī)組和MCAS系統(tǒng)的“人機(jī)大戰(zhàn)”依舊在繼續(xù)，MCAS系統(tǒng)隨后在6時26分45秒至6時27分48秒這1分3秒的時間里再次被激活5次,；在6時28分01秒至6時30分38秒這2分37秒的時間里再次被激活10次,；又一一被機(jī)長的抬頭配平指令化解。

6時31分整（此時機(jī)長因?yàn)楹蚆CAS戰(zhàn)斗得筋疲力盡,，把操控權(quán)移交給副駕駛，而他自己負(fù)責(zé)和地面聯(lián)絡(luò)）,，MCAS系統(tǒng)再度發(fā)難,，這次激活時間空前的長，達(dá)到8秒,，俯仰配平從5.4單位變成了3.4單位,。1秒鐘后副駕駛控制飛機(jī)發(fā)布抬頭配平指令1秒，俯仰配平變?yōu)?.5個單位,。

機(jī)長：“東部管制,，獅航610呼叫，本機(jī)高度表顯示數(shù)值不同,，無法確認(rèn)飛行高度,。”

還沒等管制回答,，飛機(jī)得MCAS系統(tǒng)再次在6時31分43秒被激活,，直接把俯仰配平“砍”至0.3個單位，飛機(jī)開始向海面大角度俯沖,。6時32分,，機(jī)組和地面得聯(lián)系終止，JT610航班宣布失聯(lián),。

飛機(jī)失聯(lián)后，印尼國家搜救署在國家空軍的援助下開展了搜救行動,。民用船只也對1架墜毀飛機(jī)的報道作出回應(yīng),，一艘拖船的船員報告：他們目睹飛機(jī)在早上6時45分墜毀，并在上午7時15分在水上發(fā)現(xiàn)飛機(jī)碎片,。該機(jī)構(gòu)的一位發(fā)言人向記者證實(shí),，飛機(jī)已經(jīng)墜毀，印尼官方預(yù)測機(jī)上所有的189人已經(jīng)全部罹難,。10月30日,，印尼官方公布已經(jīng)尋獲了24具遺體和飛機(jī)殘骸,，證實(shí)610班機(jī)已經(jīng)墜毀印尼爪哇海，機(jī)上無人生還,。這是波音737-MAX型客機(jī)自2017年投入服務(wù)以來的首次事故,，也是涉及到波音737機(jī)型中傷亡人數(shù)最多的空難。11月1日上午印尼交通部說,，失事獅航客機(jī)的首個黑盒子已被成功打撈出水,。首名遇難者經(jīng)指紋比對已確認(rèn)為來自東爪哇蘇達(dá)約年24歲的扎娜敦·卿雅·德薇，是印尼能源與原物料部在雅加達(dá)的公務(wù)員,。

11月3日,，搜索行動的指揮官艾斯沃特上校表示，48歲的潛水員夏魯·安托于2日協(xié)助搜索客機(jī)殘骸和罹難者遺體期間,，疑因出現(xiàn)潛水減壓癥不幸身亡,。

被救上來已經(jīng)沒有生命跡象的Syachrul Anto遺體

巴厘島機(jī)場的負(fù)責(zé)人表示,，此架飛機(jī)于10月28日運(yùn)行JT43航班,，從巴厘島載客返回雅加達(dá)的飛行過程中，飛機(jī)起飛不久飛行員即請求返回機(jī)場,。當(dāng)時飛行控制系統(tǒng)曾險些導(dǎo)致飛機(jī)失控,，駕駛艙內(nèi)1名“搭便機(jī)”的輪休飛行員正確判斷出問題，并讓當(dāng)班機(jī)組人員及時切斷驅(qū)使飛機(jī)俯沖的發(fā)動機(jī)電源并將飛機(jī)控制權(quán)交予副駕駛,，排除了險情,，避免了事故發(fā)生。當(dāng)時搭乘此航班的2名乘客表示,，飛機(jī)發(fā)生多項(xiàng)令人煩惱和驚恐的問題,。作為JT43航班乘客之一的阿隆·索坦托接受印尼電視臺tVOne訪問時表示，飛機(jī)剛起飛的數(shù)分鐘內(nèi),，曾數(shù)度突然下墜,。

是次航班的另一位乘客蒂雅·瑪達(dá)妮接受采訪時說，飛機(jī)突然下墜,，而后爬升,，而后更劇烈地墜落并搖晃，客艙內(nèi)氣氛非常緊張,，出事航班的飛行員在起飛后不久同樣發(fā)出了返回機(jī)場著陸的請求,。從航班狀態(tài)監(jiān)測網(wǎng)站上的數(shù)據(jù)來看，這兩個航班在起飛后都出現(xiàn)了非常嚴(yán)重的高度和速度不穩(wěn)定,，但是這些數(shù)據(jù)還要通過飛機(jī)的黑盒子確認(rèn),。印尼的Tempo新聞網(wǎng)發(fā)出的失事航班與控制塔間精確到分鐘的對話內(nèi)容顯示，飛行員曾報告有飛行控制問題,，且難以確定飛機(jī)所處高度,。

來自美國國家運(yùn)輸安全委員會的小組,，包括波音公司的專家加入了調(diào)查。印度尼西亞交通部適航主管亞必·利揚(yáng)托稱,，已經(jīng)對所有正在服役的波音737-MAX8進(jìn)行檢查,，并將密切監(jiān)視印尼其他使用波音737-MAX的航班，如果出現(xiàn)值得注意的問題,，可能會做更多檢查，如必要會將它們停飛,。

