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導(dǎo) 語 臨床上留置胃管操作非常多見,，但教科書上關(guān)于放置胃管的注意事項寫的很簡單，實際操作中,，其實并不簡單,。  臨床上留置胃管非常多見，可參見插胃管教學(xué)視頻,。 為使插管順利，常會選擇帶導(dǎo)絲的胃管 (有的科室為使插管順利,，還會在胃管中應(yīng)用其他導(dǎo)管上的導(dǎo)絲)。 科里有位氣管插管的患者留置的是帶導(dǎo)絲的胃管,，放置過程中患者不配合，連續(xù)幾次操作都失敗,。隨后患者出現(xiàn)呼吸困難,、氧合下降，醫(yī)生診斷結(jié)果為患者出現(xiàn)氣胸,，立即給予留置胸腔閉式引流,，之后患者逐漸康復(fù),。分析原因，醫(yī)生考慮為反復(fù)放置胃管損傷支氣管造成氣胸——胃管下到了肺內(nèi),。 沒過幾天,，醫(yī)院某科護(hù)士在留置胃管時將胃管放到肺內(nèi)，之后還給于了大量的胃腸營養(yǎng),，造成了患者重度感染，最終宣告不治…… 這個案例給我們敲響了警鐘,，成功的操作不僅需要醫(yī)護(hù)人員的技術(shù)好，同時要考慮影響胃管順利插入的因素,，有的放矢地采取處理措施。 病人緊張,，不能配合 胃管的置入過程對鼻咽、食管,、胃是一個很強的刺激過程,，對病人的心理、生理會造成許多不良影響,，如惡心、嘔吐,、心理緊張及交感神經(jīng)興奮性增強,、心跳加快,、血壓升高、肌群緊張等,。幾經(jīng)失敗,，更加重以上癥狀，致使病人恐懼插管,，不能很好地配合，更有甚者,，可致喉肌痙攣,，胃管難以插入,。 措施 1. 插管前要對病人的心身狀況進(jìn)行護(hù)理評估,，針對存在的心身問題采取相應(yīng)的對策,，尤其精神緊張者更要進(jìn)一步做好解釋、安撫工作,，讓病人了解操作目的,、整個操作過程以及如何配合等，使病人心中有數(shù),，增強病人信心。插管動作宜慢,、宜輕柔，避免增加對病人的刺激強度,。 2. 清醒病人可采取坐位插管。采取坐位插管從心理學(xué)角度分析,，病人心理更容易接受,，并可減輕心理壓力,，緩解緊張情緒。 3. 個別病人過分緊張可致喉肌痙攣,，胃管難以插入,，臨床操作中,，可予1%地卡因噴霧，地卡因有表層麻醉,、松弛平滑肌作用,，15min后再行插管可容易插入,。 舌后墜，胃管通過口咽部困難 昏迷,、延髓麻痹病人,，由于支配舌咽部的神經(jīng)受到麻痹,，常發(fā)生舌根后墜現(xiàn)象。當(dāng)病人仰臥時,，由于重力作用,，舌根后墜更加嚴(yán)重,，后墜的舌根堵住了口咽部通道,。 措施 按常規(guī)的昏迷病人先仰頭后托頭插管法雖可增加咽喉部通道弧度，對無舌后墜的昏迷病人有效,，但對舌后墜病人卻不能奏效,，因為弧度增加并不能解除口咽部受堵,；相反，病人頭后仰時舌后墜更加明顯,，胃管更難插入。為提高此類病人的插管成功率,，減輕病人痛苦，減輕護(hù)士工作量,，可采取側(cè)臥位拉舌插胃管法,。即病人取側(cè)臥位,，當(dāng)胃管插入約12～14cm（口咽部）感到有阻力時，助手用拉舌鉗將病人舌頭拉出,。 此時病人口咽部通道開放,，操作者即可順利將胃管穿過口咽部，若病人牙關(guān)緊閉,，可先用開口器助其開口,，再用舌鉗將舌頭拉出，拉舌動作宜輕,、穩(wěn)，舌頭拉出時應(yīng)迅速將胃管插入,，以縮短拉舌時間,，拉舌過久,、過緊，易致舌尖破損,、出血,。對腦出血急性期、蛛網(wǎng)膜下腔出血伴頸項強直等頭顱活動受限的病人,，以及活動頭部會造成病情加重者,，側(cè)臥位拉舌插胃管法也同樣適用。 氣管切開病人下管阻力大 根據(jù)氣管局部解剖特點,，氣管由14～16個氣管軟骨構(gòu)成,，氣管軟骨為“C”形透明軟骨環(huán)，軟骨環(huán)在后方缺如,，由軟組織充填,，而食道系肌性管道，緊鄰氣管后方,，氣管切開后,，由于氣囊或金屬導(dǎo)管對氣管內(nèi)壁的推壓作用,，使軟組織向后突起，間接壓迫食管壁,。