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中華肝臟外科手術(shù)學(xué)電子雜志,，2020，9(3)：209-212. 作者：裴謙 裴海平 作者單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科 
裴海平,，教授,、主任醫(yī)師,、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中南大學(xué)湘雅醫(yī)院胃腸外科主任，普通外科副主任,。兼任《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2015,、2017版）》專家組成員，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)管中心醫(yī)療管理服務(wù)指導(dǎo)專家組成員,，中國研究型醫(yī)院學(xué)會腫瘤外科專業(yè)委員會常務(wù)委員,，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會加速康復(fù)外科專家委員會委員、臨床營養(yǎng)醫(yī)師委員會委員,，中國抗癌協(xié)會結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員,，中國南方腫瘤臨床研究協(xié)會結(jié)直腸癌、胃癌,、ERAS湖南區(qū)負責人,，湖南省醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)專業(yè)委員會腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)組副組長，湖南省抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會副主任委員,，湖南省消化腫瘤治療委員會副主任委員,，湖南省醫(yī)學(xué)會普通外科學(xué)專業(yè)委員會內(nèi)鏡與腔鏡學(xué)組委員，湖南省中西醫(yī)結(jié)合普通外科委員會委員,。擔任《中華胃腸外科雜志》通訊編委,，World Journal of Surgical Oncology（SCI）及中南大學(xué)學(xué)報特約審稿人。參與編寫《臨床腫瘤診斷與治療學(xué)》《 實用臨床普通外科學(xué)》《 普通外科腫瘤診治手冊》等教材和著作?，F(xiàn)主持與參與國家級及省廳級科研課題多項,，發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇,。獲湖南醫(yī)學(xué)科技獎一等獎1項,，湖南省科技進步獎三等獎2項，湖南省醫(yī)學(xué)科技獎三等獎2項,。
肝臟是結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移最常見的部位,，外科治療在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases, CRLM）中發(fā)揮重要甚至關(guān)鍵作用。以外科手術(shù)切除為基礎(chǔ)的治療方案仍是CRLM的最有效治療選擇，也是唯一可能治愈該病的方案,。研究表明,，CRLM患者手術(shù)切除后5年生存率可高達50%，10年生存率則可高達20%[1-2],。本文從CRLM外科手術(shù)的理念,、技術(shù)進展層面對CRLM外科治療進展進行闡述。CRLM外科切除的原則是保證殘肝功能足夠的前提下完全切除肝轉(zhuǎn)移灶[3],。隨著實踐的發(fā)展，既往的禁忌證如轉(zhuǎn)移灶數(shù)目,、大小等已不再禁錮肝轉(zhuǎn)移的切除,。目前，肝轉(zhuǎn)移可切除的技術(shù)標準為：足夠的殘肝體積（正常肝組織中>20%,，或受損肝組織中>30%）,、必要的流入與流出道、保留兩個相鄰的肝段[4],。為了盡可能多地保留殘肝,，保留實質(zhì)性肝切除（parenchymal-sparing hepatectomy，PSH）,，即非解剖性肝切除被提出并逐漸被接受,。有研究發(fā)現(xiàn)，不同于原發(fā)性肝癌,，CRLM很少出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶周圍的微轉(zhuǎn)移[5-6],。Mise等[7]研究發(fā)現(xiàn)，相較于解剖性肝切除（anatomical resection,，AR）,，PSH 并不降低CRLM患者的總生存期（overall survival，OS）,、無復(fù)發(fā)生存期（recurrence-free survival,，RFS）以及局限于肝臟的無復(fù)發(fā)生存期（liver-only RFS）。