帶著疑問(wèn)，一起來(lái)聽(tīng)專(zhuān)家解答,！

近日,，美國(guó)心臟學(xué)會(huì)（AHA）發(fā)布科學(xué)聲明,，就伴有T2DM的冠心病患者的CAD檢查方法選擇、二級(jí)預(yù)防策略和血運(yùn)重建策略,，以及血糖控制原則和降糖藥物對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的影響做出了全面總結(jié),！

傳送門(mén)：合并T2DM的穩(wěn)定型冠心病患者如何管理,？AHA重磅聲明,！

在抗血小板治療方面，聲明中稱：對(duì)于合并T2DM的冠心病患者,，長(zhǎng)期單用氯

吡格雷可能是一個(gè)合理的選擇,。

但此前的研究中已經(jīng)指出有近半數(shù)的亞洲患者存在氯吡格雷抵抗，藥物療效無(wú)法達(dá)到預(yù)期,。為此我們聯(lián)系到

了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng),、心內(nèi)科副主任錢(qián)菊英教授談?wù)勊目捶ā?/p>

小編

聲明中稱對(duì)于合并T2DM的冠心病患者,，長(zhǎng)期單用氯吡格雷可能是一個(gè)合理的選擇。想請(qǐng)老師談?wù)剬?duì)AHA聲明這一推薦的看法,。

錢(qián)菊英教授

從抗血小板藥物治療來(lái)說(shuō),，AHA聲明中推薦的人群是T2DM合并穩(wěn)定型冠心病的患者，穩(wěn)定型冠心病患者指是未接受過(guò)介入治療,、或是接受介入治療后術(shù)后一年以上,，及ACS發(fā)病后一年以上的患者。

從現(xiàn)有的證據(jù)來(lái)看,，對(duì)于穩(wěn)定型冠心病患者,，只要服用單個(gè)抗血小板藥即可，以往單藥抗血小板治療可能更多選用阿司匹林,。但實(shí)際臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn),，阿司匹林在人群中不耐受的比例較高，例如會(huì)出現(xiàn)一些消化道的癥狀,。

一項(xiàng)由復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科開(kāi)展的回顧性研究,、通過(guò)對(duì)既往病史進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，約10%的患者實(shí)際存在阿司匹林不耐受的情況,，主要原因包括有消化性潰瘍,，消化道出血病史等。對(duì)于這部分患者來(lái)說(shuō),，口服氯吡格雷的單藥抗血小板治療還是相對(duì)合理的,。

盡管氯吡格雷的代謝存在個(gè)體化差異，且需要在肝臟當(dāng)中經(jīng)過(guò)肝酶代謝,，形成有活性的代謝產(chǎn)物,，才能發(fā)揮抗血小板的作用,；肝酶的代謝有慢代謝型、中間代謝型和快代謝型,，其中屬于慢代謝型的患者代謝過(guò)程的時(shí)間占比可能會(huì)增加,、抗血小板能力會(huì)降低。

事實(shí)上,，雖然通過(guò)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)亞洲人存在慢代謝型的比例較歐美人群稍高一些,，但實(shí)際用藥后，血小板完全不被抑制的比例非常低,，使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療的冠心病支架術(shù)后的患者,，發(fā)生血栓事件的比例也很小，臨床觀察到的血栓事件發(fā)生率和實(shí)驗(yàn)室檢查認(rèn)為的氯吡格雷低代謝或抵抗是不成比例的,。

再者,，在抗血小板領(lǐng)域，存在東亞悖論,，也就是雖然目前認(rèn)為東亞人群氯吡格雷慢代謝比例高,，但來(lái)源于包括中國(guó)在內(nèi)的東亞人群的研究中，報(bào)道的心血管缺血事件發(fā)生率明顯低于歐美人群研究中的事件發(fā)生率,，而出血事件比例反而更高,。

既往的指南包括現(xiàn)在的指南從未建議所有需要服抗血小板的人群，需要用基因檢測(cè)或血小板功能檢測(cè)來(lái)指導(dǎo),。只有部分特別高危的人群——即在用藥過(guò)程當(dāng)中已發(fā)生缺血性事件,、或已形成支架內(nèi)血栓的人群；或患者接受介入手術(shù)的部位是唯一的心臟可供血血管,，進(jìn)行介入治療以后,，需確保把支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)降到最低的患者，才會(huì)需要借助于功能檢測(cè)或基因檢測(cè)來(lái)指導(dǎo)抗血小板藥的應(yīng)用,。

