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房顫的發(fā)病機(jī)制,？是否有房顫必須做射頻消融消療？是否必須抗凝治療,？ 房顫患者吃華法令的目的是對(duì)左心房極度擴(kuò)大左心耳內(nèi)有血栓的患者,，怕血栓栓子脫落順頸動(dòng)脈血流栓塞栓子通不過(guò)的血管產(chǎn)生缺血性腦梗塞，這種腦栓塞引起的缺血性中風(fēng)僅占全部腦梗塞的1/4-1/5左右（不算腔隙性腦梗塞,，發(fā)生率70歲以上占50-70%,，80歲以上絕大部份屬于多發(fā)性腔梗往往自己不一定有感覺(jué)）。 從理論上來(lái)說(shuō)只有左心耳存在血栓的人才有不能發(fā)生血栓脫落,，“才有可能”說(shuō)明不是左心耳有血栓的人100%都會(huì)發(fā)生血栓脫落形成腦栓塞,。當(dāng)然從安全起見(jiàn)左心耳有血栓存在的人應(yīng)該考慮抗凝治療可從明顯降低脫落的血栓產(chǎn)生完全性的血管堵塞。 那是否每一個(gè)有房顫的人都必須服華法令等抗凝藥物,，非也,！ 房顫分為病理性房顫： 任何可以引起左心房擴(kuò)大的心臟病如：風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄、擴(kuò)張性心肌病,、高血壓心臟病中后期,、左心室舒張功能不全的冠心病或高血壓病、瓣膜鈣化或退行性病變的心臟病等等,。凡是左心房擴(kuò)大到45-50mm以上,，心房的肌就會(huì)產(chǎn)生許多“微折返”環(huán)，心房越大微折返越多,，包括先天性心臟病或師肺源性心臟病引起右心房擴(kuò)大也同樣,。早期發(fā)發(fā)停停，呈間歇性或持續(xù)性房顫,，隨心房擴(kuò)大終呈現(xiàn)永久性房顫,。顫動(dòng)頻率350-600次/分，只有部分在連接心房和心室的房室結(jié)下傳時(shí)除極后完全復(fù)極后再能下傳,，故心室率在100-150次/分左右,。病理性房顫左心耳也大容易產(chǎn)生渦流,，血流似靜脈血流也慢壓力也小故容易在此形成血栓。 特發(fā)性或稱功能性房顫： 無(wú)器質(zhì)性心臟病指左心房不擴(kuò)大（一般小于40mm)突然發(fā)作突然停止的房顫患者,，多數(shù)持續(xù)幾秒,、幾分鈡、幾小時(shí),、甚至幾天自行終止,。有的人近期內(nèi)頻繁發(fā)生有的人幾月、幾年發(fā)一次,，也有發(fā)行后終身不發(fā),。 長(zhǎng)期以來(lái)特發(fā)性房顫的發(fā)病機(jī)制不清楚，各種假說(shuō)如心肌缺血,、心房肌電生理紊亂,、心房肌自律性增高等眾說(shuō)紛云。上世紀(jì)八十年代后隨著心臟電生理檢查的廣泛開(kāi)展發(fā)現(xiàn)肺靜脈進(jìn)入左心房交界部位及其周圍存在許多微折返環(huán),，也有認(rèn)為靜脈與心肌連接處不同的結(jié)構(gòu)本身就容易形成微折返,。但生來(lái)就有的微折返為什么就在發(fā)病時(shí)被激活了呢？書本上原因眾多,，離不開(kāi)一條：情緒導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮分泌過(guò)多兒茶酚胺即腎上腺素和去甲腎上腺素激活了生來(lái)就有長(zhǎng)期睡眠不醒的微折返,，于是房顫發(fā)生了。甚至心房?jī)?nèi)也存在微折返通道這就是為什么至今國(guó)際上也難以解決房顫射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高的問(wèn)題,。那為什么現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不從特發(fā)性房顫的源頭上抓起一一情緒,，而要頭痛冶頭腳痛治腳，因?yàn)楦闵镝t(yī)學(xué)的的人對(duì)心理醫(yī)學(xué)既不懂也不想搞懂,，否則??,。 對(duì)持續(xù)性或永久房顫的患者做一個(gè)進(jìn)食道超聲檢查，左心耳中幾毫米大小的血栓一目了然,。有血栓你可以用華法令抗凝,，便格便宜、抗凝機(jī)制一樣（通過(guò)維生素K抑制凝血酶IIa因子和直接抑制IIa和X因子抑制纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為纖維蛋白連接血小板形成新的血栓）出血風(fēng)險(xiǎn)和“新一代”抗凝藥相同,、且華法令可以抽點(diǎn)血監(jiān)察INR調(diào)整用量過(guò)大引起出血,，而且出血了還能用維生素K來(lái)止血，而達(dá)比加群,、拜端妥一類藥既無(wú)法監(jiān)察出血風(fēng)險(xiǎn)（宣傳上說(shuō)不需監(jiān)察是黑白顛倒的說(shuō)法）而且出血風(fēng)險(xiǎn)不但不減少,，出了血還無(wú)法止血，除非輸大量鮮血甚至血透才能把藥物洗出去,。 所以對(duì)器質(zhì)性心臟病大心房的患者應(yīng)先做個(gè)進(jìn)食道超聲（比胃管細(xì)且軟）其實(shí)做射頻消融前必做的檢查,，有血栓就不做,，因?yàn)樾穆兽D(zhuǎn)慢時(shí)血栓容易脫落,，導(dǎo)管操作時(shí)發(fā)生概率更高,。 至于心功能III級(jí)或更差的人不是射頻消融的對(duì)象，左心房太大的人效果差風(fēng)險(xiǎn)大（心房壁?。?。房顫確實(shí)使心輸出量下降，對(duì)于原來(lái)就有心功能不全的人會(huì)誘發(fā)或加重心衰,，尤其心室率過(guò)快,，那就用狄高辛、胺碘酮,、心律平,、倍他受體阻滯劑控制心室率。房顫本身不會(huì)死人,，除非心功能極差又合并快房顫,。怕就怕大面積腦栓塞或它引起的并發(fā)癥會(huì)死人。有左心耳血栓還能用華法令來(lái)阻止脫落的血栓拤在腦動(dòng)脈分支上,，迅速激活了的血小板和纖維蛋白組成完全性堵塞動(dòng)脈的血栓,。 2019.2.17 |
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來(lái)自： 華民 > 《心腦血管（科普）》
