摘 要

隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步,，糖皮質(zhì)激素類藥物在臨床上的應(yīng)用十分廣泛，是一種重要的藥物,。本文主要為了加深對(duì)糖皮質(zhì)激素的認(rèn)識(shí),，主要研究?jī)?nèi)容包括臨床常用糖皮質(zhì)激素類藥物的特點(diǎn)，根據(jù)糖皮質(zhì)激素類藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)研究藥物和機(jī)體的關(guān)系展開(kāi)討論,。長(zhǎng)期使用會(huì)引起的以向心性肥胖,、高血壓、糖代謝異常,、低鉀血癥和骨質(zhì)疏松為典型表現(xiàn)的一種綜合征,。因此，指導(dǎo)臨床合理使用糖皮質(zhì)激素是當(dāng)前需要解決的首要問(wèn)題之一,。

關(guān)鍵詞：1糖皮質(zhì)激素,；2藥物特點(diǎn)：3合理應(yīng)用

一、引言

目前為止,，腎上腺糖皮質(zhì)激素已有60多年的應(yīng)用歷史,，此類藥物對(duì)免疫系統(tǒng)的強(qiáng)烈作用使其對(duì)很多疾病都有較好的療效,但腎上腺糖皮質(zhì)激素在臨床應(yīng)用廣泛，需要深人研究腎上腺糖皮質(zhì)激素藥理作用機(jī)制,，對(duì)患者不但有大的治療作用,，同時(shí)產(chǎn)生的不良反應(yīng)對(duì)患者有極大的危害。對(duì)這把 “雙刃劍”有準(zhǔn)確,、全面的認(rèn)識(shí),，對(duì)于臨床實(shí)際工作的發(fā)展具有推動(dòng)的作用。腎上腺糖皮質(zhì)激素引起的全身不良反應(yīng)是困擾其發(fā)展使用的重要障礙,，大多市場(chǎng)供應(yīng)的藥物局限于局部用藥,，所以，當(dāng)前需要發(fā)明出這類藥物的新的給藥途徑和新劑型成為近年來(lái)有關(guān)腎上腺糖皮質(zhì)激素研究的新熱點(diǎn),。糖皮質(zhì)激素類藥物的濫用成了熱門話題,，尤其是在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)基層醫(yī)院的使用。因此,，加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的管控成了重中之重,。

1.1.糖皮質(zhì)激素類藥物的簡(jiǎn)介

糖皮質(zhì)激素是一種甾體激素，也可以人工化學(xué)合成,，常廣泛應(yīng)用于臨床,。腎上腺皮質(zhì)激素由于促腎上腺皮質(zhì)激素被腦垂體刺激所產(chǎn)生的一類激素，腎上腺糖皮質(zhì)激素具有調(diào)節(jié)人體的代謝,，影響各器官系統(tǒng)功能,，這對(duì)維持機(jī)體在遭受外界環(huán)境干擾時(shí)生存具有重要意義。因此稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所知,。另外,，大劑量的糖皮質(zhì)激素還具有減低炎癥、抵抗病毒,、抑制過(guò)敏介質(zhì)的釋放和感染性休克等藥理作用,。糖皮質(zhì)激素對(duì)不同部位的脂肪作用不同，消耗四肢脂肪的作用加強(qiáng),，但可以加強(qiáng)面部和身體軀干的脂肪合成增加,，由于長(zhǎng)期大劑量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素，腎上腺皮質(zhì)功能會(huì)產(chǎn)生亢進(jìn)的作用反而對(duì)人類有害可能出現(xiàn)向中性的肥胖,。由于腎上腺糖皮質(zhì)激素全身用藥對(duì)患者危害較大,，隨后發(fā)展皮膚外用和眼用制劑在醫(yī)療中不斷被開(kāi)發(fā)使用減少全身用藥的不良反應(yīng)。近年來(lái),，有很多研究報(bào)道臨床上常將腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物用于發(fā)熱患者往往不能起到好的治療作用,，反而會(huì)因使用這類藥物導(dǎo)致拖延病情的得到好的治療。那么,，該如何規(guī)避這類事件的發(fā)生該采取怎樣的措施,，漸漸的對(duì)糖皮質(zhì)激素使用的管控在臨床事業(yè)的發(fā)展具很大的作用。

