第三十二章　腎上腺皮質激素類藥

　　考什么,？

第一節(jié)　糖皮質激素類

　　【體內過程特點】
　　口服或注射都可吸收,。氫化可的松入血約90%與血漿蛋白結合,，其中80%與皮質激素結合球蛋白（CBG）特異性結合，10%與白蛋白結合,。CBG主要在肝臟合成,。肝病時CBG合成減少，腎臟疾病時則因蛋白質從尿中排出,，都使CBG水平降低，游離型藥物則增加,。故肝,、腎疾病時糖皮質激素的作用可增強，較易發(fā)生不良反應,。主要在肝臟代謝,，代謝物大部分從尿排出。根據(jù)生物半衰期的長短,，可分為短效,、中效和長效三類。

　　【藥理作用】口訣：“5抗5多和2少,，神經(jīng)興奮骨疏松,。”
　　　　1.抗炎作用
　　（1）凡炎皆抗：抑制感染性和非感染性（過敏性,、機械性,、化學性）炎癥。
　?。?span lang=EN-US>2）對炎癥不同階段均有抑制作用：
　　①炎癥早期：減輕滲出,、水腫、毛細血管擴張,、白細胞浸潤及吞噬反應,。從而改善炎癥的紅、腫,、熱,、痛等癥狀；
　　②炎癥后期：抑制毛細血管和成纖維母細胞的增生,，延緩肉芽組織生成,，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥,。

　?。?span lang=EN-US>3）抗炎實質：抗炎不抗菌,，抗炎不抗因，治標不治本,。
　　激素的抗炎是“老百姓穿著石棉衣站著火里得瑟——不怕火燒,，但不救火、也不滅火”,。
　　只是提高了機體對炎癥的反應性,，但同時降低了機體的防御機能。
　　2.免疫抑制作用（抗免疫）——口訣：“小細大體,。”
　　小劑量：抑制細胞免疫,；
　　大劑量：抑制體液免疫。抑制B細胞轉化成漿細胞,，減少抗體生成,，抑制抗原抗體反應后引起的有害物質的釋放。
　　3.抗毒作用
　　能對抗細菌內毒素對機體的刺激性反應,，減輕細胞損傷,，緩解毒血癥癥狀。
　　抗毒機制是能抑制NO合酶,，降低NO水平,。
　　注意：不是中和、也不是破壞細菌內毒素,。
　　4.抗休克　適用于各種嚴重休克,，尤其是中毒性休克。
　　5.中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用——“興奮劑”
　　提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性,，能影響情緒,、行為，出現(xiàn)欣快,、失眠,、激動，甚至精神失常等,。大劑量有時可致兒童驚厥或癲癇樣發(fā)作,。
　　6.退熱作用抑制體溫中樞對致熱原的反應，穩(wěn)定溶酶體膜,，使內源性致熱原釋放減少,，使升高的體溫下降。
　　7.對血液成分的影響——五多二少
　　刺激骨髓造血功能,，使紅細胞,、血紅蛋白、血小板,、纖維蛋白原,、中性粒細胞數(shù)目增多（但卻抑制中性粒細胞的游走,、消化、吞噬等功能）,。使淋巴細胞,、嗜酸性粒細胞減少。【與臨床應用密切相關】
　　8.對骨骼的影響 可出現(xiàn)骨質疏松,。
　　【臨床應用】
　　1.替代療法
　　急性或慢性腎上腺皮質功能不全,、腦垂體前葉功能減退癥和腎上腺次全切除術后的補充。應選用氫化可的松,。

　　2.自身免疫性疾病與過敏性疾病
　?。?span lang=EN-US>1）自身免疫性疾病　如風濕熱、風濕性心肌炎,、風濕性及類風濕性關節(jié)炎,、SLE、重癥肌無力,、皮肌炎、硬皮病,、自身免疫性溶血性貧血及腎病綜合征等,。
　　（2）異體器官移植手術后產(chǎn)生的排異反應,。
　?。?span lang=EN-US>3）過敏性疾病　如蕁麻疹、花粉癥,、血清病,、血管神經(jīng)性水腫、過敏性鼻炎,、嚴重輸血反應,、過敏性皮炎、過敏性血小板減少性紫癜和過敏性休克等,，用糖皮質激素可迅速緩解癥狀,。
　　（4）支氣管哮喘　糖皮質激素是治療哮喘的主要抗炎藥物,，并作為一線藥物使用,。常規(guī)選用糖皮質激素吸入制劑如二丙酸倍氯米松等，吸入糖皮質激素治療哮喘具有用量小,、作用快,、直接作用于局部抗炎、全身不良反應小的優(yōu)點,。
　　3.嚴重感染
　　利用糖皮質激素的抗炎,、抗毒,、抗休克作用，主要用于中毒性感染伴休克者,，如中毒性菌痢,、中毒性肺炎、重癥傷寒,、暴發(fā)性流行性腦炎,、急性粟粒性肺結核及敗血癥等。
　　注意：激素用于嚴重感染時,，必須和有效而足量的抗菌藥物合用,！【為什么？】
　　答：激素無抗菌作用,，又可降低機體防御功能,，故必須聯(lián)合抗菌素，以免感染灶擴散,。
　　此外,，激素可防止某些炎癥后遺癥，如結核性腦膜炎,、腦炎,、心包炎、風濕性心瓣膜炎,、損傷性關節(jié)炎,、睪丸炎以及燒傷后疤痕攣縮等，早期應用糖皮質激素可防止后遺癥發(fā)生,。對虹膜炎,、角膜炎、視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性炎癥,，應用后也可迅速緩解癥狀,，防止角膜混濁和疤痕粘連的發(fā)生。

