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樹(shù)芽征,，即CT上形似樹(shù)芽的征象,，是由于小氣道擴(kuò)張，里面充滿(mǎn)膿液,、黏液,、肉芽腫或炎性細(xì)胞，從而形成的,。 圖1典型的樹(shù)芽征 注意： 血管分叉有時(shí)候容易與樹(shù)芽征混淆,。血管分叉一般光滑且血管逐漸變細(xì)，另外,，多個(gè)層面觀察可見(jiàn)血管走形,。 從肺窗看到樹(shù)芽征，要看縱隔窗,，有時(shí)候是無(wú)意義的鈣化,，見(jiàn)圖2。 圖2 初識(shí)樹(shù)芽征,，很興奮,，后來(lái)發(fā)現(xiàn)感染性、免疫性、腫瘤性疾病,，都會(huì)形成樹(shù)芽征,，沒(méi)有特異性，我一度認(rèn)為樹(shù)芽征沒(méi)有意義,。 后來(lái)我才發(fā)現(xiàn),，其實(shí)樹(shù)芽征對(duì)疾病的鑒別診斷非常有幫助,！千萬(wàn)不要被沒(méi)有特異性忽悠,！ 樹(shù)芽征最常見(jiàn)于結(jié)核,，結(jié)合其他CT特點(diǎn),，對(duì)診斷結(jié)核幫助較大。 在實(shí)際臨床工作中,，我們經(jīng)常在肺結(jié)核中見(jiàn)到樹(shù)芽征,，其他疾病引起樹(shù)芽征的情況相對(duì)少見(jiàn)。 在病理組織學(xué)上,，肺結(jié)核樹(shù)芽征的“芽”為呼吸性細(xì)支氣管及肺泡管內(nèi)充滿(mǎn)干酪樣物質(zhì)所致,，而樹(shù)芽征的“樹(shù)”則為終末細(xì)支氣管管腔或周?chē)母衫覙游镔|(zhì)。 很多肺結(jié)核都有樹(shù)芽征,，樹(shù)芽征不僅提示肺結(jié)核,，還提示結(jié)核桿菌沿支氣管內(nèi)播散，高度提示結(jié)核具有活動(dòng)性,。 我們首先來(lái)看個(gè)案例1~    圖3A-C組（圖片均可放大）   圖3A-E示右下葉多發(fā)小結(jié)節(jié),，支氣管的管壁增厚，雖有腫塊,、胸膜牽拉,，但結(jié)合較多樹(shù)芽征，首先考慮結(jié)核,，若是年輕人,，則可基本診斷活動(dòng)性肺結(jié)核。 我們?cè)賮?lái)看案例2~    圖4A-C組（圖片均可放大）  非結(jié)核分枝桿菌的影像學(xué)與肺結(jié)核無(wú)明顯差異,，從胸部CT上很難區(qū)分，鑒別點(diǎn)是這個(gè)病相對(duì)少見(jiàn)，發(fā)展比結(jié)核更緩慢,，常規(guī)抗結(jié)核無(wú)效,。 支氣管擴(kuò)張癥的患者合并感染容易出現(xiàn)樹(shù)芽征,，其他類(lèi)型的肺部感染也可能引起樹(shù)芽征,，但相對(duì)少見(jiàn)。 支原體,、銅綠假單胞菌,、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌,、流感嗜血桿菌等,，以及病毒、真菌等引起的肺部感染,，都可能出現(xiàn)樹(shù)芽征,。 結(jié)合臨床表現(xiàn)+其他影像學(xué)征象，一般不難鑒別,。 肺部感染常主要表現(xiàn)為斑片狀陰影,，而結(jié)核則是形態(tài)多樣。遇到不典型的患者,，鑒別則極其困難,。 另外，有基礎(chǔ)性氣道疾?。ㄈ缦?、慢阻肺等）的患者出現(xiàn)樹(shù)芽征時(shí), 應(yīng)警惕支氣管肺曲霉菌病的可能。
圖5：脲放線(xiàn)桿菌肺部感染引起的廣泛樹(shù)芽征,。
圖6：支氣管侵襲性肺曲菌病引起的樹(shù)芽征,。
圖7：Good’s綜合征患者（免疫力低下）銅綠假單胞菌感染引起的樹(shù)芽征。
圖8：先天性支氣管擴(kuò)張癥引起的樹(shù)芽征,。 腫瘤也可引起樹(shù)芽征，但是非常少見(jiàn),。
圖9：肺鱗癌引起的樹(shù)芽征,。 單看樹(shù)芽征，不容易想到腫瘤,，但是結(jié)合肺門(mén)腫塊,，診斷就變得簡(jiǎn)單了。 注意： 樹(shù)芽征出現(xiàn)的范圍與腫瘤阻塞支氣管所屬的肺葉,、肺段一致,。樹(shù)芽征形成的機(jī)制一般是腫瘤阻塞支氣管，導(dǎo)致遠(yuǎn)端氣道粘液栓塞。
圖10 圖10是細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌引起的樹(shù)芽征,，單獨(dú)依靠CT診斷困難,，左下肺實(shí)變影提示不能放棄查腫瘤。
圖11 圖11是腫瘤栓塞肺小動(dòng)脈引起的樹(shù)芽征,，極其少見(jiàn),。
圖12：肺腫瘤血栓性微血管病引起的樹(shù)芽征。 該病是腫瘤患者一種嚴(yán)重而少見(jiàn)的并發(fā)癥,，是腫瘤細(xì)胞栓塞肺微小血管引起的,，不完全等同于腫瘤栓子引起的肺栓塞，以進(jìn)行性加重的呼吸困難及干咳為主要臨床表現(xiàn),。 其他很多疾病都可能引起樹(shù)芽征,，這些疾病本身就少見(jiàn),，加之很少引起樹(shù)芽征，所以臨床上非常的少見(jiàn),。
圖13 圖13是囊性肺纖維化引起的樹(shù)芽征,。在中國(guó)見(jiàn)到這個(gè)病，需要技術(shù)+運(yùn)氣,。
