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全面解讀ET302空難報(bào)告:時(shí)速1000公里,,從7000英尺直插地面墜毀

 SUSUBIU 2019-04-05

4月4日,,埃塞民航局召開(kāi)記者會(huì),在會(huì)上埃塞民航局并沒(méi)有公布完整事故初步報(bào)告,,只是公布了他們認(rèn)為的問(wèn)題,,飛行圈第一時(shí)間獲得了完整的初步報(bào)告,報(bào)告包含了CVR(語(yǔ)音記錄器)和FDR(飛行數(shù)據(jù)記錄器)的部分?jǐn)?shù)據(jù),。這里提供給大家,,供大家學(xué)習(xí):

限于篇幅所限,我們略去已知的內(nèi)容,,重點(diǎn)看看之前大家所不知道的內(nèi)容和誤解,。

這兩張圖是來(lái)自飛機(jī)的FDR的數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)顯示,,飛機(jī)最后是以500kt也就是926公里每小時(shí),,下俯40度以上高速墜地,這些與之前分析一致,。

解讀

我們重點(diǎn)看看事故是怎么誘發(fā)的,,以及整個(gè)失事過(guò)程是怎么回事:

1:圖中標(biāo)1的地方是事故的觸發(fā)點(diǎn),在這一點(diǎn),,是05:38:44(時(shí):分:秒),,飛機(jī)剛剛離地后,左側(cè)的迎角讀數(shù)突然異常,,讀數(shù)突然降低到11.1°,,然后增加到35.7°,右邊讀數(shù)是14.94°,。緊接著0.75秒之后,,左側(cè)的讀數(shù)達(dá)到74.5°。而右邊的讀數(shù)增加到15.3°,。同時(shí)觸發(fā)了左側(cè)駕駛桿抖桿信號(hào),,直到飛機(jī)墜毀抖桿信號(hào)都沒(méi)有消失。同時(shí)左座速度、高度,、指引都和右座有差(左側(cè)偏低),,這個(gè)偏差一直到飛機(jī)墜毀。(高度:剛剛離地,,速度:正常)

2:圖中標(biāo)2的地方是“副駕駛兩次喊出“安定面配平切斷””的位置,機(jī)長(zhǎng)同意,,然后“副駕駛證實(shí)安定面配平切斷”(,?),但是之后5秒鐘,,有一個(gè)安定面配平向下的指令,,但是安定面并沒(méi)有移動(dòng)。(高度大約離地面1000多英尺,,速度已經(jīng)在340kts,,也就是Vmo)

3:圖中標(biāo)3的地方是飛行數(shù)據(jù)記錄終止前32秒鐘,有兩次機(jī)頭向上的電動(dòng)配平,,安定面也從2.1個(gè)單位移動(dòng)到了2.3個(gè)單位,,證明電動(dòng)配平確實(shí)有移動(dòng)。但是在之后的5秒鐘,,安定面配平向下打了5秒鐘,,安定面也從2.3度向下到1.0度(這個(gè)應(yīng)該是MCAS工作)。飛機(jī)直到墜毀,,都保持在1.1到0.8度左右,。(高度離地7000英尺,氣壓高度14000英尺,,速度超過(guò)340kts)

4:圖中標(biāo)4的地方是副駕駛報(bào)告不能使用手動(dòng)配平進(jìn)行安定面配平的位置,,(高度大約離地3000英尺,氣壓高度10000~11000英尺,,速度大于340kts)

CVR錄音

以下是來(lái)自初步調(diào)查報(bào)告的飛機(jī)CVR的錄音:(感謝飛行圈小冰翻譯)

  • 05:37:34, ATC給ET-302發(fā)布起飛許可,,并且聯(lián)系雷達(dá)119.7

  • 05:38 起飛跑道07R,標(biāo)高為2333.5米,。開(kāi)始滑跑時(shí)間大約是05:38:,,襟翼設(shè)置5度,安定面配平5.6個(gè)單位,。起飛滑跑基本正常,,左右迎角探測(cè)器探測(cè)值也正常?;苓^(guò)程中,,發(fā)動(dòng)機(jī)在94%N1穩(wěn)定下來(lái),與數(shù)字式飛行數(shù)據(jù)記錄儀記錄的N1基準(zhǔn)值一致。從此刻開(kāi)始,,在飛行的絕大多數(shù)時(shí)間內(nèi),,發(fā)動(dòng)機(jī)N1保持在大約94%,并且推力手柄沒(méi)有移動(dòng)過(guò),。在記錄終止前220秒,,N1目標(biāo)值顯示為無(wú)數(shù)據(jù)模式。根據(jù)駕駛艙語(yǔ)音記錄儀以及飛行數(shù)據(jù)記錄儀的記錄,,機(jī)長(zhǎng)為操縱飛行員,。