而在肝臟復(fù)發(fā)的患者中,，與AR相比,，PSH明顯提高重復(fù)肝切除率，進而提高該部分患者的5年OS[7],。該研究結(jié)果同樣被其他研究所證實[8],。由于CRLM肝切除后容易出現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移瘤復(fù)發(fā)，PSH正逐漸成為CRLM的標準手術(shù)方式,。保證轉(zhuǎn)移灶切緣病理學(xué)檢查腫瘤細胞陰性（R0切除）是CRLM手術(shù)切除的核心要求。研究證實，與R1切除（顯微鏡下切緣腫瘤細胞陽性）相比,，R0切除明顯改善CRLM患者的預(yù)后[9],。在缺乏術(shù)前化療的早期階段，R0切緣的截點距離是1 cm[10],。隨著現(xiàn)代化療尤其是術(shù)前化療的普及,，R0切緣的截點距離縮短為1 mm[9]。而Sadot等[11]則將R0切緣進一步分為0.1～0.9 mm,、1～9 mm,、≥10 mm 3組，結(jié)果顯示相較于R1切除,，亞毫米陰性切緣（0.1～0.9 mm） 亦能明顯提高CRLM患者OS,。那么R1切緣能否被接受呢？Ayez等[12]研究發(fā)現(xiàn),，在接受術(shù)前新輔助化療的CRLM患者中,，相較于R0切除,，R1切除并不明顯影響DFS和OS,。因此，R0切緣距離的不斷縮短以及特殊情況下R1切除的可行,，進一步加強了外科手術(shù)在CRLM治療中的作用,。對于肝左,、右葉均存在多發(fā)轉(zhuǎn)移的CRLM,，由于切除后極可能造成殘肝體積不足而出現(xiàn)肝衰竭，手術(shù)切除會非常棘手,。為了增加殘肝體積,，Adam等[13] 于2000年提出“二步肝切除（two-stage hepatectomy，TSH）”概念,。第一步：切除（通常選擇非解剖性肝切除）轉(zhuǎn)移相對不嚴重肝葉中的轉(zhuǎn)移灶,，同時結(jié)扎并使用無水乙醇栓塞對側(cè)肝葉門靜脈，從而誘導(dǎo)未來殘肝（future remnant liver,，F(xiàn)RL）增生肥大,。第二步：當FRL體積足夠大時（FRL>30% 總肝體積或FRL/總體重>0.5%），進行對側(cè)肝葉切除或擴大肝葉切除,。TSH術(shù)后患者OS可得到明顯改善,，既往研究中其5年OS為32%～64%，中位生存時間為24～44個月,，OS較單純化療明顯提高[14-16],。TSH存在一個明顯弊端，即在第一步與第二步之間的等待期腫瘤可能繼續(xù)進展而喪失實施第二步手術(shù)的機會[17]。為了解決這一弊端,，一種新的TSH術(shù)式出現(xiàn),，即“聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結(jié)扎分階段肝切除術(shù)（ALPPS）”[18]。ALPPS最顯著的特點是能夠快速誘導(dǎo)FRL的增生肥大,，第一步手術(shù)后10 d左右即可施行第二步手術(shù)[19],。其具體操作為：第一步，切除FRL所在肝葉或肝段中的轉(zhuǎn)移灶,，結(jié)扎擬切除肝葉的門靜脈并離斷相應(yīng)的肝實質(zhì),；第二步，當FRL體積足夠大時,，行肝葉切除或擴張切除[16],。研究結(jié)果表明ALPPS的術(shù)后并發(fā)癥、肝衰竭,、短期內(nèi)死亡發(fā)生率與PSH相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義,，而肝切除率卻明顯高于TSH，OS與DFS也較TSH明顯提高[20-22],。四,、術(shù)中超聲引導(dǎo)下的增強型一步肝切除包括ALLPS在內(nèi)的TSH畢竟需要行兩次手術(shù)，存在著手術(shù)并發(fā)癥風險高,，尤其是在第一步手術(shù)后仍存在腫瘤進展而無法進行第二步手術(shù)的風險,。為此，針對肝左,、右葉均存在多發(fā)病灶的復(fù)雜性肝轉(zhuǎn)移,，Torzilli等[23]提出“術(shù)中超聲引導(dǎo)下的增強型一步肝切除（enhanced one-stage hepatectomy，e-OHS）”,。該術(shù)式在超聲引導(dǎo)下充分強調(diào)PSH的應(yīng)用,，病灶與血管結(jié)構(gòu)的R0與R1切除均是可以接受的，主膽管只在膽管明顯浸潤或上段膽管明顯擴張的情況下才進行切除,；對于肝靜脈,，如果無明顯血栓形成或病灶包繞2/3以上周徑，則避免切除或進行切線性切除并進行血管重建（縫合或補片）,。即使行肝靜脈切除,，亦進行精準的血流分析識別肝靜脈之間的交通支以最大程度保留肝實質(zhì)[16,23]。研究顯示,，e-OSH的術(shù)后并發(fā)癥率,、短期死亡率分別為7%與1.2%，5年OS為32%[23-24],。