●主題：心肌病心電圖
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急性心肌梗死所致心力衰竭的發(fā)生機制 ? 壞死和重塑直接導致的血流動力學變化：收縮和舒張功能減退 ? 神經-內分泌體液機制： 炎癥的激活及持續(xù)存在 交感-腎上腺髓質系統(tǒng)激活 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活 收縮和舒張功能減退的機制 ? 心肌細胞持續(xù)的壞死和調亡：心肌細胞不斷減少 ? 成纖維細胞向心肌成纖維細胞的轉化：心肌成纖維細胞的收縮功能減弱 ? 細胞外基質（ECM）的沉積和降解的平衡：疤痕組織形成,，心肌纖維化，收縮能力和順應性下降 神經-內分泌和體液激活的機制 目前治療方法 ? 再灌注治療：PCI,，CABG挽救存活心肌 ? 抗血小板治療和他汀治療：防止再次血管梗死 ? ACEI,、ARB、β-Blocker：阻斷交感和RAAS ? 干細胞移植：重生心肌或者改善局部微環(huán)境 ? 心臟輔助裝置：改善血流動力學 局限： ? 不能恢復梗死心肌,，或者再生心肌,，甚至心肌繼續(xù)調亡 ? 阻斷心力衰竭進展，很難恢復心功能 ? 不是所有患者適合這些治療 目前導致心力衰竭的根本問題 ? 壞死誘導的炎癥反應：靶向調節(jié)炎癥反應 ? 心肌壞死及調亡：靶向再生 靶向調節(jié)炎癥反應 ? 靶向調節(jié)炎癥因子 ? 靶向調節(jié)炎癥細胞 炎癥在心肌梗死進程中的意義 ? 無炎癥反應導致壞死組織清除減緩,，心肌細胞處于脆性易損傷狀態(tài),，是心肌易破裂的主要原因，糖皮質激素易感,； ? 炎癥反應的持續(xù)存在導致心肌細胞進一步壞死和調亡,，心肌不良重塑，心功能下降,，炎癥的及時消退可以改善心功能,； ? 再灌注損傷可以加重炎癥反應，破壞增殖和修復時相的進程,。 炎癥論的臨床意義 ? DECOPI研究入選2-15天的心肌梗死患者進行延遲PCI,，術隨訪6月發(fā)現(xiàn)延遲PCI組血管開通率及左心室射血分數（LVEF）與藥物治療組相比得到一定改善； ? OAT（OccludedArtery Trial）研究納入AMI后3－28天的患者,，隨訪4年結果顯示,，介入組和藥物組累積主要終點事件發(fā)生率分別為17.2％和15.6％，兩組無顯著差異,。 延遲開通梗死血管無意義,？ ? 在心肌血流灌注水平層面來說，冠狀動脈完全閉塞12－24小時后,，血管供應區(qū)心肌已經完全壞死,，即使存活的心肌可能受側枝循環(huán)供血，開通后微血管水平灌注不能有效恢復,，卻誘發(fā)側枝循環(huán)功能退化,。 ? 心肌修復層面來說，炎癥和炎癥消退的平衡是心肌修復重要的影響因素,，并且壞死心肌組織極度脆弱,，開通血管造成的再灌注損傷導致炎癥加重及持續(xù)存在，破壞心肌修復的自然病程,，導致心肌組織進一步損傷,，也是機械性心臟破裂穿孔和惡性心律失常發(fā)生的高發(fā)時期。 ? 在血管血栓和斑塊穩(wěn)定修復層面來說,，AMI后1周以內,，纖維蛋白血栓成分豐富,，冠狀動脈相關血栓性病變不穩(wěn)定，并且血栓負荷重,，過早的PCI極易造成微栓塞和無復流,，造成心肌進一步破壞。 ? 長期預后層面來說,，此過程也可延長的壞死區(qū)域炎癥反應,，誘導梗死區(qū)有活性心肌甚至是非梗死炎癥區(qū)域心肌細胞的調亡，加重心肌組織的不良重塑,。 急性心肌梗死延遲PCI時機 ? 心肌細胞炎癥逐漸消退,，心肌愈合處于炎癥消退的增殖時相，并向有效修復時相過度,，心肌成纖維細胞逐漸成熟 ? 纖維蛋白血栓成分逐漸減少 MI發(fā)病后1－2周行PCI可能是合適的選擇,。 