  • 05:38:44, 離地后不久,左右迎角探測(cè)器探測(cè)的數(shù)值出現(xiàn)不一致,。右迎角探測(cè)器顯示14.94度,,左迎角探測(cè)器的數(shù)值先降低到11.1度,然后又上升的35.7度,。之后左迎角探測(cè)器的數(shù)值在3/4秒內(nèi)達(dá)到了74.5度,,而右側(cè)迎角探測(cè)器最大數(shù)值為15.3度。此時(shí)左側(cè)抖桿器開(kāi)始抖桿,,并且一直持續(xù)到接近記錄結(jié)束,。同時(shí),左側(cè)的空速,,高度和飛行指引桿的俯仰值和右側(cè)相應(yīng)顯示相比出現(xiàn)顯著不一致,。左側(cè)的數(shù)值低于右側(cè)數(shù)值,直到記錄接近結(jié)束,。

  • 05:38:43 大概50英尺無(wú)線(xiàn)電高度,,飛行指引的橫側(cè)方式保持LNAV(水平導(dǎo)航)

  • 05:38:46 大概200英尺無(wú)線(xiàn)電高度,主警告參數(shù)狀態(tài)發(fā)生變化,。語(yǔ)音記錄儀記錄下副駕駛喊話(huà) 主警告防冰,。4秒以后,記錄的左迎角探測(cè)器加熱參數(shù)狀態(tài)發(fā)生變化,。

  • 05:38:58 大概400英尺無(wú)線(xiàn)電高度,,飛行指引的俯仰方式變成VNAV SPEED方式,,機(jī)長(zhǎng)喊話(huà)“COMMAND”(接通自動(dòng)駕駛儀的標(biāo)準(zhǔn)喊話(huà)),,同時(shí)記錄下了自動(dòng)駕駛儀的警告。

  • 05:39:00 機(jī)長(zhǎng)喊話(huà)“COMMAND”

  • 05:39:01 大約630英尺無(wú)線(xiàn)電高度,,記錄到第二次自動(dòng)駕駛警告,。

  • 05:39:06 機(jī)長(zhǎng)告訴副駕駛聯(lián)系雷達(dá),副駕駛報(bào)告了SHALA2A離場(chǎng),,通過(guò)8400英尺正在上升高度層320.

  • 從離地到距離地面1000英尺高度之間,,人工電動(dòng)配平輸入使俯仰配平從4.9到5.9個(gè)單位之間移動(dòng),。在距離地面1000英尺高度的時(shí)候,俯仰配平是5.6單位,。

  • 05:39:22 大約1000英尺的時(shí)候,,左側(cè)自動(dòng)駕駛儀被接通(大概33秒之后斷開(kāi)),襟翼被收上,,配平減少到4.6單位

  • 自動(dòng)駕駛儀接通6秒后,,出現(xiàn)小振幅的滾轉(zhuǎn)震蕩,同時(shí)伴隨橫側(cè)加速,,方向舵波動(dòng)和輕微的航向改變,。這些震蕩和波動(dòng)在自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)后仍然持續(xù)。

  • 05:39:29 雷達(dá)管制員識(shí)別了ET-302,,并且指令爬升到高度層340,可以右轉(zhuǎn)直飛RUDOL,,副駕駛確認(rèn)收到指令,。

  • 05:39:42 高度層改變方式接通。選擇的高度是32000英尺,。方式改變后不久,,選擇速度被設(shè)置為238節(jié)。

  • 05:39:45, 機(jī)長(zhǎng)下令襟翼收上,,副駕駛確認(rèn),。一秒鐘以后,襟翼手柄從5度移動(dòng)到0度,,襟翼開(kāi)始收上,。