1.2糖皮質(zhì)激素的藥理作用

1.21抑制免疫作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抑制巨噬細(xì)胞吞噬功能,，主要對(duì)病原體進(jìn)行消滅,。降低網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)消除顆粒或細(xì)胞的作用,，可使淋巴細(xì)胞溶解,，導(dǎo)致寄生宿主細(xì)胞內(nèi)的淋巴細(xì)胞消耗，降低炎癥反應(yīng),。此外,，腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)T細(xì)胞作用較明顯，其中可以幫助T細(xì)胞減少更顯著導(dǎo)致T細(xì)胞不能生長(zhǎng)發(fā)育成成熟的有活性的T細(xì)胞與進(jìn)入體內(nèi)的抗原相結(jié)合產(chǎn)生免疫應(yīng)答保持較強(qiáng)的免疫記憶能力,，還可降低自身免疫性抗體水平,。因此，可以通過(guò)上述幾種途徑抑制免疫的作用產(chǎn)生抗感染的功效,，可減少過(guò)敏介質(zhì)的釋放產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)及自身免疫性疾病的癥狀,，對(duì)抗異體器官移植的排異反應(yīng),。

1．22抗感染作用 ：糖皮質(zhì)激素具有快速殺菌、作用強(qiáng)大,，而非特異性的抗感染作用,，對(duì)物理性、化學(xué)性,、生物性,、粘性損傷及無(wú)菌性等各類炎癥均能起作用。其作用機(jī)理主要是腎上腺皮質(zhì)激素類藥物與靶細(xì)胞內(nèi)的腎上腺糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合后同時(shí)改善炎癥早期出現(xiàn)的紅腫熱痛等臨床癥狀,。后期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,，可以抑制毛細(xì)血管和膠原蛋白的生產(chǎn)，以防后期粘多糖的生成和組織增生產(chǎn)生炎癥反應(yīng)和瘢痕生成,，降低炎癥副反應(yīng)的后遺癥,。

1．23抗休克作用 ：糖皮質(zhì)激素能提高患者自身的承受的能力，減輕正常細(xì)胞損傷,，起到保護(hù)機(jī)體作用,。同時(shí)還具有擴(kuò)張血管，增強(qiáng)心肌收縮力,，降低心肌耗氧量,，起到降低心率，升高血壓,，改善微循環(huán)作用,。

1.24其他作用：腎上腺糖皮質(zhì)激素常被用于發(fā)熱的使用，往往會(huì)因?yàn)樵撍幬飳?duì)退熱作用沒(méi)有起到好的療效因此拖延病情,，反而是對(duì)患者百害而無(wú)一利,。因此，在診斷不能明確之前不可隨意使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療發(fā)熱,。血液系統(tǒng)疾病,，消化功能，中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮等都有一定作,。

二,、目前常用糖皮質(zhì)激素類藥物：

即使腎上腺糖皮質(zhì)激素被臨床廣泛使用后產(chǎn)生危害極大，當(dāng)患者治療作用的利大于弊時(shí)還應(yīng)當(dāng)推薦使用,，目前臨床常用的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括短效的氫化可的松,，中效的潑尼松了，甲潑尼龍,，長(zhǎng)效的地塞米松,。常用霧化吸入制劑的腎上腺糖皮質(zhì)激素主要包括布地奈德，丙酸氟替卡松,，丙酸倍氯米松等,。

2.1：全身性糖皮質(zhì)激素藥物：

2.1.1：氫化可的松：本品蛋白結(jié)合率較高可達(dá)75%以上,，總清除率（CL）21~30L/小時(shí)。在肝臟中代謝滅活,，只有少量皮質(zhì)醇從尿中以原型排出,，其他代謝產(chǎn)物以葡萄糖醛酸結(jié)合或硫酸酯形式從腎臟排出,，血漿半衰期為10小時(shí)左右,。超生理量的糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過(guò)敏和抑制免疫等多種藥理作用,。主要用于腎上腺皮質(zhì)功能減退,，也可用于過(guò)敏性和炎癥性疾病，由于該藥物起效迅速常用于搶救危重中毒性感染,。

2.1.2：甲潑尼龍：該藥物可被快速吸收,，口服給藥后1.5~2.3小時(shí)達(dá)到最大血漿濃度，絕對(duì)生物利用度一般較高（82%~89%）,，可以廣泛分布到組織中,，穿過(guò)血腦屏障，可經(jīng)乳汁分泌,，其表觀容積約為1.4L/kg,。蛋白結(jié)合率約為77%。在肝臟主要通過(guò)CYP3A4代謝,。作用持續(xù)時(shí)間8-12小時(shí),，因此，有肝功能損害患者學(xué)減量使用或停用,。該藥物只有在某些內(nèi)分泌失調(diào)的情況下,，才能作為替代藥品。

