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肺結(jié)核的影像表現(xiàn)復雜,，難以通過一個講座說清楚,。肺結(jié)核征象鑒別更是如此。在結(jié)核病診斷中通過對征象群的總體特征分析,，可以抓住疾病進展和轉(zhuǎn)歸的規(guī)律,，從而可能會對提高診斷水平有一定幫助！ 01 小葉中心結(jié)節(jié) Centrilobular nodules 病理特點:由小葉中心細支氣管的炎性壞死,、管壁增厚及周圍肺組織共同形成的炎性肉芽腫,。 樹芽征 Tree in bud 結(jié)核的小葉中心結(jié)節(jié)和樹芽征： 結(jié)節(jié)密度中等,；結(jié)節(jié)輪廓清楚；周圍磨玻璃影較少,；中上肺多見,。 鑒別診斷 支原體肺炎 沿支氣管分布的小葉中心性結(jié)節(jié)伴支氣管管壁的增厚。結(jié)節(jié)邊緣模糊伴GGO,。 吸入性肺炎 右下葉背側(cè)多發(fā)小葉中心性結(jié)節(jié),、斑片實變，下葉支氣管可見粘液嵌塞,，與異物誤吸有關(guān),。 侵襲性支氣管肺曲霉病 病情進展迅速，氣道損傷嚴重,，從近端直達遠端,。 分享一個來自王仁貴教授的病例? 肺炎鏈球菌性細支氣管炎 （Imaging of pulonary infection, Miller，2008） 02
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肺結(jié)核空洞形態(tài)： 無壁空洞（蟲噬樣空洞）,、厚壁空洞,、薄壁空洞、張力性空洞,、慢性纖維空洞,；也可呈多形性改變：新月形、多孔形,、藕樣,、錢幣樣、裂隙樣空洞,； 空洞周圍可見氣道播散,、衛(wèi)星病灶；空洞伴粗長毛刺或受纖維牽拉空洞形態(tài)不規(guī)則,； 結(jié)節(jié)-引流支氣管征為結(jié)核導致的氣道的慢性炎癥,。 空洞-引流支氣管征為空洞內(nèi)干酪壞死物經(jīng)氣道排空，造成氣道的增厚,、擴張。 鑒別診斷
金葡菌肺炎
肉瘤樣癌 （男性,，58歲,。無明顯誘因持續(xù)性發(fā)熱10天。）
肺（腺）癌 CT:右肺上葉腫塊樣影,，內(nèi)部可見肺紋理,，為假性空洞?！岸幢凇睘槟ゲＡ芏扔?，“外壁”界限清楚,。
肉芽腫性多血管炎（GPA）
放線菌病 （男性，51歲,。近2年偶有咳嗽,、咳痰，少量白痰,，晨起痰中偶有血絲,，無胸悶、胸痛,，無發(fā)熱,、盜汗，體重無明顯變化,。未予診治,。1周前行肺部CT檢查發(fā)現(xiàn)左肺結(jié)節(jié)影。吸煙史30余年,，每天1～2包,。酗酒史20余年，每周3-4次,，每次1-1.5斤高度白酒,。）
肺放線菌病 （男，49歲,?？人浴⒖忍蛋樾赝磧稍?。胸部CT示：左下葉團片狀肺實變,。中心低密度壞死，其內(nèi)可見多發(fā)含氣空泡,。）
癌性空洞 （男性57歲,，咳嗽、咳痰帶血3個月,。右下肺巨大空洞陰影,，洞壁不規(guī)則可見附壁結(jié)節(jié)，洞內(nèi)可見液平面,。）病理：鱗癌
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間質(zhì)病變區(qū)可見不規(guī)則網(wǎng)狀影和牽拉支氣管擴張,。
結(jié)節(jié)簇集征為肺結(jié)核致肺間隔間質(zhì)受累的一種特殊形式。 征象構(gòu)成：微結(jié)節(jié),、小葉內(nèi)間質(zhì)異常,、磨玻璃密度影，可發(fā)生融合和壞死,。少數(shù)情況下可導致間質(zhì)纖維化,。 鑒別診斷 結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病
結(jié)節(jié)病