  • 05:39:50 選擇的航向從072度變成197度,同時(shí)機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛請(qǐng)求保持跑道航向,。

  • 05:39:55 自動(dòng)駕駛脫開(kāi)

  • 05:39:57 機(jī)長(zhǎng)再次讓副駕駛請(qǐng)求保持跑道航向,,并且告訴管制員他們的飛行操縱有問(wèn)題

  • 05:40:00 自動(dòng)駕駛儀斷開(kāi)后不久,飛行數(shù)據(jù)記錄儀記錄到機(jī)頭向下被激活了9秒鐘,,俯仰配平從4.6變成2.1單位,。飛機(jī)爬升中止,并且出現(xiàn)一點(diǎn)點(diǎn)下降,。

  • 05:40:03 近地警告系統(tǒng)(GPWS)發(fā)出“DON'T?。樱桑危恕保ú灰陆担┚妗?/p>

  • 05:40:05 副駕駛報(bào)告ATC他們不能保持SHALA1A離場(chǎng),,申請(qǐng)保持跑道航向,,ATC予以批準(zhǔn)。

  • 05:40:06 左右襟翼位置到達(dá)0.019的記錄值,,并且一直保持到記錄結(jié)束,。

  • 在自動(dòng)機(jī)頭向下的運(yùn)動(dòng)中,,操縱桿向后移動(dòng),飛機(jī)重新建立爬升,。

  • 05:40:12大概水平安定面機(jī)頭向下的移動(dòng)結(jié)束后3秒鐘,,飛行數(shù)據(jù)記錄儀記錄到來(lái)自飛行員控制的操縱桿上的機(jī)頭向上的電動(dòng)配平指令,水平安定面按照該指令移動(dòng)到2.4單位,。飛機(jī)的俯仰姿態(tài)隨著操縱桿向后的桿力增加,,基本保持不變。

  • 05:40:20大約水平安定面機(jī)頭向上移動(dòng)結(jié)束后5秒鐘,,出現(xiàn)第二次自動(dòng)機(jī)頭向下的配平,,這次水平安定面向下到達(dá)0.4單位

  • 05:40:23 到05:40:31 發(fā)生了三次“不要下降”的近地警告

  • 05:40:27 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛和他一起向上配平。

  • 05:40:28 記錄到向上的人工電動(dòng)配平,,水平安定面按照機(jī)頭向上的方向移動(dòng),,到達(dá)2.3單位。

  • 05:40:35 副駕駛兩次喊話(huà)“安定面配平切斷”,。機(jī)長(zhǎng)同意,,副駕駛確認(rèn)了安定面配平切斷

  • 05:40:41 大概安定面機(jī)頭向上配平移動(dòng)結(jié)束后5秒鐘,發(fā)生了第三次自動(dòng)機(jī)頭向下的配平指令,,但是安定面并沒(méi)有相應(yīng)地移動(dòng),,這也證實(shí)了安定面配平切斷開(kāi)關(guān)是在“切斷”的位置。

  • 05:40:44 機(jī)長(zhǎng)三次喊話(huà)“拉起來(lái)”,,副駕駛確認(rèn),。

  • 05:40:50 機(jī)長(zhǎng)告訴副駕駛,通知ATC他們需要保持14000英尺,,并且飛行操縱有問(wèn)題,。

  • 05:40:56 副駕駛向ATC 申請(qǐng)保持14000英尺,并且報(bào)告了他們有飛行操縱的問(wèn)題,。ATC批準(zhǔn)所請(qǐng),。

  • 05:40:42 到 05:43:11 (大概兩分半鐘之內(nèi)),安定面位置逐漸向機(jī)頭向下方向從2.3移動(dòng)到2.1單位,。在此期間,,操縱桿上的向后的桿力使得操縱桿保持在中立位的后面。左側(cè)指示空速?gòu)拇蟾牛常埃倒?jié)增加到大概340節(jié),。右側(cè)指示空速比左側(cè)的大概大20-25節(jié),。數(shù)據(jù)表明,在記錄的余下部分,,出現(xiàn)過(guò)幾次左右操縱桿同時(shí)向后帶桿的桿力,。

