射頻消融與肝轉移專題 (2) 

本期主講人：邢寶才教授

博士生導師,，主任醫(yī)師

北京大學腫瘤醫(yī)院肝膽胰外一科主任

北京大學腫瘤醫(yī)院大外科教研室主任

中國醫(yī)師協會結直腸癌專委會肝轉移分會主任委員

中國抗癌協會大腸癌專委會肝轉移學組副組長

       CRLM的R0切除是此類患者獲得長期生存，甚至治愈的最佳手段,。但遺憾的是,，初診時約80%的CRLM由于腫瘤位置、分布以及肝儲備功能等原因無法手術切除,，因此,，積極的綜合治療策略在CRLM治療中具有重要的地位。以射頻消融（Radiofrequency ablation, RFA）為代表的局部消融治療具有滅活腫瘤,，微創(chuàng)、對肝功能影響小,、恢復快等優(yōu)點,，RFA在CRLM領域正發(fā)揮越來越重要的作用。

         消融治療在90年代初開始應用于CRLM領域,，直到2000年初才被國際放射學界所接受,，但仍被腫瘤學及外科學界所質疑。早期的一些回顧性研究比較了射頻消融和肝臟局段切除術治療肝轉移瘤的療效,，其中大多數研究均顯示手術切除無論是局部復發(fā)率還是5年生存率方面均優(yōu)于射頻,。原因是由于患者的選擇偏倚還是RFA的技術局限，或者是兩個因素的共同作用尚不清楚,。但隨著消融技術的成熟,，以及對消融治療的有效性及局限性的理解，目前消融治療在CRLM治療中的地位逐漸被認可,。

        EORTC 40004研究是第一個探討射頻在不可切除CRLM中的RCT研究,，目的是明確對于不可切除CRLM患者，RFA聯合全身化療相對于單純化療而言是否可以帶來額外的生存獲益,。結果顯示射頻聯合化療相對于單純化療可以改善PFS（16.8 vs 9.9個月,，p=0.025）；盡管OS未見統計學差異,，但后續(xù)隨訪發(fā)現生存曲線呈持續(xù)分開趨勢,，4年生存率47 % vs 36 % ， 5年生存率40 % vs 30 %,。

        2015年Eur Radiol發(fā)表的關于熱消融在CRLM治療中地位的國際專家共識推薦中,，總結了15篇消融治療CRLM的回顧性報道，納入病例1613例,，包括可切除及不可切除肝轉移的人群,，隨訪超過3年，結果顯示3年生存率 50 % (37–77 %),，5年生存率 31 % (17–51%),。當將射頻消融用于可切除病例時，5年生存率提高到50%，部分選擇性病例生存與手術組相當,。在局部復發(fā)率上,，不同文獻報道差異比較大，約6-60%,，與腫瘤大小有關,，但小于2cm或小于3cm病灶復發(fā)率明顯較低，而開腹,、腔鏡,、經皮等不同射頻方式彼此之間沒有大的差異。此外,，相較與手術,，射頻還具有創(chuàng)傷小，恢復快的優(yōu)點,。消融的國際專家共識推薦：對于肝轉移癌直徑＜3cm,，數目≤3個，消融可以達到根治的療效,。

      消融治療在CRLM中的研究絕大多數為回顧性研究,，證據水平均較低，2015年ESMO轉移性結直腸癌指南認為,，消融治療可用于與手術的聯合治療,，以增加肝轉移的R0切除率；或者用于腫瘤位置不佳,、手術切除預計殘余肝體積不足患者的替代治療,。2016版NCCN指南認為對于可切除的肝轉移，手術仍是最佳選擇,，但如果指征合適,，也可以選擇局部治療（如消融或SBRT）。