據(jù)印尼國家運(yùn)輸安全委員會,，失事客機(jī)在最后4次飛行時，飛行儀表已經(jīng)發(fā)生故障,，其中一次影響了迎角傳感器和空速指示器的操作,，失事航班出現(xiàn)了其中一個迎角傳感器輸入讀數(shù)錯誤。據(jù)報道,，獅航機(jī)務(wù)人員在接到迎角傳感器數(shù)據(jù)不可靠的報修后,，僅采取了清理管路的不當(dāng)維修操作。根據(jù)空難的初步調(diào)查結(jié)果,，制造商波音于11月6日發(fā)表聲明稱,，將向飛機(jī)運(yùn)營商發(fā)布操作手冊通告，告知運(yùn)營商如何處理迎角傳感器輸入錯誤讀數(shù)的情況,。波音通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),，在空難發(fā)生時，由于錯誤的傳感器數(shù)據(jù),，飛機(jī)防失速系統(tǒng)誤以為是在失速（氣流平衡被破壞）狀態(tài),，波音737-Max客機(jī)自動降低機(jī)頭，飛行員卻無法使飛機(jī)從機(jī)頭持續(xù)俯沖的狀態(tài)中抬升,，導(dǎo)致墜機(jī),。根據(jù)波音發(fā)布的通告，美國聯(lián)邦航空管理局于7日對737-MAX 8發(fā)布適航指令,，警告受影響的美國航空公司和外國適航主管部門,。

【波音公司在設(shè)計波音737-MAX客機(jī)時，為能適用燃油經(jīng)濟(jì)性更高的LEAP-1B渦輪風(fēng)扇發(fā)動機(jī),，將發(fā)動機(jī)派龍吊架的位置稍稍前移使其盡量遠(yuǎn)離地面,，這導(dǎo)致飛機(jī)在較高攻角時俯仰變得不穩(wěn)定，為了補(bǔ)償這種現(xiàn)象,，波音公司為飛機(jī)增加了防止失速的MCAS系統(tǒng),，以防止飛機(jī)機(jī)鼻過高而導(dǎo)致的失速。然而機(jī)頭向上（AOA）傳感器故障可能會導(dǎo)致MCAS系統(tǒng)認(rèn)為飛機(jī)正在失速（其實(shí)并不存在抬頭失速）而強(qiáng)行發(fā)出向下傾斜的改出指令,?！?/p>

波音737-MAX防失速M(fèi)CAS系統(tǒng)的設(shè)計和取證過程中,，對于飛機(jī)失去控制的情況并沒有給予足夠的考慮，防錯設(shè)計和冗余系統(tǒng)都應(yīng)該是MCAS系統(tǒng)的必要因素,。
波音改變了MCAS原本的設(shè)計,，將允許其對水平尾翼進(jìn)行調(diào)整的角度從0.6度提高至2.5度，相比原始安全測試文件中提到的運(yùn)動幅度大幅提升,。而這一改動并未及時在提交給FAA的相關(guān)文件中進(jìn)行更新,，因此FAA無法對這一變化的安全性進(jìn)行重新評估；而波音沒有檢測到一個軟件錯誤,，這個軟件錯誤導(dǎo)致波音737-MAX上的警示燈不工作,，同時波音也沒有向飛行員提供任何關(guān)于MCAS系統(tǒng)的信息，導(dǎo)致飛行員在面臨危機(jī)時無法理解面臨的情況,。
印尼獅子航空方面的問題在于他們?yōu)楫?dāng)事客機(jī)安裝的由一家佛羅里達(dá)公司提供的二手傳感器存在故障,，證據(jù)顯示獅航維修人員在安裝這一傳感器時沒有進(jìn)行測試，并且類似的傳感器失效事件已經(jīng)在同一架飛機(jī)上發(fā)生過,，而之前的航班經(jīng)歷了多項(xiàng)故障并被列為應(yīng)進(jìn)行調(diào)查的嚴(yán)重事故,，但是機(jī)務(wù)人員仍然沒有停飛這架飛機(jī)；
報告認(rèn)為兩名飛行員也存在問題,，尤其是副駕駛,，除了不熟悉流程外，在此前的訓(xùn)練中也發(fā)現(xiàn)副駕駛在操縱飛機(jī)時存在問題,。副駕駛未能正確判斷飛機(jī)哪一側(cè)（傳感器）的速度數(shù)據(jù)是對的,，如果他作出正確判斷的話，檢查單上已經(jīng)告訴他可以開啟自動駕駛,，這樣一來就會停止由于錯誤信息導(dǎo)致飛行控制系統(tǒng)將機(jī)頭下壓導(dǎo)致的俯沖姿態(tài),。報告也提到，兩名飛行員在面臨同時發(fā)生的錯誤和警告時,，進(jìn)行應(yīng)對時沒有相互進(jìn)行協(xié)調(diào),，機(jī)長在先后超過20次成功對抗飛機(jī)俯沖之后，將操縱飛機(jī)的權(quán)力交給當(dāng)時已經(jīng)緊張不已的副駕駛,，事實(shí)證明副駕駛在當(dāng)時根本沒有保持飛機(jī)受控的能力,。其后不久，飛機(jī)就墜毀在爪哇海中,，機(jī)上189人全部死亡,。

2019年3月22日，印度尼西亞鷹航空公司宣布取消價值49億美元的波音737MAX客機(jī)訂單,。

PK-LQP號機(jī)性能數(shù)據(jù)

機(jī)型：波音737MAX-8

乘員：機(jī)組2人+載員200人（最大）

長度：39.52米

翼展：35.9米

高度：12.3米

空重：41145千克

最大起飛重量：79002千克

最大商載：20540千克

發(fā)動機(jī)：兩臺CFM國際公司LEAP-1B渦輪風(fēng)扇發(fā)動機(jī),，單臺推力117.3千牛

經(jīng)濟(jì)巡航飛行速度：839千米每小時

最大載重航程：3515千米

實(shí)用升限：10700米