  • 05:41:20語(yǔ)音記錄儀記錄到右側(cè)的超速的嗒嗒聲,一直持續(xù)到記錄結(jié)束

  • 05:41:21選擇高度從32000變成14000英尺,。

  • 05:41:30 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛和他一起將機(jī)頭帶起來(lái),,副駕駛確認(rèn),。

  • 05:41:32 左側(cè)的超速警告被激活,并且間斷持續(xù)到記錄結(jié)束

  • 05:41:46 機(jī)長(zhǎng)問(wèn)副駕駛配平是否工作正常,。副駕駛回答配平不工作,,并且問(wèn)機(jī)長(zhǎng)自己(副駕駛)是否可以嘗試人工配平。機(jī)長(zhǎng)告訴他試一下,。在05:41:54,,副駕駛回答(人工配平)不工作。

  • 05:42:10 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛請(qǐng)求雷達(dá)引導(dǎo)返航,,ATC予以批準(zhǔn),。

  • 05:42:30 ATC指令ET-320右轉(zhuǎn)航向260度,副駕駛確認(rèn)

  • 05:42:43 選擇航向設(shè)置到262度

  • 05:42:51 副駕駛提到主警告 防冰,。該主警告被數(shù)字式飛行數(shù)據(jù)記錄儀記錄下來(lái),。

  • 05:42:54 兩名飛行員同時(shí)喊話(huà)“左側(cè)迎角探測(cè)片”

  • 05:43:04 機(jī)長(zhǎng)讓副駕駛一起帶起機(jī)頭,并且說(shuō)仰角還不夠,。

  • 05:43:11 大概記錄結(jié)束前32秒鐘,,大概高度13400英尺的時(shí)候,記錄到2次人工的機(jī)頭向上的電動(dòng)配平,。安定面按照機(jī)頭向上的方向,從2.1移動(dòng)到2.3單位,。

  • 05:43:20 最后一次人工電動(dòng)配平輸入5秒鐘后,,又出現(xiàn)自動(dòng)機(jī)頭向下的配平指令,安定面位置在大概5秒鐘內(nèi)按照機(jī)頭向下的方向從2.3移動(dòng)到1.0單位,。飛機(jī)開(kāi)始低頭,。(機(jī)組)同時(shí)向后施加帶桿的桿力,但是機(jī)頭繼續(xù)向下,,最終到達(dá)40度下俯角,。安定面的位置在余下的記錄時(shí)間里,在1.1到0.8單位之間變化,。左側(cè)指示空速增加,,最終達(dá)到大概458節(jié),右側(cè)指示空速在記錄結(jié)束的時(shí)候達(dá)到500節(jié),。最后記錄的氣壓高度分別是左側(cè)5419英尺,,右側(cè)8399英尺。

埃塞民航當(dāng)局的看法

對(duì)于此次事故,,埃塞民航局認(rèn)為:

1:根據(jù)調(diào)查過(guò)程中收集的初步信息,,確定了以下事實(shí):

  • 飛機(jī)擁有有效的適航證;

  • 機(jī)組持有合格的執(zhí)行航班的執(zhí)照和資格;

  • 起飛滑跑正常,包括左右迎角(AOA)是正常值,。

  • 離地后不久,,左側(cè)迎角傳感器的值和右側(cè)不一致,,最大達(dá)到74.5度,而右側(cè)迎角傳感器值為15.3度;之后左側(cè)駕駛桿抖桿器一直在抖桿,,并持續(xù)到飛行終結(jié),。

  • 自動(dòng)駕駛接通后,出現(xiàn)小振幅橫滾震蕩(飄擺),,伴有橫向加速度,,方向舵震蕩(飄擺)和輕微航向變化,在自動(dòng)駕駛脫開(kāi)后,,這些震蕩(飄擺)仍然繼續(xù),。

  • 自動(dòng)駕駛脫開(kāi)后,DFDR(數(shù)字飛行數(shù)據(jù)記錄器)在沒(méi)有飛行員指令的情況下記錄了四次自動(dòng)飛機(jī)機(jī)頭向下(AND)配平指令,。結(jié)果,,記錄了安定面配平三次移動(dòng)。 FDR數(shù)據(jù)還表明,,機(jī)組人員使用了電動(dòng)配平來(lái)抵消自動(dòng)的機(jī)頭向下的的配平指令,。