圖14 圖14是閉塞性細(xì)支氣管炎引起的樹(shù)芽征,。特發(fā)性、繼發(fā)性閉塞性細(xì)支氣管炎都可能出現(xiàn)樹(shù)芽征,，但這個(gè)病非常少見(jiàn),。
圖15 圖15是彌漫性泛細(xì)支氣管炎引起的樹(shù)芽征。此病也極其少見(jiàn),。
圖16 圖16是吸入性細(xì)支氣管炎引起的樹(shù)芽征,。各種異物、毒氣吸入都可能引起,，這個(gè)結(jié)合病史,，診斷不難。
圖17 圖17是過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病引起的樹(shù)芽征,。
圖18 圖18是干燥綜合征肺損害引起的樹(shù)芽征,。
圖19 樹(shù)芽征的典型示意圖 很多疾病都可能會(huì)引起樹(shù)芽征，但是,，樹(shù)芽征一般是感染性疾病引起的,，特別是活動(dòng)性肺結(jié)核。結(jié)合臨床表現(xiàn)+其他影像學(xué)征象,，樹(shù)芽征對(duì)疾病的鑒別診斷價(jià)值較大,。 參考文獻(xiàn)： [1]黃寶生,陳巨坤.肺部CT樹(shù)芽征的診斷價(jià)值[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)（臨床放射學(xué)分冊(cè)）,2007,30(6):406-409. [2]朱航,張肖.CT有'樹(shù)芽征'表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌1例[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,17(2):159. [3]代靜泓,蔡后榮.樹(shù)芽征在診斷支氣管肺疾病中的意義[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,15(5):362-365. [4]李琦, 黃興濤, 羅天友,等. 中央型肺癌樹(shù)芽征的CT影像分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2014, 030(005):715-718. [5]Dawar R , Nagarjuna D , Gupta R , et al. Actinobacillus ureae: an unusual cause of tree-in-bud pattern in a case of pneumonia on lung computed tomographic scan—first clinical case report and review of the literature from India[J]. New Microbes and New Infections, 2016, 14:69-72. [6]伏平友,戚元?jiǎng)?于峰,邢璐,鞏若箴.支氣管侵襲性肺曲菌病HRCT診斷[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2017,33(7):1010-1012. [7]崔曉敬,黎斌斌,劉穎梅,曹彬,劉敏,馬薇,曹星玉. 不同病原菌致胸部CT表現(xiàn)之“樹(shù)芽征”9例分析[J]. 中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2018,06:578-581. [8]Santiago, Enrique, Rossi, et al. Tree-in-Bud Pattern at Thin-Section CT of the Lungs: Radiologic-Pathologic Overview1[J]. Radiographics, 2005. [9]朱航, 張肖. CT有'樹(shù)芽征'表現(xiàn)的細(xì)支氣管肺泡細(xì)胞癌1例[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2009, 17(2). [10]李琦, 黃興濤, 羅天友,等. 中央型肺癌樹(shù)芽征的CT影像分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2014, 030(005):715-718. [11]蔡洪賀, 張克宇, 王獻(xiàn)忠. 高分辨率CT上樹(shù)芽征在肺內(nèi)疾病鑒別診斷中的價(jià)值[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2003(01):59-61. [12]Perez, T, RemyJardin, M, Cortet, B. Airways involvement in rheumatoid arthritis: clinical, functional, and HRCT findings.[J]. am j respir crit care med, 1998, 157(1):1658-1665. 本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道 本文作者：云南省一院 孫丹雄 |
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