決定心肌梗死后心肌重塑的主要因素 炎癥和炎癥消退的平衡：壞死和缺血再灌注均加重炎癥 炎癥的持續(xù)存在使心肌不良重塑的主要機制：成纖維細胞持續(xù)轉化為心肌成纖維細胞、梗死區(qū)和交界區(qū)的ECM的沉積導致室壁僵硬,，心肌細胞的持續(xù)調亡,； 并且可以延展至非梗死區(qū)域，非梗死區(qū)域心肌的持續(xù)不良重塑是心力衰竭的主要原因之一,。 缺血再灌注加重炎癥 1. 始動環(huán)節(jié)：致炎癥因子和抗炎因子的調節(jié) ? 致炎因子：TNF-α在心力衰竭時增高,，促進炎癥細胞浸潤，誘導MMP產生,，觸發(fā)細胞調亡,，惡化心肌重塑，但是抑制劑的臨床試驗沒有成功 ? 抗炎因子：IL-10治療改善心功能,，促進新生血管生成,，減少心肌梗死面積，但是敲除IL-10的小鼠對心肌重塑卻沒有明顯影響 ? 炎癥的新標志物：miRNA-155和miRNA-21的調節(jié)需要探索 出路在哪里→炎癥細胞,？ 2. 炎癥和炎癥消退的平衡因素 ? 炎癥細胞亞型的轉換：梗死和非梗死區(qū)域巨噬細胞亞型的轉換 ? 巨噬細胞的分型：M1（致炎細胞）和M2（抗炎細胞）分化極性的轉換 ? T細胞的分型：Treg細胞（抑制炎癥）和Th17細胞（致炎） 3. 分化亞型轉換的作用 ? 耐受的樹突狀細胞通過調節(jié)Treg細胞,，促進M1細胞向M2細胞的轉換，可以改善心肌重塑 ? MMP-8通過減少TGF-β降解,，促進M1細胞向M2細胞的轉換,，改善心肌梗死預后 ? 中性粒細胞的存在使M1細胞向修復型的M2細胞轉化，從而改善心肌重塑 ? 心肌梗死急性期Th17細胞明顯增多,，恢復期Treg比例明顯升高,，過繼傳輸Treg細胞可以明顯改善心肌重塑促血管生成的巨噬細胞可明顯促進心肌修復。  靶向調節(jié)炎癥細胞是未來方向之一 心肌再生：心肌干細胞只是美麗的夢,？夢碎了,？ ? 人類心肌細胞基本不具有再生能力 ? 7天以后的小鼠心肌細胞也不具有再生能力 ? 7天以內的小鼠心肌細胞卻可以再生 Hippo信號通路調節(jié)細胞增殖存在重要效應分子：Yap和Taz,，而成年哺乳動物和幼年哺乳動物的區(qū)別在于： 調控Yap/Taz的效應分子的物質為細胞外基質的集聚蛋白：Agrin,。 Agrin對成年小鼠心肌梗死的影響 有研究證實,，新生小鼠Agrin敲除后心肌纖維化、心功能下降,。 而Agrin可促進人類多能干細胞源的心肌細胞的增殖,。
Agrin影響Hippo信號的機制 心力衰竭可明顯激活Hippo信號通路。因此阻斷Hippo信號通路明顯改善收縮功能,。
心肌梗死后心肌再生有巨大潛力 ? Agrin蛋白分子 ? Hippo信號通路的激酶途徑 ? 效應分子Yap/Taz 以上三者是潛在的調節(jié)心力衰竭的靶點 Hippo信號通路的抑制導致潛在的腫瘤的生長 Hippo信號通路調節(jié)炎癥：調節(jié)Treg和Th17的平衡 ? Taz效應分子的缺陷或者失活誘導Treg細胞的分化 ? Taz的激活誘導Th17細胞的分化 ? 無巨噬細胞存在的情況下,，心肌無法再生 ? TNF-α和Hippo信號通路存在交互作用 小結：我們走在何方？ ? 心肌梗死后炎癥的持續(xù)存在導致心肌細胞的調亡和死亡,，炎癥細胞的極性調節(jié)是重要作用的靶點,； ? 心肌梗死的炎癥理論是PCI時機選擇的理論基礎之一； ? 調節(jié)Hippo信號通路是心肌梗死后心肌細胞再生治療另一具有前景的方法,；
●主題：心肌病心電圖 掃描下方二維碼獲取看課鏈接  王憲沛 河南省人民醫(yī)院 本文來源：心力衰竭網 |
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