  • 機(jī)組人員執(zhí)行了“安定面配平失控”檢查單,并將“安定面配平切斷”電門(mén)關(guān)斷,,并確認(rèn)使用手動(dòng)配平操作無(wú)效,。

2:采取的安全措施

事故當(dāng)天,航空公司決定暫停B737-8“MAX”的運(yùn)營(yíng),。

2019年3月14日,,埃塞俄比亞民航局發(fā)布了關(guān)于“波音B737-8'MAX'和波音B737-9'MAX'飛機(jī)從埃塞俄比亞領(lǐng)空內(nèi)外飛行的航行通告,該通告在此報(bào)告出臺(tái)時(shí)仍然有效,。

3:安全建議

  • 由于在初步調(diào)查中注意到重復(fù)的非指令飛機(jī)機(jī)頭向下的情況,,建議制造商應(yīng)審查飛機(jī)飛行操縱系統(tǒng)的操縱能力。

  • 民航當(dāng)局應(yīng)核實(shí)在飛機(jī)投入運(yùn)行之前,,制造商已充分解決了飛機(jī)飛行操縱系統(tǒng)的操縱能力的審查,。

對(duì)之前事故分析的修正

之前的事故報(bào)告是來(lái)自只有兩分鐘的ADS-B數(shù)據(jù)解碼,所以對(duì)飛機(jī)最后發(fā)生了什么并不清楚,,現(xiàn)在根據(jù)現(xiàn)有的初步事故報(bào)告對(duì)之前的問(wèn)題進(jìn)行修正,。

1:飛機(jī)確實(shí)發(fā)生迎角信號(hào)問(wèn)題,可能是外來(lái)物撞擊,,或者損壞,;

2:飛機(jī)襟翼是飛行員收上的;但是05:40:00數(shù)據(jù)顯示MCAS在襟翼完全收上之前就已經(jīng)啟動(dòng),。

3:飛機(jī)爬升到最高氣壓高度14000多英尺,,也就是離地7000多英尺;

4:CVR顯示:副駕駛喊話(huà)切斷“安定面配平”切斷電門(mén),,副駕駛證實(shí)已經(jīng)切斷(,?),;

5:副駕駛使用手動(dòng)配平安定面,并沒(méi)有轉(zhuǎn)動(dòng)配平輪,;

6:自動(dòng)駕駛曾被短時(shí)接通,,后被斷開(kāi);

7:之前描述的飛行員按照波音OMB執(zhí)行檢查單,,斷開(kāi)安定面配平電門(mén)之后,,又接通安定面配平電門(mén)是為了再次使用電動(dòng)配平,在CVR中沒(méi)有反映出來(lái),;

事故的疑問(wèn)

1:飛機(jī)一直處于滿(mǎn)油門(mén)飛行,,所以飛機(jī)一直在加速,直到飛機(jī)超過(guò)最大速度340kts,,最大大約400kts的表速飛行,。盡管飛行員在40:45秒之后大約2:15的時(shí)間已經(jīng)對(duì)飛機(jī)基本恢復(fù)控制,但是飛機(jī)油門(mén)并沒(méi)有減小,,飛機(jī)持續(xù)超過(guò)最大速度飛行,。沒(méi)有自動(dòng)油門(mén)的信息,沒(méi)有顯示飛機(jī)自動(dòng)油門(mén)出于什么狀態(tài),,接通或者關(guān)斷,。

2:FDR數(shù)據(jù)缺少一個(gè)最關(guān)鍵的證據(jù):就是“安定面配平切斷電門(mén)”的位置。CVR的錄音里只顯示副駕駛兩次喊出關(guān)斷“安定面配平切斷電門(mén)”,,機(jī)長(zhǎng)同意,,副駕駛證實(shí)已經(jīng)切斷,到底是不是已經(jīng)關(guān)斷了電門(mén),,這個(gè)沒(méi)有FDR數(shù)據(jù)顯示,。