　　4.抗休克 適用于各種休克,。

　　5.腎臟疾病
　?。?span lang=EN-US>1）腎病綜合征：糖皮質激素如潑尼松可作為治療腎病綜合征的首選藥物,，其作用機制可能與糖皮質激素的免疫抑制、改善腎小球通透性,，減少尿蛋白濾出及利尿作用有關,。
　?。?span lang=EN-US>2）急性腎炎：大劑量甲潑尼龍靜脈給藥，可有效控制病情,，改善急性腎炎的預后,。
　　6.血液系統(tǒng)疾病
　　急性淋巴細胞性白血病、淋巴瘤,、再生障礙性貧血,、粒細胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等,。
　　7.腦水腫和急性脊髓損傷
　　【不良反應】危險的靈藥（重點是危險,，不良反應多且嚴重。）
　　1.腎上腺皮質功能亢進綜合征
　　糖皮質激素可引起脂質代謝和水鹽代謝紊亂,，表現(xiàn)為滿月臉,、水牛背、向心性肥胖,、皮膚及皮下組織變薄,、痤瘡、多毛,、低血鉀,、高血壓、骨質疏松和糖尿等,。
　　　　長期服用糖皮質激素可以出現(xiàn)向心性肥胖：滿月臉、水牛背,、腹大如球,、四肢細小如柴。從正面看看不到耳朵,，從側面看看不到鼻子尖,。
　　2.誘發(fā)或加重感染
　　因糖皮質激素抑制機體防御機能，可誘發(fā)感染或使體內潛在感染灶擴散,。
　　3.消化系統(tǒng)并發(fā)癥
　　誘發(fā)或加重胃,、十二指腸潰瘍，甚至導致消化道出血或穿孔,。少數(shù)病人可誘發(fā)脂肪肝,、胰腺炎。
　　4.運動系統(tǒng)并發(fā)癥
　　引起骨質疏松,、肌肉萎縮,、傷口愈合延遲等，嚴重者可致自發(fā)性骨折,。
　　5.其他　誘發(fā)或加重高血壓和動脈粥樣硬化,；亦可誘發(fā)或加重精神失常,，有精神病或癲癇病史者禁用或慎用。
　　【停藥反應】
　　1.醫(yī)源性皮質功能不全
　　長期服用糖皮質激素,，通過負反饋抑制下丘腦-垂體前葉分泌促皮質激素（ACTH）,，引起腎上腺皮質萎縮和機能不全。停藥后,，垂體ACTH的功能一般需3～5個月才能恢復,，腎上腺皮質對ACTH的反應恢復約需6～9個月。在撤藥過程中或停藥后一段時間內,，如遇感染,、創(chuàng)傷、手術等應激情況,，有些病人可發(fā)生腎上腺危象,，表現(xiàn)乏力、惡心,、嘔吐,、低血壓甚至休克等癥狀，需及時給予足量糖皮質激素搶救,。
　　　　2.反跳現(xiàn)象 因病人對糖皮質激素產(chǎn)生了依賴性,，或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快,，可導致原有病癥復發(fā)或加重,。
　　【禁忌證】
　　嚴重精神病、癲癇,、活動性消化性潰瘍,、抗菌藥物不能有效控制的病毒及真菌感染、腎上腺皮質功能亢進癥,、創(chuàng)傷或手術恢復期,、骨質疏松、骨折者,；嚴重高血壓,、糖尿病及妊娠初期和產(chǎn)褥期。
　　注意,！沒有絕對禁忌癥和適應癥,，當適應證和禁忌證并存時，應全面分析,，權衡利弊,，慎重決定。一般說，病情危急的適應證,，雖有禁忌證存在,，仍不得不用，待危急情況過去后,，盡早停藥或減量,。對慢性疾病，尤其需要大量激素時,，必須嚴格掌握適應證,。

第二節(jié)　鹽皮質激素（略）

第三節(jié)　促皮質激素和皮質激素抑制藥（略）

　　【實戰(zhàn)演習】
　　最佳選擇題
　　1.糖皮質激素可用于治療
　　A.各種休克
　　B.嚴重精神病
　　C.活動性消化性潰瘍
　　D.病毒感染
　　E.嚴重高血壓、糖尿病

　　　　『正確答案』A
　　配伍選擇題
　　[2-5]
　　A.糖皮質激素替代療法
　　B.早期,、大劑量,、短期應用糖皮質激素
　　C.抗菌藥物與糖皮質激素合用
　　D.抗結核病藥與糖皮質激素合用
　　E.糖皮質激素與腎上腺素合用
　　2.腎上腺皮質功能不全采用

　　　『正確答案』A
　　3.感染性中毒休克采用

　　『正確答案』B
　　4.嚴重感染采用

　　『正確答案』C
　　5.過敏性休克采用

　　　『正確答案』E
　　多項選擇題
　　6.糖皮質激素禁忌證有
　　A.活動性消化性潰瘍
　　B.腦垂體前葉功能減退癥
　　C.骨質疏松
　　D.重癥肌無力
　　E.癲癇

　　　『正確答案』A、C,、E