所以，放置胃管時,，經(jīng)過氣囊或金屬導(dǎo)管處就會受到一定的阻力，插入困難,，特別是意識障礙,、吞咽反射遲鈍或消失,、不能配合操作或金屬導(dǎo)管型號過大、對食管壓迫嚴(yán)重等,，更加重了插入胃管的難度,。 措施 1. 可先排出氣囊氣體,，減輕其對食管壁的壓迫，使胃管通過氣管切開處的食管段后再將氣囊充氣,。 2. 患者取側(cè)臥位或半臥位,，操作者按常規(guī)將胃管插入至16～18cm，并感阻力增加時（即達(dá)到氣管切開處）,，由助手將氣管套管輕輕向外拔出0.5～1.0cm ，操作者順勢往下插入,，待通過氣管切開部位后,，輔助人員再將氣管套管還原,，操作者繼續(xù)按常規(guī)將胃管插入到胃內(nèi)。此項操作前后均需抽凈氣管內(nèi)痰液,，并備好氣管切開包，拔管時動作宜輕穩(wěn),，避免將套管全部拔出氣管外,，造成病人窒息。 3. 抬起下頜關(guān)節(jié)插胃管法，此方法需要2名護(hù)士同時操作,。病人取仰臥位,，抬高床頭20°～30°,，1名護(hù)士托起下頜關(guān)節(jié)兩側(cè)向前上用力抬起；然后,，由另一名護(hù)士按常規(guī)操作將胃管插入。 證實胃管是否在胃內(nèi) 1. 胃內(nèi)積氣,，誤以為插入氣管。 此類病人往往見于多次插管未成功者,，臨床表現(xiàn)無嗆咳、紫紺,，胃管置入水中見氣泡冒出水面，叩擊腹部鼓音，將腹部向上推壓可見較多氣體逸出,。此時，若采取從胃管注入氣體,，聽診胃泡區(qū)有無氣過水聲或?qū)⑽腹苣┒酥糜谒杏^察有無氣體逸出鑒別法,，難以判斷胃管是否在胃內(nèi),。如果讓病人坐起,，再將胃管插入少許后，采取抽胃液判斷法,，即可證實胃管在胃腔內(nèi)而沒有誤入氣管或采取X線透視證實。 2. 反抽無胃液,，誤以為不在胃內(nèi),。此情況可見于： a、胃管插入不夠深,，《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中規(guī)定胃管插入長度，成人約45～55cm（前發(fā)際至劍突）,。而有文獻(xiàn)報道,，不同身高的病人,，其前發(fā)際至劍突的長度有一定差距，如身高≤165cm時,，其前發(fā)際至劍突的長度約45～50cm,；而身高≥178cm時,，其前發(fā)際至劍突長度≥60cm，而口腔前后徑亦有差別,。因此，插管時一定要因人而異,，以免胃管插入長度不夠而影響插管后的判斷,。 b,、胃管阻塞：橡膠胃管管壁厚、管腔小,、彈性差,，如鼻飼飲食較稠或沖洗液過少，易致堵塞,。因此，插管前應(yīng)做好胃管的選擇,，并嚴(yán)格按照操作要求喂食,。 3. 回抽胃液阻力大,。 可見于胃管插入過深，頂住胃壁壓力大,，因而抽不出胃液，可將胃管退出少許,，即可證實。 措施由于病人個體差異大,，存在著種種影響胃管插入的因素。插管前應(yīng)對病人的心身狀況進(jìn)行評估,，根據(jù)病人個體差異,，采取相應(yīng)的對策,，此為首要步驟,，至關(guān)重要。應(yīng)根據(jù)病人病情需要,，選擇不同的插胃管技巧，減輕病人痛苦,，減輕護(hù)理工作量。護(hù)士操作動作宜慢,，宜輕穩(wěn),，避免增加刺激強度。由于病人身高不同,，胃管插入長度應(yīng)按耳垂至鼻尖至劍突的長度插入為宜，避免因插入不夠或過深而影響插管后的判斷,。 知道插胃管可能出現(xiàn)的情況,，也知道了解決方法,，對于我們醫(yī)護(hù)人員來說還是不夠的,。我們不僅要知道解決方法,，還要提高操作的成功率,。那么問題就來了～ 如何才能提高留置胃管成功率 1,、將金屬導(dǎo)絲（一次性空腸胃管都有）潤滑后插到普通胃管內(nèi),，增加胃管的柔韌性,，同時要石蠟油潤滑充分。 2,、牢記向「后下」方向插入,，一般很順利,。 3,、清醒的病人插到咽喉部時囑患者做吞咽動作，抓住時機(jī)順著吞咽動作迅速將胃管插入食道,，切忌用力，否則很容易反折到口咽部,。 來 源 / 護(hù)理之聲
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