05  結(jié)核反暈征環(huán)形壁由多發(fā)結(jié)節(jié)堆砌而成,；環(huán)島可全包圍或半包圍形態(tài)。 環(huán)島內(nèi)可由小葉內(nèi)間質(zhì)異常引起的網(wǎng)織樣影,、GGO和微結(jié)節(jié)灶組成,。 鑒別診斷
（路明、吳曉華教授提供↓）
ANCA相關(guān)血管炎 （魏蘊卿教授提供↓）
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囊變肺結(jié)核多囊性變與壞死,、氣道定向活瓣機制,、以及肺間質(zhì)的損傷有關(guān)。 囊性變呈多發(fā)或呈簇樣分布,，囊的形態(tài)規(guī)整,，排列有序。 隨著囊腔的增大,，發(fā)生囊壁斷裂,，貫通。經(jīng)抗結(jié)核治療后具有可復性,，呈良性經(jīng)過,。 鑒別診斷
克雷伯桿菌肺炎 （女，53歲,，糖尿病十年）
金葡菌肺炎
07 結(jié)核-小葉樣實變,、段及大葉性肺實變
大葉實變—肺結(jié)核
Case-23：干酪性肺炎的隨訪 （初步診斷大葉性肺炎，一個月后復查出現(xiàn)播散）
“小葉中心結(jié)節(jié) - 模糊結(jié)節(jié)- 小葉樣實變- 段及大葉性實變—干酪壞死 ”是結(jié)核肺實變的形成過程,。 大葉性干酪性肺炎可形成多發(fā)蟲噬樣無壁空洞,，代表干酪壞死的多灶性小葉中心壞死。 實變區(qū)內(nèi)支氣管擴張,、狹窄和中斷,，類似枯樹枝樣改變，提示氣道已發(fā)生不可逆損壞,。 支氣管播散是干酪性性肺炎繼發(fā)表現(xiàn),。 鑒別診斷 克雷伯桿菌肺炎 診斷要點：肺葉實變、小葉浸潤及膿腫形成,，右肺上葉,、雙肺下葉尤為好發(fā)，由于炎性水腫浸潤重,，葉間隙常呈弧形向下膨出,。
大葉性肺炎
實變型肺癌（肺泡癌）
支氣管肺炎 鑒別要點：小葉中心結(jié)節(jié)呈低密度、伴發(fā)磨玻璃陰影
08 典型-粟粒性模式
不典型-粟粒性模式 不典型-血播模式 （Bilateral multiple pulmonary tuberculous nodules mimicking metastatic disease）
粟粒結(jié)節(jié)三均勻特點,，常見伴發(fā)征象為小葉間隔增厚和磨玻璃密度影,。少見征象為馬賽克灌注異常等,。 不典型血性播散表現(xiàn)為結(jié)節(jié)稀疏,，大小不一,分布不均勻,。 粟粒性結(jié)節(jié)伴發(fā)彌漫性磨玻璃密度影提示可能發(fā)生ARDS。 粟粒結(jié)節(jié)鑒別診斷
腺癌肺轉(zhuǎn)移
淀粉樣變性,，AL型
結(jié)節(jié)病--粟粒結(jié)節(jié)
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淋巴結(jié)核-環(huán)形強化 （增強掃描可見淋巴結(jié)邊緣的薄環(huán)狀強化,，其內(nèi)可見多發(fā)分隔，邊界清,。）
淋巴結(jié)核-融合壞死與環(huán)形強化 （左肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大,，呈環(huán)形強化，淋巴結(jié)中心液化壞死,。）
淋巴結(jié)核-支氣管淋巴瘺
AIDS 合并縱隔淋巴結(jié)核—免疫重建綜合癥（IRIS）
胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核以單側(cè)為主,，也可雙側(cè)；縱膈以隆突下,、氣管旁為主,。增強呈環(huán)行強化、包膜和多囊性強化,。 原發(fā)綜合征：肺內(nèi)限局性病變（實變,、結(jié)節(jié)）伴引流區(qū)淋巴結(jié)腫大，同時檢出支氣管血管束增粗提示淋巴管炎存在,，是原發(fā)結(jié)核的重要證據(jù),。 詢問流行病學史（居住地、卡介苗接種史）有助于原發(fā)性肺結(jié)核診斷,。 鑒別診斷 肺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移