綜上所述,，我個(gè)人認(rèn)為這樣的聲明可能主要是針對(duì)阿司匹林不耐受的人群，且T2DM會(huì)對(duì)患者自身的血小板功能帶來(lái)影響,，包括內(nèi)皮功能受損,、血小板功能亢進(jìn)、凝血功能亢進(jìn),，與非T2DM患者相比更容易出現(xiàn)血栓形成,，因此聲明中的推薦我認(rèn)為還是非常是可行的。

在血運(yùn)重建策略方面,，聲明中指出此前研究顯示,，CABG+優(yōu)化藥物治療（OMT）對(duì)于合并T2DM的冠心病患者獲益更明顯。

但聲明中同時(shí)表示,，在有血運(yùn)重建指征時(shí),，使用新一代藥物洗脫支架行PCI和采用乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG都是最佳治療措施,。目前美國(guó)和歐洲指南推薦T2DM患者使用CABG+OMT，您認(rèn)為兩種方式哪種更好,，或各自有何優(yōu)劣勢(shì),？

小編

聲明中指出在有血運(yùn)重建指征時(shí)，使用新一代藥物洗脫支架行PCI和采用乳內(nèi)動(dòng)脈行CABG都是最佳治療措施,。您認(rèn)為兩種方式各自有何優(yōu)劣勢(shì),？

錢(qián)菊英教授

對(duì)于T2DM合并冠心病的患者，血運(yùn)重建最佳的方式,，還是要個(gè)體化看待,。

若患者本身的病變較局限,、又是非前降支近端的病變,，針對(duì)右冠狀動(dòng)脈和回旋支，新一代的藥物洗脫支架就是一個(gè)非常好的選擇,，因?yàn)樾乱淮幬镏Ъ艿拈L(zhǎng)期通暢率要優(yōu)于靜脈橋血管,。

而內(nèi)乳動(dòng)脈的長(zhǎng)期通暢率要優(yōu)于支架介入治療，因此,，內(nèi)乳動(dòng)脈到前降支的CABG比較有利,。

PCI與CABG相比，第一創(chuàng)傷小,、第二早期發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也較小,。因此，早期PCI的優(yōu)勢(shì)是存在的,。

但T2DM患者存在一個(gè)顯著的特點(diǎn)——他們的病變往往會(huì)比較彌漫,、為多支血管病變。發(fā)生多支病變的T2DM患者比例非常高,，對(duì)于合并多支血管病變的T2DM患者來(lái)說(shuō),，PCI與CABG相比，缺點(diǎn)就會(huì)顯現(xiàn)出來(lái),。

PCI只關(guān)注于局限性的病變,，而CABG是關(guān)注吻合口遠(yuǎn)端的血管是否通暢，而動(dòng)脈粥樣斑塊是更好發(fā)于近端部位,。

無(wú)論在行CABG時(shí)使用內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋還是靜脈橋,，都是銜接動(dòng)脈狹窄的遠(yuǎn)端，所以針對(duì)合并T2DM的這類(lèi)容易反復(fù)發(fā)生彌漫性病變,、在整個(gè)血管床出現(xiàn)新病變的患者,，接受PCI治療的缺點(diǎn)就在于：再次需要血運(yùn)重建的比例會(huì)明顯增加。若將再次血運(yùn)重建看作MACE,，PCI治療就有劣勢(shì)——它既可因支架內(nèi)再狹窄導(dǎo)致再次血運(yùn)重建,，也可因出現(xiàn)其它部位的新發(fā)粥樣硬化病變而導(dǎo)致再次血運(yùn)重建,。

在T2DM患者中，新發(fā)病變,、支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率較非T2DM人群會(huì)明顯增加,，但用內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋，尤其是前降支,，它就銜接了血管的中遠(yuǎn)端,，動(dòng)脈粥樣硬化較容易出現(xiàn)在近端，而內(nèi)乳動(dòng)脈橋幾乎不太會(huì)發(fā)生血管病變,，因此內(nèi)乳動(dòng)脈橋的長(zhǎng)期通暢率較高,，這就是為什么在T2DM患者中，反復(fù)強(qiáng)調(diào)用內(nèi)乳動(dòng)脈來(lái)進(jìn)行搭橋,。