一項病例對照研究顯示,，e-OSH的術(shù)中出血量（500比1 100 ml）,、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率（14%比36%）以及肝臟相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率（23% 比41%）均較TSH明顯下降，而OS卻與成功完成的TSH差異無統(tǒng)計學(xué)意義[25-26],。雖然肝切除的理念和技術(shù)取得了明顯進步，仍有80%以上的CRLM患者的肝轉(zhuǎn)移灶在初始診斷時并不能手術(shù)完整切除[27],。為此,，轉(zhuǎn)化治療的理念被提出并逐漸成為潛在可切除CRLM的標準治療方案。轉(zhuǎn)化治療是將初始不切除的轉(zhuǎn)移灶通過化療或聯(lián)合靶向治療使轉(zhuǎn)移灶退縮從而轉(zhuǎn)化為可切除,，以影像學(xué)最大緩解為目的[28],。其原則是高效（腫瘤快速退縮至可切除）、低毒（無/較少肝毒性,、不干擾手術(shù),、不干擾肝臟組織再生）。目前各種指南均推薦化療聯(lián)合靶向治療進行轉(zhuǎn)化治療,。由于抗VEGF藥物相對較低的轉(zhuǎn)化率及對手術(shù)出血,、傷口愈合等的影響，對于RAS野生型的初始不可切除CRLM患者,，推薦抗表皮生長因子（epidermalgrowthfactorreceptor,，EGFR）單抗聯(lián)合兩藥化療方案。對于RAS突變型的初始不可切除CRLM患者,，則根據(jù)患者一般情況選擇抗VEGF聯(lián)合兩藥甚至三藥（FOLFOXIRI）或三藥/兩藥聯(lián)合化療方案,。轉(zhuǎn)化治療期間定期進行影像學(xué)評估，尋找最佳的手術(shù)治療時機[29],。手術(shù)切除歸根結(jié)底是一種局部治療手段,，而肝臟的局部治療方式除手術(shù)切除外還有消融治療,、立體定向放療、化療栓塞,、放射栓塞等,。這些局部治療方式在一定程度上可以彌補手術(shù)切除的不足，在不可切除CRLM中發(fā)揮著重要作用,。如不可逆電穿孔用于病灶緊鄰大血管或主膽管的CRLM治療中,，其有效率為55%～93%，2年DFS與OS分別約為18%與62%[30],。SIRFLOX試驗表明,，與單純化療相比，以奧沙利鉑為基礎(chǔ)的化療聯(lián)合放射栓塞可明顯延緩肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶的進展（12.6比20.5個月）[31],。這些局部治療手段與手術(shù)切除形成優(yōu)勢互補,。因此,，對于不可切除CRLM，手術(shù)切除聯(lián)合局部治療可以作為一種選擇方案,。EORTC40004CLOCC研究顯示,，在系統(tǒng)化療的基礎(chǔ)上，與單純化療相比,，手術(shù)切除聯(lián)合射頻消融可明顯改善患者的OS[32],。對于肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,、殘肝體積明顯不足的不可切除CRLM,，肝移植為最后的選擇[33]。來自挪威的研究結(jié)果顯示,，CRLM患者接受肝移植后1,、3、5年OS分別為96%,、70%及60%,。肝移植5年OS明顯優(yōu)于姑息化療（聯(lián)合或不聯(lián)合西妥昔單抗）（56%比9%）[33]。不同于姑息化療組中的肝臟廣泛轉(zhuǎn)移,，肝移植后主要轉(zhuǎn)移部位為肺部,。然而，肝臟供體的稀缺制約了肝移植的發(fā)展,。近年來,，一種借鑒了“二步肝切除”理念的部分肝移植術(shù)（肝段移植）有望一定程度上解決這一問題。該術(shù)式操作流程為：手術(shù)切除CRLM受體肝的1～3段并原位移植供體肝的2～3段,，調(diào)整門靜脈血流到供體肝并控制門靜脈壓在20mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下,。當供體肝的體積足夠大時行第二次手術(shù)：切除受體原剩余肝臟[34]。在Line等[34]的研究中,，供體肝段在第一次移植術(shù)后2周體積即增大一倍,，且在第二次肝切除術(shù)后繼續(xù)增大。在整個圍手術(shù)期并未出現(xiàn)肝衰竭或明顯并發(fā)癥,。綜上所述,，對于CRLM行肝切除，需要從手術(shù)技術(shù)維度與腫瘤學(xué)維度進行立體,、綜合的評估,。對于腫瘤學(xué)行為良好的CRLM患者，建議積極的手術(shù)干預(yù),。而對于腫瘤學(xué)行為欠佳的CRLM患者,，需注重局部治療、化療或靶向治療以及對癥治療的綜合治療,。
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