2.1.3：地塞米松：地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇,，其抗炎,、抗過(guò)敏、抗休克作用比潑尼松更顯著,，而對(duì)水鈉潴留和促進(jìn)排鉀作用很輕,，對(duì)垂體 - 腎上腺抑制作用較強(qiáng)。肌注醋酸地塞米松后于 8 小時(shí)達(dá)血藥濃度峰值,。血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低,。肌注本品于1小時(shí)達(dá)血藥峰濃度，血漿蛋白結(jié)合率較其他藥物低,。主要用于過(guò)敏性及自身免疫炎癥性疾病,。地塞米松通常在臨床使用不作為腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物治療的首選，因?yàn)樵撍幬锇胨テ谳^長(zhǎng),，作用持續(xù)時(shí)間36-54小時(shí),，不易排泄,，在體內(nèi)容易蓄積易導(dǎo)致中毒。

2.2局部吸入性糖皮質(zhì)激素藥物：目前中國(guó)已上市的霧化吸人用 ICS 有布地奈德,、 丙酸倍氯米松和丙酸氟替卡松,，作用機(jī)制及適應(yīng)證、禁忌證等相似,，但也存在藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)等差異,。雖然糖皮質(zhì)激素能夠有效的治療哮喘，但是糖皮質(zhì)激素不能迅速影響哮喘的癥狀,。在開(kāi)始治療之后1至2周或者更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)不可能 達(dá)到最大療效,。當(dāng)終止糖皮質(zhì)激素治療時(shí)，哮喘可以在數(shù)天或者更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定,。目前,，腎上腺糖皮質(zhì)激素常與β受體激動(dòng)劑或者M(jìn)受體阻斷劑組成二聯(lián)霧化或三聯(lián)霧化聯(lián)合應(yīng)用于呼吸道的感染，通過(guò)不同的作用機(jī)制減少呼吸道的炎癥反應(yīng),，擴(kuò)張支氣管,，抑制支氣管痙攣從而達(dá)到改善呼吸功能，聯(lián)合使用可以減少腎上腺糖皮質(zhì)激素的劑量降低不良反應(yīng),，起到協(xié)同作用,。

2.2.1布地奈德：該藥物是所有的糖皮質(zhì)激素類藥物局部抗炎作用最強(qiáng)的藥物之一。該藥物具有較強(qiáng)的脂溶性和較高的水溶性,，組織滲透性較高,。吸入該藥后，大約10%在肺部吸收,，吸入單劑量1mg,，約10min后達(dá)最大血藥濃度為2nmol/L。生物利用度約為30%,，其中40%來(lái)自經(jīng)口吞咽的部分,。血漿蛋白結(jié)合率較高大約為90%。約90%經(jīng)肝首關(guān)代謝,，主要代謝物6β-羥布地奈德和16α-羥潑尼松龍的活性不到本品的1%,。本品以代謝物形式經(jīng)腎排泄。

2.2.1丙酸倍氯米松：該藥物一般只局部通過(guò)霧化吸入用于肺但沒(méi)有明顯全身作用,。,。該藥物同時(shí)有治療兼并預(yù)防的作用。本品親指性較強(qiáng),，水溶性較低,，滲透性高，在組織中濃度較布地奈德更低。大約吸入量的25%到達(dá)肺部,。用藥后不可驟然停藥,，應(yīng)在哮喘控制良好的情況下逐漸停用口服皮質(zhì)激素。一般在該藥物氣霧劑治療大約4~5天后才慢慢減量至停用,。

2.2.2丙酸氟替卡松：丙酸氟替卡松在肺部組織中濃度較高且抗炎作用明顯,，對(duì)于哮喘患者只使用β受體激動(dòng)劑，M受體阻斷劑或用其它預(yù)防療法的病人,，丙酸氟替卡松可減輕患者哮喘癥狀和降低氣到高反應(yīng),，阻止病情惡化，從而改善呼吸功能,。對(duì)大部分患者,，在推薦常規(guī)劑量下該藥物藥對(duì)腎上腺功能和腎上腺儲(chǔ)備功能無(wú)影響。丙酸氟替卡松對(duì)人糖皮質(zhì)激素受體的親和力是地塞米松的18倍,，幾乎是倍氯米松—17-丙酸酯，即倍氯米松雙丙酸酯的活性代謝產(chǎn)物的2倍,，是布地奈德的3倍以上,。

三、糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)

3.1發(fā)生全身性的過(guò)敏反應(yīng),，滿月臉,，水牛背。包括胃腸道刺激（惡心,，腹瀉）

3.2生長(zhǎng)抑制,，青光眼，白內(nèi)障,，顱內(nèi)壓升高,。

3.3在激素作用下，原來(lái)已被控制的感染可被活躍起來(lái),，最常見(jiàn)者為結(jié)核感染復(fù)發(fā),。

3.4霧化吸入是將藥液以氣霧狀噴出，由呼吸道吸入,，具有直接吸入肺部,，局部濃度高，起效快,，全身反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn),，但霧化吸入也并非絕對(duì)安全，如果吸入不當(dāng)也會(huì)引起一些并發(fā)癥,。霧化吸入ICS 與全身用糖皮質(zhì)激素比較,， ICS 的不良反應(yīng)發(fā)生率低，安全性較好。霧化吸入的糖皮質(zhì)激素易在口咽部沉積具有免疫抑制作用激發(fā)真菌感染的可能,。