3:在圖中2 所標(biāo)識(shí)的所謂的有一個(gè)機(jī)頭向下的指令,,但是安定面實(shí)際并沒(méi)有移動(dòng)的指令不知道是記錄的是哪個(gè)指令,?筆者認(rèn)為是FCC的指令。如果沒(méi)有移動(dòng),,說(shuō)明從FCC到安定面有可能是只有信號(hào),,而沒(méi)有做功的電力,這個(gè)電力被安定面配平切斷電門(mén)關(guān)閉了,。參考下圖中間頂端R64繼電器,。按照波音的設(shè)計(jì)圖,安定面配平切斷電門(mén)可以斷開(kāi)去安定面的做功的強(qiáng)電電源,,也就是說(shuō),,只要這個(gè)電源斷開(kāi),安定面配平是不能靠控制信號(hào)(弱電信號(hào))移動(dòng)的,,控制信號(hào)給馬達(dá)的轉(zhuǎn)動(dòng)速率和方向,,指令轉(zhuǎn)動(dòng)螺旋千斤頂?shù)鸟R達(dá)轉(zhuǎn)動(dòng),,而馬達(dá)轉(zhuǎn)動(dòng)需要強(qiáng)電電流和電壓做功,除非波音提供的設(shè)計(jì)圖錯(cuò)了,。

4:駕駛艙語(yǔ)音通話(huà)中沒(méi)有將“安定面配平切斷電門(mén)”接通的任何對(duì)話(huà),,那么安定面配平切斷電門(mén)是什么時(shí)候又被接通的?又是誰(shuí)接通了這個(gè)安定面配平電門(mén),?缺少FDR中關(guān)于安定面配平切斷電門(mén)位置,,無(wú)法確定該電門(mén)什么時(shí)候被關(guān)斷,什么時(shí)候又被接通,,這個(gè)不能不說(shuō)是一個(gè)很大的遺憾,!

5:埃塞當(dāng)局在招待會(huì)上說(shuō),這個(gè)安定面配平電門(mén)后來(lái)又被接通了,,(沒(méi)說(shuō)什么時(shí)候,,被誰(shuí)接通)正是因?yàn)榘捕媾淦诫婇T(mén)的接通,才會(huì)有后來(lái)飛行員兩次短暫使用了電動(dòng)配平來(lái)配平飛機(jī),。

但是不幸的是,,這引發(fā)了MCAS對(duì)飛機(jī)5秒鐘的低頭配平(應(yīng)該是5秒已經(jīng)到了極限位置,所以不是9.26秒),,而這個(gè)低頭的安定面配平在飛機(jī)超過(guò)340kts的情況下,,立即會(huì)對(duì)飛機(jī)產(chǎn)生急劇的低頭力矩,飛機(jī)瞬間進(jìn)入不可控的低頭俯沖,,最終導(dǎo)致飛機(jī)失控40度俯角以接近1000公里每小時(shí)的速度從離地7000多英尺直插地面墜毀,。

6:CVR中副駕駛稱(chēng)無(wú)法使用手動(dòng)配平,原因應(yīng)該是在超速飛行時(shí),,向后的帶桿力和向前的安定面配平會(huì)對(duì)安定面螺旋千斤頂有很大的應(yīng)力,。

7:飛機(jī)發(fā)生了橫滾方面的震蕩(飄擺?),,沒(méi)有解釋原因,。

8:對(duì)于MCAS的疑問(wèn):MCAS在配平飛機(jī)低頭時(shí),是否不能通過(guò)駕駛盤(pán)上的電動(dòng)配平進(jìn)行制止,?如果飛行員不能通過(guò)電動(dòng)配平制止,,飛行員是否只能等飛機(jī)加劇低頭而無(wú)能為力?等過(guò)了這個(gè)9.26秒之后才能用電動(dòng)配平讓飛機(jī)抬頭,?

9:埃塞當(dāng)局對(duì)波音提出了質(zhì)疑,,認(rèn)為波音應(yīng)該檢討一下飛機(jī)俯仰的操縱能力。波音的股票在埃塞航空初步調(diào)查報(bào)告之后大漲近3%,,是不是外界對(duì)MAX的兩起空難都是集中在了MCAS系統(tǒng),,而并非其他的故障,所以對(duì)MAX未來(lái)重新返回藍(lán)天又有了信心?

10:波音CEO就埃塞當(dāng)局的初步報(bào)告也發(fā)表了說(shuō)明:

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