IgG4 （男,，59歲?？v膈淋巴結(jié)腫大,、融合，無壞死,。小葉間隔增厚,，斑片狀GGO，胸水）
淋巴瘤 TB主要累及上頸淋巴結(jié),，而淋巴瘤鎖骨上窩淋巴結(jié)的累及率更高,。前縱隔受累更常見于淋巴瘤。結(jié)核性淋巴結(jié)病多表現(xiàn)為邊緣強化,，多見多房強化表現(xiàn),。淋巴瘤多表現(xiàn)為均質(zhì)強化。
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02 結(jié)核瘤占繼發(fā)性肺結(jié)核的5%。是一種非治療條件下轉(zhuǎn)歸狀態(tài),。表現(xiàn)為球形高密度影,，密度均勻或不均勻,，邊緣光滑、銳利,，部分具有分葉,，多為淺分葉，具有長毛刺征,，鈣化及衛(wèi)星病灶多見,，有助于診斷。
結(jié)核瘤--胸膜凹陷征,，衛(wèi)星征 觀察衛(wèi)星病灶的形態(tài)特點有助于對結(jié)核瘤的穩(wěn)定性進行評估,。
結(jié)核瘤——鈣化 結(jié)核瘤內(nèi)鈣化表現(xiàn)為彌漫性、靶心樣,、點狀,、爆米花狀和層狀等，尤以層狀最有特征性,。
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結(jié)核瘤的再活動——引流支氣管的再通
征象的活動性識別單憑影像觀察存在限度，需結(jié)合癥狀,、用藥史,、實驗室檢查做出綜合評價。陳舊性肺結(jié)核不是影像科的診斷,。
研究對象： 對243例活動性肺結(jié)核的13種征象（小葉中心結(jié)節(jié),、樹芽征、模糊結(jié)節(jié),、小葉實變,、亞段以上實變、支氣管壁增厚,、支氣管擴張,、磨玻璃影 空洞、小葉內(nèi)間質(zhì)異常,，球形和塊狀陰影,，高密度結(jié)節(jié)和纖維索條等）進行歸納和邏輯分析。 統(tǒng)計方法：
I 氣道播散型 征象群：樹芽征,、支氣管壁增厚,、融合性結(jié)節(jié)、GGO等,。其中樹芽征為核心征象,。
II 空洞播散型
III 實變型肺結(jié)核 征象群：實變 蟲蝕空洞 氣道播散群 右上肺實變，內(nèi)見多發(fā)蟲蝕樣空洞，并于支氣管樹相連,，周圍可見樹芽征,。
左肺實變＋蟲蝕空洞＋右肺多發(fā)氣道播散病灶（樹芽征＋GGO）
IV 硬化空洞型 征象群：空洞 高密度結(jié)節(jié) 索條影 （多見于處于治療中的多耐藥結(jié)核）
V 結(jié)節(jié)型肺結(jié)核 結(jié)節(jié)是肺結(jié)核的主要影像表現(xiàn)，包括樹芽征,、GGO等，增殖結(jié)節(jié)等,。
*間質(zhì)樣肺結(jié)核 肺結(jié)核的間質(zhì)損害：可同時累及小葉間隔和小葉內(nèi)間質(zhì),，具有融合傾向，其形成與樹芽征關(guān)系密切,。
歸納 肺結(jié)核的征象是復雜的,，由于肺結(jié)核活動、穩(wěn)定,、進展所表現(xiàn)的征象演變方向不同,，往往表現(xiàn)為特定的征象群形式。另外由于免疫水平的影響,，氣道,、肺實質(zhì)、間質(zhì)病變可以發(fā)生轉(zhuǎn)化,。形成了肺結(jié)核診斷的復雜性,。 把整個肺的征象群結(jié)合起來， 建立邏輯關(guān)系,， 提供合理解釋,， 是提高結(jié)核病診斷水平的關(guān)鍵！ *以上病例出自日常積累,，部分出自胸科之窗,、《肺部疑難疾病多學科會診》編輯專家及相關(guān)文獻，一并致謝,。 |
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來自： 火炎森林 > 《肺結(jié)核》