此外,，針對(duì)多支血管病變的T2DM患者，很多研究如Freedom研究等均指出,，PCI與CABG相比,，早期可能有并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，但從長(zhǎng)期來(lái)看,，包括五年甚至更長(zhǎng)時(shí)間,、如一些平均7.5年或10年的研究認(rèn)為PCI組的全因死亡、非致死性心梗,、非致死性卒中導(dǎo)致的事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率與CABG相比更高,，而CABG長(zhǎng)期生存率優(yōu)勢(shì)明顯。

在Freedom研究中,，結(jié)果的生存曲線在2年左右會(huì)開(kāi)始分開(kāi),，CABG組優(yōu)于PCI治療組，但值得注意的是,，先前早期的研究,，多使用裸金屬支架，它的再狹窄發(fā)生率是明顯要高于現(xiàn)在我們常用的藥物洗脫支架,，新一代的藥物洗脫支架,，再狹窄的發(fā)生率已明顯降低。

正如聲明中所言,，用新一代藥物洗脫支架行PCI,，即使在多支血管病變的T2DM患者中，其與CABG相比,，兩者之間療效差異在縮?。ɑ蛘哒f(shuō)是更接近）。

用新一代藥物洗脫支架行PCI的長(zhǎng)期效果、安全性均遠(yuǎn)優(yōu)于裸金屬支架及以往的第一代藥物洗脫支架,。

因此,，AHA聲明中結(jié)合了最新的一些CABG領(lǐng)域和PCI治療領(lǐng)域中最新的研究證據(jù)和進(jìn)展，這樣的推薦比較符合現(xiàn)狀,。

在CABG中,，靜脈橋肯定是不如新一代藥物洗脫支架的，CABG有優(yōu)勢(shì)的就在于內(nèi)乳動(dòng)脈橋,，尤其是單側(cè)的內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋,，長(zhǎng)期通暢率較高，因此前降支近端的病變或左主干病變,、尤其是合并多支血管病變傾向的,，都應(yīng)選擇內(nèi)乳動(dòng)脈搭橋。

所以,，根據(jù)不同的病變選擇個(gè)體化制定血運(yùn)重建策略是總體原則,。雖說(shuō)對(duì)于T2DM合并多支血管病變的患者CABG比PCI更好，但還需結(jié)合患者的血管病變,、解剖學(xué)特點(diǎn),、患者個(gè)人意愿等,。

而OMT對(duì)于無(wú)論是否接受PCI或CABG的患者來(lái)說(shuō)都是需要的,。有研究證實(shí)，對(duì)穩(wěn)定性冠心病的患者,，藥物治療跟CABG/PCI相比,，本身也可為患者帶來(lái)良好的療效。

如ISCHEMIA研究所示,，但我們也要注意到——ISCHEMIA研究中,，PCI治療組新發(fā)自發(fā)性心梗患者的比例還是有所降低的,，因此最好結(jié)合入選患者的情況而定,。

總之，這個(gè)聲明對(duì)血運(yùn)重建的推薦是基于循證研究的結(jié)果,，如果選擇CABG盡可能一定要用內(nèi)乳動(dòng)脈橋,，如果用的是靜脈橋，效果肯定遠(yuǎn)不如新一代藥物洗脫支架,；如果接受PCI治療,，一定要用新一代的藥物洗脫支架架，必要時(shí)也可以支架和內(nèi)乳動(dòng)脈合作的雜交方式進(jìn)行血運(yùn)重建,。

總體原則——個(gè)體化一定要記牢,！

錢(qián)菊英 教授

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師/教授,，博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng)，心內(nèi)科副主任,；上海心血管病臨床醫(yī)學(xué)中心副主任,，心臟介入中心副主任，內(nèi)科教研室副主任,；歐洲心臟病學(xué)會(huì)Fellow(FESC),、美國(guó)心臟病學(xué)院Fellow(FACC)、亞太介入心臟病學(xué)會(huì)Fellow(FAPSIC),、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委,、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)委員、上海醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病專(zhuān)科分會(huì)主任委員,、上海醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng),。

本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界心血管頻道

受訪及審稿專(zhuān)家：錢(qián)菊英教授

本文作者：辣醬

責(zé)任編輯：董小雯

版權(quán)申明

- End -