3.5腎上腺糖皮質(zhì)激素在皮膚外用導(dǎo)致的皮膚萎縮,，毛孔粗大，具有生長(zhǎng)抑制作用,，使用時(shí)避免大劑量長(zhǎng)期使用,。

3.6腎上腺糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)期大劑量使用會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)電解質(zhì)紊亂，肝腎功能減退,，因此使用腎上腺糖皮質(zhì)激素需密切監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)功能,，監(jiān)測(cè)肝腎功能。

四.小結(jié)

使用腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的體情況及時(shí)更換藥物或調(diào)整藥物劑量的方式,。初始劑量宜小而停藥應(yīng)逐步緩慢,。多數(shù)患者服用小劑量糖皮質(zhì)激素后，癥狀可得到緩解,。激素治療的原則不能長(zhǎng)期大劑量的使用使用,；同時(shí)在治療過(guò)程中，注意補(bǔ)充含鈣量高的藥物和維生素D以防止骨質(zhì)疏松,，腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物還會(huì)抑制骨骼生長(zhǎng),，尤其小兒需要定期監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)發(fā)育的情況，還應(yīng)對(duì)患者的血壓及血糖變化進(jìn)行監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)電解質(zhì)紊亂,。使用外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時(shí)候,，可以先將皮膚的含水量增加，因糖皮質(zhì)激素類藥物的水溶性較高同時(shí)也具有一定的脂溶性,，則藥物的穿透性可提高5倍,。因此，在外用糖皮質(zhì)激素類藥物的時(shí)候可以先將皮膚浸泡于溫水中5分鐘以上,，使皮膚濕潤(rùn),，隨后涂抹藥無(wú)。由于糖皮質(zhì)激素可以加快傷口恢復(fù)的作用,，因此對(duì)于新近接受創(chuàng)傷手術(shù)或受外傷的患者,，在傷口愈合前不應(yīng)使用外用糖皮質(zhì)激素?；颊哌M(jìn)行霧化吸入腎上腺糖皮質(zhì)激素藥物的時(shí)候應(yīng)該告知患者用藥后進(jìn)行漱口以免激素類藥物對(duì)患者有免疫抑制作用而誘發(fā)的真菌感染,，對(duì)患者進(jìn)行用藥教育可以很好的降低藥物的不良反應(yīng)。#藥事健康超能團(tuán)#

參考文獻(xiàn)

[1]李潔,，何川疆,，謝志軍，糖皮質(zhì)激素藥理特性及其藥物制劑的研究進(jìn)2017-2-8

[2]李永清．Gc的藥理作用及不良反應(yīng)[J]．北方藥學(xué),，2013,，10 (11)：32—33．

[3]姚麗嫻．糖皮質(zhì)激素類藥物的使用情況研究[J]．醫(yī)藥,，2016，9 (11)：285．

[4]付峙．糖皮質(zhì)激素藥理作用與臨床合理應(yīng)用叨．東方食療與保?。?017,，7(3)287．

[5]AlbrechtU.Molecularmechanismsinmoodregulationinvol-vingthecircadianclock.FrontNeurol,2017,8:30.

[6]CainDW,CidlowskiJA.Immuneregulationbyglucocorti-coids.NatRevImmunol,2017,17(4):233-247.

[7]NakamuraY,NakanoN,IshimaruK,etal.InhibitionofIgE-mediatedallergicreactionsbypharmologicallytargetingthecir- cadian clock.J Allergy Clin Immunol,2016,137 (4): 1226-1235.

[8]ZhangQ,YeJ,ZhengH.Dexamethasoneattenuatesechino-coccosis-inducedallergicreactionsviaregulatorycellsin mice.BMCImmunol,2016,17:4.

[9]衛(wèi)生部糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)用防盲技術(shù),2012,28(1):19,38-45.

[10]楊柳，崔曉光.吸入性糖皮質(zhì)激素對(duì)氣道高反應(yīng)性的應(yīng)用及作用機(jī)制 [J] 臨床與病理雜志,， 2018 38(3) :664-669.

[11]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸治療學(xué)組.機(jī)械通氣時(shí)霧化吸入專家共識(shí)(草案) 中華結(jié)核和呼吸2014 ,37( 11) :812-815

[12]李林峰．腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物在皮膚科的應(yīng)用[M]．北京： 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,，2004：57．66．

[13]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組．我國(guó)角膜移植術(shù)專家共識(shí)(2015年)[J]．中華眼科雜志，2015,，5l(12)：888．891．