外科切除 vs 消融

        肝轉移的消融治療確實是局部治療的一個重要手段,，但是要想通過消融達到R0的效果,，還是應該選擇那些能夠通過消融達到完全毀損的病灶。對于可切除,，也可以消融的肝轉移癌,，首選手術治療還是消融治療目前尚無RCT研究結果發(fā)表，對于可切除的肝轉移癌,，消融治療能否代替手術尚存在爭議,。由于相關文獻以及爭議較多，我們將在后面幾期內容中,，對該話題進行詳細闡述,。

外科切除 vs 外科切除聯合消融

       隨著肝臟外科技術的進步,，對于CRLM的治療理念在不斷更新，可切除CRLM患者的比例也在不斷增加,。但與此同時,，患者肝實質的損害程度也明顯增加，術后并發(fā)癥也隨之顯著升高,。如何能在增加切除的比例的同時減少肝實質的損害呢,？外科切除聯合消融與單純的外科切除相比，一方面可以在滿足R0治療的同時,，最大限度的保留肝實質,，減少患者手術后并發(fā)癥，另一方面還可以使部分單純外科切除不可達到R0的患者獲得R0的治療機會,。

        2014年,，Adam比較了該中心雙葉分布的CRLM患者采用二步肝切除策略與采用同期肝切除聯合射頻策略的兩組的遠期生存情況。結果顯示,，一期肝切除聯合射頻組與二步肝切除組中位OS 及DFS均未見統計學差異(37.2 vs 34.5個月,，9.4 vs 7.5個月,，P＞0.05),。但二期肝切除組117例患者中，有45例（38%）未完成二期手術,，其中腫瘤進展40例（89%）,，PS評分升高不宜手術2例（4%），殘余肝體積增加不足3例（7%）,，這部分患者的生存明顯差于完成二期手術者及一期肝切除聯合射頻組患者,。因此，作者認為對于雙葉分布的多發(fā)肝轉移患者,，采用二期肝切除與一期肝切除聯合射頻兩組遠期生存相近,，但二期肝切除策略退出率較高。

       Evrard等報告了一項為期10年的國際多中心的肝切除聯合消融治療CRLM的研究結果,。完成切除聯合消融的患者有288人,，其中88%的患者是雙葉多發(fā)病變。他們采用了大病灶手術切除,、小而深在的病灶消融治療的方法,。這組患者治療后的中位生存時間3.3年，五年生存率為37%,。因此對于一些交界性可切除的CRLM,，切除聯合消融的方法提高了肝轉移的切除率，還使手術安全性及患者耐受性明顯提高,。我們亦會在后面幾期內容中對該話題展開詳細闡述,。

        肝轉移癌局部治療的時機應該引起關注,。既往我們十分重視肝轉移切除性，但卻容易忽略患者切除后復發(fā)再治療與預后的關系,。如果在具備可切除的情況下有意識的的選擇治療策略,，既能夠達到R0切除，又能盡可能多的保留肝實質,，就能為患者復發(fā)后的治療提供更多機會,，延長生存。對于那些通過術前化療達到切除標準的患者,，如需進行大范圍的切除,，應該繼續(xù)化療使腫瘤的退縮至最小，然后選擇適合時機進行手術,，這樣既保證了根治切除也在最大程度上保留了肝體積,。對于一些多發(fā)肝轉移的患者，即便接受了術前治療,，單純通過手術達到根治效果損失的肝體積仍然非常大,，此時可以有意識的選擇合適的時機聯合消融等局部治療，從而獲得R0效果與保留肝實質的雙重目的,。

       當然,，我們在確定局部治療時機時，還要兼顧多周期化療造成的肝臟損傷對肝切除后并發(fā)癥的影響,。如果預計切除或者消融損失的肝體積比較大,，化療時間最好不要超過3個月；如果腫瘤對化療很敏感,，預計可以通過化療使腫瘤明顯退縮從而避免大范圍肝切除,，化療時間可適當的延長。因此,，局部治療的時機不是單純由可切除性決定的,，而是要兼顧可切除性、肝體積的保留以及化療后肝損傷引起的術后并發(fā)癥這三個因素,。